惡性室性心律失常的藥物治療王景峰

1、惡性室性心律失常的藥物治療,----胺碘酮的臨床應(yīng)用中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院王景峰,,抗心律失常藥物分類及應(yīng)用胺碘酮的概述胺碘酮的適應(yīng)癥胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用　 －心肌梗死合并心律失?！?－心衰合并心律失?！?－威脅生命的室速,室顫胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 －血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 －多形性室性心動(dòng)過(guò)速 －室顫/無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速胺碘酮的用法用量,I類藥物：以奎尼

2、丁為代表，抑制快通道鈉離子內(nèi)流 Ia類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程,以奎尼丁為代表 Ib類：縮短動(dòng)作電位時(shí)程,以利多卡因和慢心律為代表 Ic類：對(duì)動(dòng)作電位影響極小或無(wú)影響,以心律平為代表II類藥物：以心得安為代表，β腎上腺受體阻滯劑III類藥物：以胺碘酮為代表，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和 有效不應(yīng)期IV類藥物：以異搏定為代表，阻滯鈣離子通道,,抗心律失常藥物的分類,抗心律失常藥物的應(yīng)用,I類藥物：Ia類：動(dòng)作電位延長(zhǎng),心肌反

3、應(yīng)性降低; 廣譜抗心律失常藥,但主要用于房撲,房顫Ib類：動(dòng)作電位縮短,心肌反應(yīng)性恢復(fù); 主要用于室性心律失常Ic類：強(qiáng)力Na-通道的阻滯作用; 適用于室性心律失常和室上性心律失常II類藥物: 抗交感神經(jīng)作用; 主要用于室性心律失常和交感N興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)II類藥物：延長(zhǎng)整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程; 主要用于室性,室上性,交界性,和預(yù)激

4、綜合癥的心律失常.廣譜, 安全,高效的抗心律失常藥IV類藥物：拮抗Ca2-緩慢內(nèi)流; 主要用于室上性心律失常,抗心律失常藥物應(yīng)用,1989-1991年,CAST試驗(yàn)后心律失常治療觀念轉(zhuǎn)變： －－強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療，去除誘因 －－降低死亡率 －－通過(guò)終止心律失?；蚩刂剖衣矢纳蒲鲃?dòng)力學(xué) －－消除由心律失常引起的癥狀藥物控制心律失常的有效性安全性：

5、藥物促心律失常作用、負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、臟器毒性遠(yuǎn)期預(yù)后影響,六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國(guó)用于治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)毒副作用1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑--重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常

6、 的地位目前臨床進(jìn)展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮概述,抗心律失常作用減慢竇性心率延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),,藥理作用(1),胺碘酮概述,抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈血流量口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)降低主動(dòng)脈

7、壓和外周阻力，從而維持心輸出量,胺碘酮概述,藥理作用(2),胺碘酮概述,RR間期延長(zhǎng)PR間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)，目前認(rèn)為可延長(zhǎng)至0.50-0.55sQRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波,心電圖改變,,,,,,特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異,,藥代動(dòng)力學(xué),胺碘酮概述,胺碘酮的適應(yīng)癥,在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮：心肌梗死后心律失常心力衰竭合并的心律失常房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持威脅生命的室速或室顫(猝死存活者),胺碘

8、酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用,－心肌梗死合并心律失?！。乃ズ喜⑿穆墒С！。{生命的室速室顫,1.心肌梗死合并心律失常,研究目的：評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者總死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影響研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究研究對(duì)象：1486名心梗后5-21天、左室射血分?jǐn)?shù)小于等于40％的患者隨機(jī)分成二組：－胺碘酮組：743名－安慰劑組：743名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：80

9、0毫克/天,14天，然后400毫克/天,14周胺碘酮維持量：200毫克/天隨訪時(shí)間：2年,EMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 667-74,結(jié) 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危險(xiǎn) 35％,存活概率,隨機(jī)分組后時(shí)間(月),,,,,,1.000.950.900.850.800.75,06121824,P=0.050,,,胺碘酮安慰劑,,,低劑量胺碘酮顯著降低心梗后高危人群心律失常事件的發(fā)生

10、率及 由之所致的死亡率。,結(jié) 論,,,,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速,I類：1.持續(xù)(超過(guò)30秒或引起血流動(dòng)力學(xué)障礙)多形性室速應(yīng)給予非同步電復(fù)律,第一次放電的單向波能量應(yīng)為200J,若不成功,第二次應(yīng)給200~300J,若不成功,第三次應(yīng)給360J.(證據(jù)等級(jí):B)2.持續(xù)單形性VT伴有心絞痛,肺水腫或低血壓(血壓低于90mmHg)應(yīng)給予同步電復(fù)律,第一次放電的單向波能量

