室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南

1、指 南,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）19個(gè)相關(guān)的治療指南5個(gè)公告312篇文獻(xiàn),分 類,按血流動(dòng)力學(xué)分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性室律性失常；前者癥狀輕微，后者表現(xiàn)為先兆暈厥、暈厥、SCD和心臟驟停（或心臟停搏）按心電圖室速分非持續(xù)性、持續(xù)性、束支折返性、雙向性和尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室性撲動(dòng)、室顫等,指南推薦用于室律失?；颊叩脑\斷方法、藥物或介入治療和SCD預(yù)防措施采用了慣用的推薦分類,措施

2、或治療方法,I類推薦——所用措施或治療有證據(jù)和/或有共識(shí)，對(duì)患者有效、有用、有益II類推薦——所用措施或治療有證據(jù)是有矛盾和/或觀點(diǎn)有分歧；IIa類對(duì)證據(jù)或觀點(diǎn)偏向于有益；IIb類對(duì)證據(jù)或觀點(diǎn)尚難確定獲益或獲益較小III類推薦——所用措施或治療有證據(jù)或共識(shí)是無效甚至有害,證據(jù)水平,A級(jí)證據(jù)——資料來自多中心臨床試驗(yàn)或薈萃分析B級(jí)證據(jù)——資料來自個(gè)別的隨機(jī)或非隨機(jī)試驗(yàn)C級(jí)證據(jù)——資料來自專家共識(shí)觀點(diǎn)、病例研究或規(guī)范治療,檢

3、 查,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖左室功能影像檢查、冠狀動(dòng)脈造影電生理試驗(yàn)每種檢查都應(yīng)有目的、有針對(duì)性,治 療,藥物（AAD）ICDAED消融治療手術(shù),藥物（AAD）,β受體阻滯劑——安全有效，一線用藥胺碘酮和索他洛爾用于心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入尚不夠標(biāo)準(zhǔn)的患者或置入ICD后有除顫風(fēng)暴的患者胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)療效,ICD,心肌梗塞和非缺血性心肌病左室功能障礙高?；颊哂肐CD

4、治療比常規(guī)或傳統(tǒng)AAD治療降低死亡率23％-55％；死亡率降低取決于參與試驗(yàn)患者多危險(xiǎn)程度，越高危者得益越大ICD置入之前，都需接受最佳的藥物治療，并預(yù)計(jì)以較好的狀態(tài)能生存1年以上才適合置入ICD,AED,自動(dòng)體外除顫可在發(fā)生室顫后數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到除顫目的，可用于院外配置在公共場(chǎng)所，以縮短發(fā)生室顫后除顫時(shí)間,消融治療（I類推薦）,分支型室速預(yù)激伴房顫輔助ICD減少電風(fēng)暴持續(xù)性室速SCD低危者，但藥物不易糾治、不能忍受藥物或不愿長(zhǎng)

5、期接受藥物治療無癥狀、不頻繁的室早不應(yīng)接受消融治療（III類推薦）,手 術(shù),對(duì)于藥物和ICD效果不好、消融也不成功的反復(fù)發(fā)作的室速，可在外科直視下消融或去除心律失常病灶左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)去除用于先天性長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪顯示改善存活率，降低SCD率對(duì)冠狀動(dòng)脈梗阻（尤其左總干、前降支近端梗阻）并發(fā)室律失常者，再血管化是降低室律失常發(fā)生率的重要手段,小 結(jié),指南只推薦β受體阻滯劑和胺碘

6、酮、普魯卡因胺用于室律失常治療ICD置入是降低SCD率的主要手段AED適用于院外心臟停搏搶救對(duì)室律失常的消融和手術(shù)治療，指南也作了明確對(duì)規(guī)定冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建雖不是治療室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低心律失常事件的重要措施,特殊心律失常的急診治療,心臟驟停多為無脈性室速和室顫所致，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救（I、A）和體外除顫（單項(xiàng)電擊360瓦秒，I、B），并靜注胺碘酮，以求復(fù)律后保持穩(wěn)定竇律（I、C），糾正可

7、逆的病因如缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素、低血容量等（I、C）,急診冠脈血管成形術(shù)和β-阻滯劑的應(yīng)用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生，肯定了預(yù)防性的應(yīng)用β-阻滯劑能減少VF，肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF；完全否定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槠潆m可減少VF發(fā)生但會(huì)增加與之相關(guān)如心動(dòng)過緩原因的死亡率,急性冠脈綜合征,心肌損傷/壞死的心臟標(biāo)記物肌鈣蛋白水平較低，即小面積心梗時(shí)，持續(xù)性VT的治療方案同心臟標(biāo)記物正常者,不明原因的

