惡性心律失常急診藥物治療

1、流行病學(xué),約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過速。其中窄QRS心動(dòng)過速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。寬QRS心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT。,所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄。 建立靜脈通道 完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī),大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的

2、危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人。心動(dòng)過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過速。,一、房顫/房撲,房撲與房顫的基礎(chǔ)病因,治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面：緊急治療不穩(wěn)定的病人?？刂菩穆剩河脺p慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物。轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律。如有必要進(jìn)行抗凝治療。,房顫/房撲治療,主要問題與考慮的因素,病人的心臟情況

3、如何？心臟功能正常or受損？病人有無預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時(shí)間有多長？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？心率是否太快？,控制心率1,正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）,控制心率2,WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種：胺碘酮（Ⅱb）

4、、氟卡尼（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）,轉(zhuǎn)復(fù)心律1,持續(xù)時(shí)間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）,轉(zhuǎn)復(fù)心律2,持續(xù)時(shí)間＞48h

5、或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律 注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓?，?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎?？裳舆t轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w。早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w。,轉(zhuǎn)復(fù)心律3,持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)心律4,WPW：持續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮

6、（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb）， 腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害。持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)。,二、窄QRS心動(dòng)過速,通過下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動(dòng)過速異位或多源房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）,12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息,室上速

7、,DC普魯卡因胺胺碘酮,穩(wěn)定的室速,未知類型的寬QRS心動(dòng)過速,DC胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰,,,,,心功能代償,,,,交界性心動(dòng)過速,心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮,異位或多源房性心動(dòng)過速,心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮 地爾硫卓,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,心

8、功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓,★ 選擇藥物的先后順序,★,★,寬QRS診斷方法,寬QRS心動(dòng)過速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滯15～20%,VT80%,SVT經(jīng)旁道前傳1～5%,,,,ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,,,,,尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP),QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏

9、扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長,,,Brugada綜合征,心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬。,1991年，比利時(shí)學(xué)者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出分步式診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷敏感性98.7%，特異性96.5%,所有胸前導(dǎo)聯(lián)上無RS波形,任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點(diǎn)是否＞100ms,有無室房分離（QRS波多于P波）,V1和/或V6上有無符合

10、VT的圖形*,SVT伴束支阻滯,,,,,,VT,,,,否,否,否,否,是,是,是,是,寬QRS心動(dòng)過速的緊急處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即直流電復(fù)律診斷明確的SVT按窄QRS心動(dòng)過速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,三、室顫與無脈性VT,即快速啟動(dòng)5環(huán)生存鏈：先行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作。,四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick s

11、inus syndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,,五、急診抗心律失常藥物及治療,胺碘酮(Amiodarone),治療各種心律失常主流地位?？勺饔糜阝c、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全者，使用洋地黃無效時(shí)，使用胺碘酮控制心室率

12、（Ⅱb） 。對(duì)心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于０.40或有充血性心衰征象時(shí)，首選胺碘酮?？煽刂蒲鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過速（Ⅱb） 。,給藥方法與不良反應(yīng),通過改變旁路傳導(dǎo)而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb ）控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快室率（Ⅱb） 。 為先靜推負(fù)荷量150 mg /10 m

13、in （3～5mg／kg） ，后按1 mg～1.5mg /min持續(xù)靜滴6小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5 mg/min。對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可以重復(fù)給藥150 mg。每日最大劑量不超過2 g。作用更強(qiáng)，致心律失常的可能性更小。不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩。預(yù)防的方法減慢給藥速度，補(bǔ)液，給予加壓素、改變時(shí)相劑或臨時(shí)起搏。,鈣通道阻滯劑,可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心律失常。對(duì)AF、房撲或頻發(fā)房

14、早患者，可控制心室率，左室特發(fā)性室速，部分流出道室速，心臟外科手術(shù)中難治性嚴(yán)重室性心律失常。對(duì)嚴(yán)重左心功能不全者，可導(dǎo)致心功能惡化。禁忌癥 器質(zhì)性心臟病的室速 旁路參與的室速。,鈣拮抗劑,維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時(shí)心室率。初始劑量為 2.5~5.0 mg，稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推，隔10-15分重復(fù)，一般可用3次。 不能用于左室功能受損

15、或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時(shí)，0.25 mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15 mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測血壓。,β受體阻滯劑,用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾5 mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5 mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時(shí)口服50 mg。

16、作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。,β受體阻滯劑的不良反應(yīng),心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓，絕對(duì)禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；嚴(yán)重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾?。簧饔糜冢翰B(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者。,艾司洛爾(Esomolol),是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯

17、劑，建議SVT緊急治療應(yīng)用，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動(dòng)過速、異常竇性心動(dòng)過速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。,用法：靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量0.5 mg/kg，1分鐘給完，而后按50 μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5 mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至100 μg/kg?？擅?分鐘重復(fù)給予沖擊量0.5 mg/kg和維持量(按50 μg/kg·

18、;min遞增)，直至最大劑量300 μg/kg·min，如必要持續(xù)48小時(shí)靜滴。,洋地黃類,終止室上速或控制快速房顫的心室率。適用于心功能不全患者。不足之處為起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。禁忌癥 預(yù)激房顫、肥厚型梗阻性心肌病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯必要時(shí)與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同用，但要注意調(diào)整劑量，避免過量中毒。西地蘭：0.4mg稀釋20ml液體，5分鐘左右靜推， 30-45分鐘心動(dòng)過速可

19、追加0.2mg或換用其它藥。,普羅帕酮（Propafenone）,屬Ic類藥物，可減慢傳導(dǎo)，非選擇性阻斷β受體。適用于室上性和室性心律失常的治療。有效終止房撲和AF，以及異位房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和與旁路有關(guān)SVT，包括預(yù)激性AF。 給藥方法：1~2 mg/kg體重，給藥速度為10 mg/min。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。疑有冠心病的患者、左室功能受損者禁用和

20、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。,胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于對(duì)CRP、除顫和血管活性藥治療無反應(yīng)的室顫或無脈性室速，與利多卡因相比，胺碘酮能增加患者進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)和比例，24小時(shí)總量不超過2.0~2.2g。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因。,病竇的處理,口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等 糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。 如出現(xiàn)心動(dòng)過

21、緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,病因治療停用引起 Q-T間期延長的藥物補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽心動(dòng)過緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用 Ib類藥持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止先天性Q-T延長綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感