11、應(yīng)為100J.若不成功需增加放電能量.若血流動(dòng)力學(xué)能耐受可以短暫麻醉.(證據(jù)等級(jí):B)3.持續(xù)性單形性VT不伴有心絞痛,肺水腫或低血壓(血壓低于90mmHg)應(yīng)給予:a.胺碘酮:150mg推注10分鐘(相當(dāng)劑量5mg/kg);若需要可每10~15min后再用150mg.其它可選擇的用藥方案:360mg滴注6小時(shí)(1mg/min),其后的18小時(shí)續(xù)以540mg滴注(0.5mg/min).累計(jì)總量,包括在心臟驟停時(shí)的用量,24小時(shí)內(nèi)不超

12、過(guò)2.2g.(證據(jù)等級(jí):B)b.同步電復(fù)律,第一次單向波能量應(yīng)為50J(必須短暫麻醉).(證據(jù)等級(jí):B),2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速,,,,,,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速,Ⅱa類1.合理治療頑固性多形性VT可采取以下措施:a.強(qiáng)

13、化抗心肌缺血和降低交感興奮性的治療,包括應(yīng)用β-受體阻斷劑,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏以及考慮緊急P(pán)CI/CABG術(shù).(證據(jù)等級(jí):B)b.積極調(diào)整電解質(zhì)水平使血鉀濃度大于4.0mEq/L及血鎂濃度大于2.0mg/dl.(證據(jù)等級(jí):C)c.若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率低于60次/min)或長(zhǎng)QTc,應(yīng)行較高頻率臨時(shí)起搏.(證據(jù)等級(jí):C) Ⅱb類1.用靜脈推注和滴注普魯卡因胺,治療不伴有心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓低于90mmHg)的持續(xù)性單行性

14、室速可能有效.(證據(jù)等級(jí):C)Ⅲ類1.不建議為了抑制單個(gè)室性早搏(室早),室早二連跳,短陣加速性室性自主心律或非持續(xù)性室速而預(yù)防性使用抗心律失常藥物(即利多卡因).(證據(jù)等級(jí):B)2.在使用溶栓藥物時(shí)不推薦預(yù)防性使用抗心律失常治療(證據(jù)等級(jí):B),STEMI 治療指南 –ACC/AHA 2004,Vf & VTVf/VT 病人首選200J.非同步電擊;不成功，改200-300J.再不行，360J.電擊(I/B)頑固性

15、Vf/VT,可給以胺碘酮300mg或5mg/kg，iv.然后再電擊除顫(IIa/B)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證K>4mEq/L,Mg>2mg/dl(IIa/B)頑固性Vf/VT可給以procainamid iv.再電擊，但價(jià)值有限(IIb/C)持續(xù)性單形性VT,如不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可給胺碘酮 150mg iv.10’ 必要時(shí)每10-15‘可再給150mg;繼之給1mg/min x 6hs,0.5mg/m

16、in x 18hs;24hs總量<2.2g.( I/B )多形性VT,可用B-blockers,IABP,PCI/CABG治療（IIa/B);亦可試用proca- inamid，iv/iv drip (IIb/C),利多卡因的評(píng)價(jià),利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評(píng)價(jià) －－將癥狀出現(xiàn)<6小時(shí)的急性心梗隨機(jī)分為利多卡因組及 非利多卡因組，同時(shí)接受鏈激酶及/或肝素治療

17、－－利多卡因沖擊量50mg/次，每2分鐘一次，共4次。繼之 靜脈維持3mg/分維持12小時(shí)，2mg/分維持36小時(shí) －－比較院內(nèi)死亡率及室性心律失常發(fā)生率 －－利多卡因組VF發(fā)生率低（2.0%：5.7%），但增加死亡率Meta分析:利多卡因沒(méi)有降低VF的趨勢(shì)，且增加死亡率,胺碘酮在心梗合并心律失常中的應(yīng)用進(jìn)展,潛在惡性室性心律失常(心梗后) BASIS--評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀的復(fù)雜性室性

18、 心律失?；颊咚劳雎实挠绊? 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT--心梗后伴頻發(fā)室早患者,可降低需復(fù)蘇的室顫或心律 失常死亡危險(xiǎn)48.5%,但對(duì)總死亡率無(wú)影響 EMIAT--對(duì)心梗伴左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者,降低心律失常 死亡危險(xiǎn) 35％，但對(duì)總死亡率無(wú)影響,研究目的：評(píng)價(jià)低劑量胺碘酮治療嚴(yán)重充血性