8、寬QRS心動(dòng)過速治療同VT，穩(wěn)定的持續(xù)性VT，推薦靜脈用普魯卡因胺；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速行直流電復(fù)律（I、B），靜脈胺碘酮作為二線，僅在電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)、普魯卡因胺的藥物無效情況下用，對(duì)仍不能終止的持續(xù)性單型VT，可行經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止（IIa 、B）對(duì)起源不明的寬QRS心動(dòng)過速，尤其有心梗病史者，禁用鈣離子阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓（III、C）,持續(xù)性單型VT,冠心病或特發(fā)VT者，反復(fù)單型VT發(fā)作時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮、β-阻

9、滯劑、普魯卡因胺（IIa類推薦）肯定特發(fā)右室流出道VT、左室VT行射頻消融治療,反復(fù)單型VT,任何情況下，反復(fù)發(fā)作的多型VT，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即電復(fù)律（I、B），必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑如果是缺血或不明原因的推薦β-阻滯劑（I、B）；在除外復(fù)極異常如先天性或獲得性LQTS下靜脈胺碘酮（I、C） ；如不能除外急性冠脈綜合癥，推薦冠脈造影，必要時(shí)行冠脈成型術(shù)（I、C）,多型VT,發(fā)生Tdp患者，首先停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常；如T

10、dp的誘因是心臟傳導(dǎo)阻滯和有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，推薦急性期臨時(shí)起搏和長(zhǎng)期的永久起搏治療（IIa類推薦），靜脈注射硫酸鎂對(duì)LQTS者有效，可以減少Tdp發(fā)作次數(shù)，但對(duì)正常QT者，則作用很小對(duì)心臟停搏依賴的Tdp，急性期臨時(shí)起搏和長(zhǎng)期的永久起搏治療,尖端扭轉(zhuǎn)型VT,合并竇緩的Tdp者，急性期治療，可予以臨時(shí)起搏和β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用沒有先天性LQTS，反復(fù)發(fā)作Tdp者，急性期可臨時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素在Tdp時(shí)，血鉀濃度控制在4.5-

11、5mM/L，在LQT3患者有Tdp時(shí)，可考慮靜脈應(yīng)用利多卡因或口服美西律（IIb類推薦）,急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性多型VT可在予以血管成形術(shù)和β-阻滯劑后（I、C），靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物如普魯卡因胺或胺碘酮（I）反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性單型VT，靜脈用胺碘酮或普魯卡因胺后行VT消融（IIa）VT風(fēng)暴患者，分別靜脈注射胺碘酮、β-阻滯劑或二藥合用；反復(fù)再發(fā)或持續(xù)性VT可以考慮超速起搏,持續(xù)性VT,多型 VT風(fēng)暴可用β-阻滯劑，

12、這是唯一的絕大多數(shù)情況下有效的藥物,VT風(fēng)暴,遠(yuǎn)期防治,冠心病者存在SCD風(fēng)險(xiǎn)，因此血運(yùn)重建、改善心肌供血就能降低猝死率（I、B）心肌梗塞合并心衰者，積極控制心衰，改善心功能，也能降低室律失常發(fā)生率（I、C）心肌梗塞>40天，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30％-40％，NYHA心功能II或III級(jí)，猝死一級(jí)預(yù)防置入ICD（I、A）如有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或心臟驟停，猝死二級(jí)預(yù)防置入ICD（I、A）,心肌梗死伴左室功能不

13、全,心肌梗死左室功能不全伴有室速對(duì)β受體阻滯劑反應(yīng)不佳，加用胺碘酮（IIa、B）非持續(xù)性室速也是慢性冠心病中常見的心律失常，但尚無證據(jù)說明抑制非持續(xù)性室速能提高生存率，因此非持續(xù)性室速者并不要求常規(guī)治療，但非持續(xù)性室速者電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速，則是置入ICD的指征心肌梗塞者不能應(yīng)用Ic類AAD（III、A）,DCM5年死亡率20％，其中猝死占30%，疾病的初期表現(xiàn)以室律失常很常見，但暈厥、SCD在疾病早期很少發(fā)生，多

14、見于疾病晚期DCM伴明顯的左室功能不全，并發(fā)室速/室顫者應(yīng)置入ICD（I、A）,擴(kuò)張性（非缺血性）心肌?。―CM）,DCM患者，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III級(jí)，為降低SCD，一級(jí)預(yù)防置入ICD（I、B）DCM并發(fā)室速/室顫，接受胺碘酮是不得已而為之（IIb、C）對(duì)DCM患者，LVEF≤35％，頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，是否需置入ICD？,多數(shù)HCM無癥狀，SCD可為首發(fā)表現(xiàn)，SCD可由心肌缺血、流出道梗

