惡性心律失常的藥物治療

1、1,惡性心律失常的藥物治療,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心內(nèi)科 胡鋼,2,一．心律失常的分類,心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及激動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。 心律失?？砂窗l(fā)生原理、起源部位、心律失常時(shí)心率的快慢，以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。,3,,1．按原理分：自律性異常、折返形成、后除極觸發(fā)、傳導(dǎo)異常以及上述異常的聯(lián)合。２．按起源部位分：室上性、室性心律失常。３．按心率快慢分：快速和緩慢性心律失常

2、。４．按循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后，分為良性和惡性心律失常。,4,,a.良性心律失常：指發(fā)生于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的正常人，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙，不會(huì)增加心臟性死亡率的心律失常。主要為單源房早、交早、室早，也可有短陣室上速及室速。b.惡性心律失常：絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，心律失常發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死。主要有危險(xiǎn)性早搏，快速性室上速,房撲房顫,wpw+Af，室速、室顫,竇停、嚴(yán)重竇緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，sss等。,5,,c

3、.潛在惡性心律失常：特點(diǎn)：⑴絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟??； ⑵心律失常發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙；⑶常為高危室性心律失常，如多源室早、成對(duì)室早、R on T室早、長(zhǎng)QT間期綜合癥、短陣室速等；⑷隨時(shí)可能發(fā)展為惡性心律失常。,6,,,Classification and mechanism of arrhythmias,2 Mechanism (1) Slow: Automaticity? Conductivity? (2

4、) Fast: a.Automaticity? b.Trigger c. Reentry >90% Three Reentry circleconditions Unidirectional block Slow conduction,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,,,8,二.心律失常的臨床表現(xiàn),心悸。原有慢性

5、心臟病變癥狀加重，如心衰、心絞痛發(fā)作加重。嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰。急性血液動(dòng)力學(xué)障礙：黑朦、暈厥、抽搐（阿-斯綜合征）。嚴(yán)重低血壓、虛脫、休克。甚至猝死。,9,三．治療心律失常應(yīng)注意的問題,１.是否存在心律失常?２.是哪一種心律失常? 3.是否屬于需要治療的心律失常? 4.是否屬于需要緊急處理的危險(xiǎn)性心律失常? 5.最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種?,10,四.抗心律失常藥物分類,1971 按抗心律失常藥物作用 Vaugha

6、n Williams 分類 類別 通道作用 APD影響 代表藥物 IA 阻滯INa++ 延長(zhǎng)++ 奎尼丁、普羅卡因胺、 IB 阻滯INa+ 縮短 美西律、利多卡因、 IC 阻滯INa+++ 不變或 氟尼卡、普羅帕 酮、莫

7、 輕度延長(zhǎng) 雷西嗪 ?阻滯劑 不變 索他洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾、艾司洛爾、,11,

8、,類別 通道作用 APD影響 代表藥物 III 阻滯Ikr 延長(zhǎng)+++ 奎尼丁、多非利特 索他洛爾 阻滯I

9、 延長(zhǎng)+++ 胺碘酮、 阻滯Ikr 激活I(lǐng)Na-S 延長(zhǎng)+++ 依布利特 阻滯Ikr、Ito 延長(zhǎng)+++ 替地沙米、氨巴利特 Ⅳ 阻滯ICa-L

10、 不變 維拉帕米、地爾硫卓其他 開放Ik 縮短++ 腺苷 阻滯M2

11、 縮短++ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛 激活I(lǐng)ks 縮短++ 異丙腎素,12,,Sicillian Gambit循證醫(yī)學(xué)，治病求本：1990明確機(jī)制和部位，藥物作用的靶點(diǎn)