19、心衰的臨床療效研究設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性的隨機(jī)研究研究對(duì)象：516例常規(guī)治療的慢性充血性心衰病人(左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35； 舒張末期直徑指數(shù)≥3.2cm/m2；心胸比率≥0.55)研究方法：隨機(jī)分成二組：－胺碘酮組260：除一般抗心衰治療外，負(fù)荷量600mg/d14 d， 維持量300mg/d 2年－對(duì)照組256：接受一般抗心衰治療隨訪時(shí)間：2年,GESICA 研究,THE LANCET Saturday 2

20、0 August 1994 Vol. 344 No.8921 Pages 493-498,,2.心力衰竭合并心律失常,胺碘酮顯著降低總的死亡危險(xiǎn)28%,結(jié)果：總死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,90,180,270,360,450,540,630,720,隨訪時(shí)間（天）,存活率,,,胺碘酮,安慰劑,Log-rank test p=0.024,0.40,0.45,0.50,0.55,0.60,0.65,0.70,

21、0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,,胺碘酮降低無(wú)室速人群死亡危險(xiǎn)24.5% (圖A)胺碘酮降低室速人群死亡危險(xiǎn)34% (圖B),結(jié)果：亞組人群死亡,,,,A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,存活率,p=0.16,胺碘酮,安慰劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,0.4,0.5,

22、0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,B,p=0.05,,,胺碘酮,安慰劑,隨機(jī)分組后天數(shù),胺碘酮改善心功能至少一個(gè)級(jí)別 (P<0.03) 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危險(xiǎn)31% (P<0.01),Ⅰ Ⅱ III Ⅳ Ⅰ Ⅱ III Ⅳ,結(jié)果：心功能、死亡和心衰住院的危險(xiǎn),NYHA分級(jí),治療前,應(yīng)用胺

23、碘酮 后,,,GESICA研究首次證明胺碘酮早期、持續(xù)地降低嚴(yán)重心衰病人的死亡率和住院率,尤其是對(duì)于伴有室速的心衰病人。,結(jié) 論,胺碘酮在心衰合并心律失常中的應(yīng)用進(jìn)展,GESICA--評(píng)價(jià)低劑量胺碘酮治療嚴(yán)重充血性心衰的臨床療效： 降低總的死亡危險(xiǎn)28% 降低猝死危險(xiǎn)27% 降低無(wú)室速人群死亡危險(xiǎn)24.5% 降低室速人群死亡危險(xiǎn)34% 降低死亡和心衰住院的危險(xiǎn)31% CHF-STAT－

24、－防治心衰室性心律失常,胺碘酮優(yōu)于其它藥物,3.威脅生命的室速或室顫,口服可預(yù)防發(fā)作，降低死亡率靜脈注射可終止發(fā)作。有報(bào)道終止率71％，33％在2小時(shí)內(nèi)有效即使不預(yù)防發(fā)作，也使室率減慢，從而降低致命性適用于反復(fù)、持續(xù)、頑固性室速或室顫，或伴心力衰竭者,威脅生命的室速或室顫,研究目的：評(píng)價(jià)常規(guī)抗心律失常藥物和胺碘酮治療對(duì)室顫 存活者的療效研

25、究對(duì)象：室顫復(fù)發(fā)的高危人群研究方法：228例隨機(jī)分成二組：－胺碘酮組：113－常規(guī)治療：115例隨訪時(shí)間：6年研究終點(diǎn)：心源性死亡、室顫導(dǎo)致的心臟停搏或暈厥,CASCADE研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,結(jié) 果,2年后心源性、復(fù)蘇的室顫或暈厥的存活率胺碘酮82％；常規(guī)治療69％,存活率,(年),1007550250,012345678胺碘酮91％82％

26、76％66％63％53％常規(guī)治療77％69％56％52％46％40％,P<0.007,,,胺碘酮 (n=113)常規(guī)治療 (n=115),,,胺碘酮在威脅生命室速，室顫中的應(yīng)用進(jìn)展,威脅生命VT/VF CASCAD—胺碘酮對(duì)VF存活者降低心臟性死亡、VT/VF Scheinman等－威脅生命VT患者應(yīng)用劑量調(diào)整胺碘酮研究 Kowey等－隨機(jī)雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療VT/VF 由于上

27、述臨床試驗(yàn)結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)胺碘酮用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF的治療,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速室顫/無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速,心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）,,CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾沒(méi)有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開(kāi)始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)經(jīng)過(guò)1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺

28、素及/或加壓素經(jīng)過(guò)1次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用(2005心肺復(fù)蘇指南)給藥時(shí)不要中斷CPR,心肺復(fù)蘇中藥物應(yīng)用地位,,第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——室性心動(dòng)過(guò)速 ——室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 ——旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則 ——規(guī)則：室速

29、，室上速伴差傳 ——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 診斷步驟,,若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理室性心動(dòng)過(guò)速或鑒別不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 －同步電復(fù)律 －抗心律失常藥(首選胺碘酮),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 處理步驟,,建議使用胺碘酮（I