15、阻、房顫觸發(fā)SCD直接與左室壁厚度有關(guān)，室壁厚度<20mm，20年內(nèi)無死亡。死亡者中40％的室壁厚度≥30mm但HCM伴室速/室顫者應(yīng)置入ICD（I、B）,肥厚性心肌?。℉CM）,HCM伴SCD高危因素，如房顫、室壁厚度≥30mm、不可解釋的暈厥、自發(fā)非持續(xù)性室速等，應(yīng)置入ICD（IIa、C）HCM伴室速/室顫不接受ICD，只能應(yīng)用胺碘酮（IIa、C），如伴高危因素胺碘酮可作一級(jí)預(yù)防（IIb、C）,常見心律失常有室早、

16、非持續(xù)性室速和持續(xù)性室速、室顫等，SCD可是ARVC的首發(fā)表現(xiàn)有過室速/室顫者應(yīng)置入ICD（I、B）ARVC擴(kuò)展累及左室，家族成員有猝死，遇此情況，即使是原因不明的暈厥，也應(yīng)置入ICD（IIa、C），不接受ICD者應(yīng)用胺碘酮治療（IIa、C）,致心律失常性右室心肌病（ARVC）,常見于急慢性心衰和左室收縮功能障礙急性心衰合并室律失常耐受性很差，需立即轉(zhuǎn)復(fù)心衰者的LVEF≤40％，有過室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速或室速伴有暈

17、厥者，應(yīng)選ICD作二級(jí)預(yù)防（I、A）心肌梗塞>40天，伴左室功能不全，LVEF≤30％-40％，NYHA心功能II或III級(jí)，接受ICD作一級(jí)預(yù)防（I、A）DCM伴心衰，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III級(jí)，接受ICD作一級(jí)預(yù)防（I、A）,心衰猝死,心衰患者的QRS波≥160ms（至少>120ms，并有心室不同步的其他證據(jù)），NYHA心功能III或IV級(jí)，LVEF≤35％，應(yīng)置入有除顫功能的心室再同

18、步起搏器即CRT-D（IIa、B），僅置入CRT能否降低SCD死亡率，尚有爭(zhēng)議心衰患者發(fā)生室速或室上速，當(dāng)轉(zhuǎn)復(fù)失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮（I、B）胺碘酮、索他洛爾、β受體阻滯劑也用于置入ICD頻發(fā)放電者（I、C）心衰患者發(fā)生非持續(xù)性室速，尚無證據(jù)說明增加死亡率，因此僅限于非持續(xù)性室速產(chǎn)生癥狀者使用胺碘酮,遺傳性心律失常,①LQTS：QTc間期>500ms是預(yù)示心臟事件有用的指標(biāo)，一旦診斷LQTS應(yīng)該應(yīng)用β受體阻滯劑（

19、I、B），并改變生活方式，避免競(jìng)爭(zhēng)性體育活動(dòng)；LQT1者尤應(yīng)避免游泳，LQT2者盡量避免突然的聲響，避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物和低鉀、低鎂（I、B）。已有心臟事件者（暈厥、SCD）應(yīng)用β受體阻滯劑同時(shí)置入ICD（I、A），也有接受左側(cè)交感神經(jīng)切除（IIa、B）,遺傳性心律失常,②Brugada綜合征：具特征性心電圖改變，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1－3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，猝死多為單形性室速或室顫，常發(fā)生于休息或睡眠中，因此有過心臟驟停者應(yīng)置入

20、ICD（I、C），發(fā)生電風(fēng)暴者可應(yīng)用異丙腎上腺素（IIa、C），也可應(yīng)用奎尼丁口服（IIb、C）,遺傳性心律失常,③兒茶酚胺依賴單形性室速：它的特征為體力活動(dòng)或急性精神刺激誘發(fā)室律失常，靜息心電圖正常，一旦診斷就應(yīng)接受β受體阻滯劑治療（I、C），心臟事件存活者置入ICD（I、C）,心臟結(jié)構(gòu)正常，起源右室流出道是最常見的類型，可用Ic類藥物終止室速發(fā)作（IIa、C），也有起源左室流出道或左側(cè)傳導(dǎo)束分支不論起源右室或左室，應(yīng)用β受體阻滯劑

21、、非吡啶類鈣通道阻滯劑均能減少發(fā)作（IIa、C）藥物治療難以糾正者接受消融治療（I、C），ICD置入能終止持續(xù)性室速發(fā)作（IIa、C）,特發(fā)性室速,藥物引起的心律失常,①洋地黃中毒：雙向性室速和房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯帶有特異性，由洋地黃中毒引起，重者應(yīng)用抗洋地黃抗體降低血洋地黃濃度（I、A）。過去應(yīng)用利多卡因、苯妥英鈉治療室律失常，現(xiàn)在已不推薦（III、C），建議補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，將血鉀維持在4mmol/L以上（IIa、C）,藥物引