12、,細(xì)胞膜受體和離子通道. 1996電重構(gòu).2000電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu).,13,五.抗心律失常藥物的副作用,1.促心律失常作用。2.負(fù)性肌力作用。3.各種抗心律失常藥物特有的副作用。,14,1989心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）,目的：檢驗(yàn)心肌梗死后無(wú)癥狀或中等癥狀室性心律失常的藥物治療是否能降低由于心律失常而致的死亡率。,15,CAST試驗(yàn)病死率統(tǒng)計(jì),16,CAST試驗(yàn)結(jié)論,英卡胺、氟卡胺雖然較好抑制室性心律失常，但兩藥明顯增加因心律失

13、常所致的殘廢及總病死率。建議：致命性及有明顯癥狀的室性心律失常推薦使用抗心律失常藥物；無(wú)癥狀室性心律失常，Ic類抗心律失常藥物不應(yīng)視為第一線藥物。,17,,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率MADIT，AVID在SCD防治ICD優(yōu)于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP發(fā)生率高。,18,六.四種惡性心律失常的藥物治療,,19,一.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）,,,1.特點(diǎn)：突發(fā)突止，一般無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙。時(shí)間過長(zhǎng)

14、,血壓下降或測(cè)不出。2.規(guī)則。速率：150-280bpm。,20,治療,(一).急性發(fā)作的治療 1.興奮迷走神經(jīng):頸動(dòng)脈竇按摩,誘導(dǎo)惡心. 2.藥物治療:突停或緩慢轉(zhuǎn)復(fù),床邊心電監(jiān)測(cè). (1)普羅帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NS iv 慢！5min后可重復(fù)半量。 (2)維拉帕米(異博定)：5mg+30mlGS或NS iv 慢！,21,,(3)腺苷(ATP)10~15mg快速iv，5min后可重復(fù)一次。

15、 以上藥物禁用于心功能不全、原有嚴(yán)重心動(dòng)過緩病史者(SSS、AVB)。 (4)西地蘭0.2 ~ 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢！ 不作為首選。用于伴有心衰者。合并預(yù)激綜合征者禁用。心得安,索他洛爾,胺碘酮,新福林少用。 (5)食道調(diào)搏。 (6)同步直流電復(fù)律。,22,,（二）緩解期治療1.不需要預(yù)防性服用抗心律失常藥物。2.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）。為PSVT根治性治療方法，成功率幾近100%。,23,二.室

16、性心律失常,良性、潛在惡性和惡性室性心律失常（或稱為良性、可能致命性和致命性）三類。1室性早搏 2 室速 3 室顫,24,,,25,,,26,室性早搏,多種原因均可引起室早。室早既可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可能是功能性的。不是所有室早均需要使用抗心律失常藥物。高危室早必須治療。,27,治療,(一)危險(xiǎn)性室性早搏 (1)利多卡因:首次負(fù)荷50～100mg（75mg）+5%GS30ml靜注。無(wú)效可在5～10min后再靜注

17、50mg（可重復(fù)2～3次），起效后按1~4mg/min靜脈維持或500mg+5%GS500ml靜脈維持24h 。 (2)胺碘酮：用150mg +5%GS30ml靜注,無(wú)效可在5～10min后再靜注150mg。起效后按0.5~1.5mg/min維持或450mg+5%GS500ml靜脈維持24h ,一天總量1200mg (3)普羅帕酮(心律平)：70mg+30mlGS靜注,28,,或NS iv 慢！5min后可重復(fù)半量。繼之以210mg

18、+500mlGS或NS靜滴維持。 （二）室性早搏的維持治療 部分病人需長(zhǎng)期口服藥物維持治療，應(yīng)據(jù)情選用藥物，盡量避免副作用。對(duì)功能性室早患者，控制癥狀即可，不需要達(dá)到室早完全消失。,29,室性心動(dòng)過速,持續(xù)性室性心動(dòng)過速（SVT）：是指發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞30秒或連續(xù)出現(xiàn)室性QRS波群＞100個(gè)的室速，或雖持續(xù)時(shí)間＜ 30秒，但意識(shí)喪失者。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，NSVT）：指發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜

19、30秒或連續(xù)出現(xiàn)室性QRS波群＜ 100個(gè)的室速。,30,,,31,治療,（一）持續(xù)性VT急性發(fā)作治療 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定—電復(fù)律S-VT 有效-靜滴維持 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定—利多卡因 有效-靜滴維持

20、 無(wú)效-心律平 無(wú)效-胺碘酮 普魯卡因酰胺，溴卞胺,,,,32,,S-VT電復(fù)律 (1)VT發(fā)作伴低血壓、休克、心絞痛、心衰、 腦灌注不足。 (2)藥物糾治無(wú)效。 (3)電擊量 100~200焦耳。

21、(4)洋地黃引起的VT，不采用電擊。,33,（二）尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）發(fā)作治療,TDP為一種特殊類型的室速，是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢心律失常、低鉀血癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。其特點(diǎn)為短陣周期性改變，反復(fù)發(fā)作，可自行終止。若持續(xù)時(shí)間＞8秒，可發(fā)生阿斯綜合征或猝死。,34,R on T誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速,,35,治療,1.有意識(shí)喪失，發(fā)生阿斯綜合征者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，心臟按壓直至自行終止。2.在心電圖監(jiān)

22、測(cè)下，靜滴異丙腎上腺素，可用1mg+5%GS 200ml，其治療機(jī)理是提高心率和縮短Q-T間期。3.鉀鹽及鎂鹽的治療:對(duì)低鉀血癥補(bǔ)鉀直至血鉀正常，同時(shí)用小劑量硫酸鎂（0.5～1.0g/24h）。4.上述藥物無(wú)效時(shí)可試用利多卡因或苯妥英鈉等。,36,,5.經(jīng)搶救治療仍反復(fù)發(fā)作時(shí)，如有起搏設(shè)備者宜立即進(jìn)行暫時(shí)性心臟起搏術(shù)。6. 如為Q-T間期延長(zhǎng)綜合征，禁用ⅠA、ⅠC和Ⅲ類抗心律失常藥物。可試用ⅠB類藥物。需長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑。,3

23、7,,右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 療效不定 雙相性室速：無(wú)特效，利多卡因有點(diǎn)效，禁電擊。特發(fā)性室速：多見青少年，不用抑制傳導(dǎo)和心肌收縮力藥物，禁電擊?？捎卯惒ǎ穆善?，電復(fù)律。,38,（三）.預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)遠(yuǎn)期治療,1. 決定室速遠(yuǎn)期預(yù)后因素 是否有器質(zhì)性心臟病 左心室功能 室速發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)2.遠(yuǎn)期治療目的:預(yù)防VT復(fù)發(fā)，降低猝死,39,,3.根

24、據(jù)病情選用抗心律失常藥物，推薦胺碘酮。必要時(shí)安裝ICD。,40,室撲、室顫,為致死性心律失常，一旦發(fā)生，立即行心肺復(fù)蘇電除顫。,41,,,42,三.心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)（AF）和心房顫動(dòng)（Af）屬于同一“心律失常譜”，可單獨(dú)或同時(shí)存在，后者稱為不純性房撲或不純性房顫。房撲、房顫時(shí)心室率的快慢取決于房室結(jié)下傳功能。,43,特點(diǎn)：F波規(guī)則，心房速率250-350次/分，可按不同比例下傳，（2:1 3:1 4:1)等，室率是否規(guī)

25、則取決于下傳比例是否固定。,44,特點(diǎn)：失去竇性P波，代之不規(guī)則快速“ f ” 波，房率350-500次/min，RR絕對(duì)不齊（心室率不規(guī)則）。,45,房顫,（一）分類 Af按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無(wú)統(tǒng)一界定的名稱。,46,,3P分類 1.陣發(fā)性Af(Paroxysm) (1) 指自限性復(fù)發(fā)性Af。 (2) 通常在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。 (3) 一般不超過7天自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。 (4

