心律失常藥物治療

1、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,抗心律失常藥物的發(fā)展史抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物的毒副作用抗心律失常的藥物治療基本原則抗心律失常藥物的選擇,抗心律失常藥物的發(fā)展史,20 世紀(jì)初——奎尼丁。50年代——普魯卡因胺。60年代——利多卡因70年代、80年代——普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代—— CAST結(jié)果公布,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制,Vaughan Williams法 I

2、類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ia、 Ib和Ic類。Ia類藥物--奎尼丁、丙比胺、普魯卡因酰胺Ib類藥物--利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic類藥物--氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制,Ⅱ類藥物：阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。 阻滯β1受體--阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2受體--普萘洛爾

3、、索他洛爾。,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制,Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返。Ⅲ類藥--胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制,Ⅳ類藥物：為 L型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)。Ⅳ類藥物--維拉帕米和地爾硫卓，,抗心律失常藥物用法,奎尼丁:在房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及

4、生命的室性心律失常。首先給０.1g試服劑量，觀察2h無不良反應(yīng)，可以兩種方式進(jìn)行復(fù)律：(1)0.2g、q8h，連服3d左右，其中有30％左右的患者可恢復(fù)竇律; (2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共５次，第三天0.2g、q2h、共5次。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量作為維持量，每6－８h給藥一次。,抗心律失常藥物用法,利多卡因：對短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。負(fù)

5、荷量1mg／kg，3-5min由內(nèi)iv，繼以1—2mg／min ivgtt維持。5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量l h內(nèi)最大用量不超過200-300mg(4.5 mg／kg)連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，應(yīng)減少維持量在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量。但維持量為正常的一半,抗心律失常藥物用法,普羅帕酮--適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?50mg普羅帕酮q8h，如需要，3-4 d后加

6、量到200 mgq8h。必要時(shí)加到200 mgq6h如原有QRS波增寬者，劑量不得>150mgq8h。靜注可用1-2 mg／kg，以10mg／min靜注單次最大劑量不超過140mg,抗心律失常藥物用法,β受體阻滯劑--用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)口服起始劑量如美托洛爾25 mg、bid，或普萘洛爾10 mg、tid，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量,抗心律失常藥物用法,胺碘酮：適用于室上

7、性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少靜注負(fù)荷量150mg(3-5 mg／kg)，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg／min靜滴6 h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg／min24h總量一般不超過1.2g，最大可達(dá)2.2g主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動(dòng)過緩口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、bid、共5 -7d，以后0．2(0．

8、1-0．3)g、qd維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療,抗心律失常藥物用法,維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大劑量480mg、qd，老年人酌情減量。靜注用于室上速和某些特殊類型的室速。劑量5-10 mg／5-10min靜注，如無反應(yīng)，15 min后可重復(fù)5mg/5min靜注地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注負(fù)荷量15-25 mg(O.25 mg

9、／kg)，隨后5-15 mg／h靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15 min內(nèi)再給負(fù)荷量,抗心律失常藥物用法,腺苷：用于終止室上速，3-6 mg、2s內(nèi)靜注，2 min內(nèi)不終止，可再以6—12mg、2s內(nèi)靜注。三磷酸腺苷適應(yīng)癥與腺苷相同，10mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)無反應(yīng)，15mg、2 s再次推注。此藥半衰期極短，1-2min內(nèi)作用消失。,抗心律失常藥物用法,洋地黃類:用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0.4-0.

10、7 mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內(nèi)不應(yīng)＞1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黃類適用于心功能不全患者，缺點(diǎn)起效慢，對體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。必要時(shí)與受β體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合使用，但要注意調(diào)整地高辛劑量，避免過量中毒。,抗心律失常藥物的毒副作用,奎尼?。簳炟驶蛘T發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速多發(fā)生在服藥的最初3 d，復(fù)律宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。復(fù)律前應(yīng)糾正心衰、低血鉀和低血鎂，