30、Ia) ——首劑150mg，10分鐘 ——需要時(shí)可以重復(fù) ——每日最大2.2g普魯卡因胺或索他洛爾作為次選,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 抗心律失常藥物的應(yīng)用,,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 —

31、—臨時(shí)起搏 ——異丙腎上腺素,多形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療,,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，胺碘酮（IIb） ——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb類）、利多卡因（未 確定類）等 ——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及 時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù),多形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療,,CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干

32、擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮(IIb類)(2005心肺復(fù)蘇指南)利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑,室顫/無(wú)脈搏的室速,,ARREST研究:胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于安慰劑ALIVE研究:證實(shí)胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于利多卡因另一項(xiàng)研究（Somberg JC等）證實(shí)治療電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的無(wú)休止室速胺碘酮優(yōu)于

33、利多卡因,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用證據(jù),胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARRESTAmiodarone in our of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,摘 自>vol. 341:871-878, Sept. 16,1999,Peter J. Kudenchuk, M.D. etc.,,,AR

34、REST,研究背景：尚未有隨機(jī)的研究證實(shí)，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率。研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照的研究,,,心跳驟停,VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng),,,,從研究中排除,,ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效

35、,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無(wú)ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響,患者的入院存活率%,,,總 結(jié)： 胺碘酮靜注用于除顫－難治性室顫,顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制,在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究,ALIVE試驗(yàn),Amiodarone as com

36、pared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,試驗(yàn)?zāi)康?利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的頑固室顫，但沒(méi)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用,ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),用藥方法： ——雙盲雙模擬法用藥 ——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與

37、 利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg 靜注 ——用藥后再次除顫 ——2次除顫后仍無(wú)效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利 多卡因1.5mg/kg ——繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院

38、存活率,早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘,19±3分,19±4分,32±7分,31±5分,時(shí)間作用：p＜0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮優(yōu)于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，說(shuō)明在院外

39、除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征,,ARREST試驗(yàn)： 心動(dòng)過(guò)緩：胺碘酮為63例(41％) 對(duì)照組為36例(25％) P＝.004 升壓治療：胺碘酮為91例(59％) 對(duì)照組69例48％) P=0.04ALIVE試驗(yàn)：－利多卡因組與胺碘酮組之間在需要阿托品治療的心動(dòng)過(guò)緩或需用多巴胺升高血壓的病人比例方面無(wú)顯著

40、差異－接受首劑研究藥物后，再行電除顫后而發(fā)生心臟停搏的病人比例，利多卡因組（41/142，28.9%）顯著高于胺碘酮組(28/152,18.4%；P=0.04),胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫爾辛基急救中心評(píng)價(jià)未稀釋胺碘酮在院外心

41、臟驟停患者中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和副作用方法： ——按照指南，在除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺 碘酮，盡量采用中心靜脈 ——記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)情況,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 結(jié)果： ——180 例

42、 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他復(fù)蘇程序時(shí)接受未 稀釋胺碘酮 ——在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)中血壓，需要用血管活性藥的在 使用和未使用胺碘酮者相似結(jié)論:——院外發(fā)生的心臟驟?；颊邞?yīng)用未稀釋的胺碘酮未見(jiàn)不可處 理的血流動(dòng)力學(xué)不良作用 ——節(jié)省時(shí)間、簡(jiǎn)化治療方案,,In summary, lidocaine is an alternati

43、ve antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in ca

44、rdiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate).,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見(jiàn),,Access for Medications: Correct PrioritiesDuring cardiac arrest, basic CPR and early

45、defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence. After beginning CPR and attempting defib

46、rillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,,,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對(duì)藥物應(yīng)用的定位,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）2005心肺復(fù)蘇指南:沒(méi)有胺碘酮的情況下,才考慮用利多卡因(小醫(yī)院),

47、,,,,,,持續(xù)室速/室顫：預(yù)防發(fā)作,可以排除急性心機(jī)梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過(guò)性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證 無(wú)條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療,按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用抗心律失常藥(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 單用胺碘酮療效不滿意者可以合用β-阻滯劑口服,胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展,二級(jí)預(yù)防AVID,MAIDT,CI

48、DS,CASH證實(shí)二級(jí)預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其他藥物，但有效率不及ICD,劑量與用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持+胺碘酮口服復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10~15分 鐘后可重復(fù)150 mg，24小時(shí)內(nèi)追加８次150mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)

49、 胺碘酮至少要3～4天,最高不超過(guò)2200 mg/24小時(shí) 從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服(與靜脈重疊3-4天): 200mgTid*7天, 200mgBid*7天, 200mgQd*3年如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間，可在２周以上,胺碘酮的益處,抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律有