26、) >1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)。,47,,2.持續(xù)性Af(Persistent) (1) Af持續(xù)1年以內(nèi)。 (2) 用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性。3.持久性Af(Permanent)。 (1)1年以上的 Af。 (2)已沒有復(fù)律指征。 (3)患者終生維持Af。,48,,（二）房顫的危害1.栓塞 （1）非瓣膜病Af病人中，中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無(wú)Af者，每6個(gè)中風(fēng)病人中有一個(gè)病人是Af。

27、（2）20%風(fēng)心二狹患者在病程中發(fā)生血栓栓塞。2.Af時(shí)心房失去整體收縮，心排量下降約30%，導(dǎo)致心功能惡化。,49,治療,1.轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律（節(jié)律控制） 益處： 消除癥狀：改善血流動(dòng)力學(xué)       減少血栓栓塞事件           消除

28、或減輕心房電重構(gòu)（1）藥物復(fù)律。新發(fā)房顫—成功率70%          持續(xù)房顫—成功率低          選用 Ia、 Ic類藥、胺碘酮、索他洛爾,50,,（2）體外同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)   

29、       持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力學(xué)惡化且藥物復(fù)律無(wú)效。        房室旁路前傳并有血流動(dòng)力學(xué)，惡化的房顫一線治療。（3）復(fù)律的抗凝治療 轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防。當(dāng)Af維持>48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加。,51,,（4）心律轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律

30、 若無(wú)器質(zhì)性心臟病，IC類藥物最安全。索他洛爾、胺碘酮可作為第二選擇。,52,,（二）控制心室率 1. 下列情況，控制心室率作為一線治療 （1）無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀患者。（2）有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，或者左房明顯增大，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇律也難以維持。（3）用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)。,53,,2.心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)    （1） 靜息

31、時(shí)室率60-80次/min    （2） 運(yùn)動(dòng)時(shí)室率90-115次/min    （3） 可運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分析運(yùn)動(dòng)耐量3.控制心室率的藥物       洋地黃類，鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等,54,,（三）預(yù)防栓塞事件 華法令，阿斯匹林。（四）射頻消融。,55,四.緩慢

32、性心律失常- 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯,1.病竇（SSS）： 竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征) 包括一系列心律失常:竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、在心動(dòng)過緩或停搏時(shí)出現(xiàn)的陣發(fā)性室上性快速心律失常(慢-快綜合征) 。 2.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：心動(dòng)過緩。,56,,,57,,,58,,,59,,,60,治療,急性病變：阿托品、異丙腎。 安裝臨時(shí)心臟起搏器。慢性病變：安裝永久心臟起搏器

33、。,61,心臟起搏器及起搏治療,（一）心臟起搏器簡(jiǎn)介 1 類型：臨時(shí)起搏器。永久埋藏式起搏（單腔、雙腔、除顫起搏器等）。 2.起搏器工作原理：感知功能，起搏功能。 3.起搏器編碼：①起搏心腔。②感知心腔。③反應(yīng)方式。④程控、頻率應(yīng)答、遙測(cè)功能。⑤抗心動(dòng)過速及除顫功能。,62,,,63,,起搏器植入 ——電極固定,64,（二）永久埋藏式起搏器適應(yīng)證,1. 有癥狀的心動(dòng)過緩，如黑朦、暈厥，包括心力衰竭。 2. 由于

34、心律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩。 3.證明心搏停頓≥3 s ， 或清醒時(shí)逸搏心率慢于40bpm ，無(wú)癥狀者。,65,,4.Ⅱ度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動(dòng)過緩的癥狀。 5.任何解剖水平的Ⅲ度房室阻滯，無(wú)癥狀，但清醒時(shí)平均心室率為40 bpm 或稍快。 6.頸動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥。 包括兩種類型: ①心臟抑制型；②血管抑制型。,66,