11、且不得存在QT間期延長。利多卡因：毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過緩。美西律：與食物同服，以減少胃腸道不良反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語音不清、視力模糊等，,抗心律失常藥物的毒副作用,心律平：抑制竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，進(jìn)而室速、室顫。故竇房結(jié)功能不良、心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。胺碘酮：甲狀腺功能亢進(jìn)或減低

12、--定期甲功；肺纖維化--定期攝胸片； 服藥期間QT間期均有不同程度的延長，不是停藥的指征。竇性心率<50次／分者，宜減量或暫停用藥。其他還有日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。,抗心律失常藥物的毒副作用,索他洛爾：副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過緩、心衰者不宜選用。地爾硫卓

13、：靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測血壓及心電圖，尤其是老年患者，有時(shí)可出現(xiàn)明顯竇緩及房室結(jié)傳導(dǎo)減慢。,抗心律失常藥物的毒性作用,對無基礎(chǔ)心臟疾病患者 對有基礎(chǔ)心臟疾病患者 II 類 II 類 I b 類

14、 I b 類 I c 類 索他洛爾 索他洛爾

15、 胺碘酮 I a 類 I a 類 胺碘酮 I c 類（不宜用）風(fēng)險(xiǎn)的增高順序---由低到高,,,抗心律失常的藥物治療基本原則,

16、盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的 盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥物的危險(xiǎn) 藥物選擇必須個(gè)體化,抗心律失常藥物的選擇,抗心律失常藥物的療效（以療效遞增為順序）,房性過速性心律失常 房室結(jié)參與的過速性心律失常 室性過速性心律失常 I a 類 I a 類

17、 II 類 索他洛爾 地高辛 I b 類 I c 類 II 類 I a

18、類 胺碘酮 維拉帕米 （p.o) I c 類 索他洛爾 I c 類

19、 胺碘酮 維拉帕米(i.v) 腺苷,,,房性和室性心律失常的藥物選擇（依首選至次選順序）,無基礎(chǔ)心臟疾病

20、 有基礎(chǔ)心臟疾病房性心律失常 室性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 Ic類 II類 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 Ib類

21、 胺碘酮 索他洛爾 Ia類 索他洛爾 Ia類 Ia類 Ic類 Ia類

22、 胺碘酮,,,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急性和慢性的治療,急性發(fā)作的終止目的：終止心律失常的發(fā)作步驟1：迷走神經(jīng)策略如瓦氏動(dòng)作（在尋求藥物治療前，患者可以嘗試）步驟2：靜脈腺苷或維拉帕米治療經(jīng)抗心動(dòng)過速起搏或直流心臟電復(fù)律終止發(fā)作（極少需要）慢性治療目的：預(yù)防復(fù)發(fā)（發(fā)作極少或極易終止一般無需特殊治療）治療選擇：電生理檢查及射頻消融術(shù)消融折返環(huán)路藥物治療：一 種或幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用,,,房顫

23、的主要結(jié)果,心房收縮的喪失左室順應(yīng)性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流動(dòng)力學(xué)受累正常左室順應(yīng)性的患者有輕度或中度的血流動(dòng)力學(xué)受累左室順應(yīng)性增加的患者（擴(kuò)張性心肌病患者）有輕微或輕度的血流動(dòng)力學(xué)受累心動(dòng)過速癥狀（心悸、冠心病存在時(shí)的心肌缺血）明顯心動(dòng)過速性心肌?。ㄓ陕孕膭?dòng)過速引起的心室擴(kuò)大、室壁變?。┭ㄐ纬勺渲谢蚱渌ㄋㄈ膊?,,陣發(fā)性房顫房撲的治療,yes,no,慢性房顫的治療,yes,no,持續(xù)性快速性室性心律失

24、常的治療,經(jīng)驗(yàn)性藥物治療埋藏式除顫器折返環(huán)路的消融,評估和治療基礎(chǔ)心臟疾病,評估相對危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,I類 II類 III類,ICD 胺碘酮經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用 個(gè)體化治療,,,,總 結(jié),對于各種心律失常患者：首要的是查明各種病因和可能的誘發(fā)因素藥物選者要個(gè)體化權(quán)衡利弊，合理用