室性心律失常藥物治療評(píng)價(jià)

1、房顫與室律失常治療現(xiàn)狀,蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平2004-9,(一) 房顫(AF)的治療,,1. 房顫是常見的心律失常,發(fā)病趨勢(shì)占成人居民人口的2％發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而上升，65歲以上者發(fā)病趨勢(shì)5.9％,2. AF治療,(1) 依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏(2) 各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定(3) 按病人情況，選擇較合適的治療方案 藥物是首選方案,3. 轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物,IA 類：奎尼丁、普酰胺IC 類：氟卡尼

2、、普羅帕酮III 類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達(dá)龍),4. 奎尼丁,(1) 第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (20世紀(jì) 20－30年代)(2) AF轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律最有效的藥物(3) 上世紀(jì)80年代后少用的原因 ① 消化道癥狀明顯(腹瀉、低鉀) ② 加重或誘發(fā)收縮期心衰 ③ QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)TdP (3%±) ④ 胺碘酮、?－阻滯劑等的應(yīng)用,,(4) 現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢

3、復(fù)名譽(yù)之勢(shì)，重新在維持竇律中應(yīng)用 (Europ. H. J. 2004:25:1371-1373) DC復(fù)律后當(dāng)天Q 160mg +Verap80mg Bid 以后Q 160mg+Verap 80mg tid 隨訪1年，AF復(fù)發(fā)率Pl 83%、S 67％、q+V 65% TdP發(fā)生率 S 2.3% q+V 0,5. 普酰胺,(1) 第一個(gè)靜脈轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (

4、1980年)(2) 主要不足低血壓、誘發(fā)心衰、QT延長(zhǎng)誘發(fā)TdP(3) 現(xiàn)有被 IC類藥物替代之勢(shì) 氟尼卡、普羅帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：1274－1276),6. 普羅帕酮,(1) PAF<48h 左室功能良好(2) 頓服 600mg (我國(guó)現(xiàn)用300mg)(3) 平均轉(zhuǎn)復(fù)率80％ (3h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)),7.

5、氟尼卡,(1) PAF<48h，左室功能良好(2) 頓服300mg (我國(guó)未用過)(3) 氟尼卡可靜注應(yīng)用2mg/kg/20min iv (最大劑量 200mg),8. 胺碘酮(可達(dá)龍),(1) PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物(2) 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律 不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬IC類推薦(3) 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24

6、h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服2－3周 200mg/d口服維持(4) 既終止PAF發(fā)作，又持久地維持竇律，有效率可達(dá)55－ 95％ (europ. H. J. 2004:25:1274-1276),

7、9. 依布利特,(1) 依布利特為靜注復(fù)律藥物 1mg/iv/10min，觀察10min，不中止AF給第二劑 1mg/iv/10min 體重<60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重復(fù)一次(2) PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75％(3) TdP發(fā)生率4％左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用,10. 多非利特,(1) 為口服復(fù)律藥物(2) 劑量按腎功能狀態(tài)計(jì)算

8、 肌酐清除率 >60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 40－60ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 20－40ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 <20ml/min 禁用(3) PAF轉(zhuǎn)復(fù)律 75

9、％左右 TdP發(fā)生率 3％左右,11. DC轉(zhuǎn)復(fù)AF,(1) 適應(yīng)癥：各種AF (陣發(fā)性、持續(xù)性) 尤其：血流動(dòng)力學(xué)障礙 HF、休克、肺水腫、AMI、 心絞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2) 優(yōu)點(diǎn)：快速、有效90％(3) 缺點(diǎn)：需麻醉，有吸入危險(xiǎn) 疼痛、皮膚灼傷 誘發(fā)

10、肺水腫、竇性停搏,12. 何種病人選擇心率控制？,(1) 65歲以上老年人，CAD者(2) AF無(wú)癥狀、心功能良好(3) 休息時(shí)HR≦80次/分±，步行時(shí)≦110次/分± (4) 能接受抗凝藥物治療 (ESC 2004 會(huì)議),13. 何種病人選為心律控制？,(1) 年輕患者、體重活動(dòng)多的病人(2) 病人要求有一個(gè)好的生

11、活質(zhì)量(3) 有癥狀的AF病人，快速AF者(4) 無(wú)病因可查者(特發(fā)性)(5) 復(fù)律無(wú)栓塞危險(xiǎn)者 有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(6) 能接受AAD治療，無(wú)促心律失常危險(xiǎn)(7) AF誘導(dǎo)心肌病者(8) 所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) (排除禁忌因素) (ESC 2004 會(huì)議

12、),14. AF盡可能在48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù),(1) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)率高(2) 不需抗凝(3) 心功能影響小,15. AF轉(zhuǎn)復(fù)指導(dǎo) (ESC 2004會(huì)議),臨床癥狀 治療藥物 AF復(fù)發(fā)，LV功能良好 IC AF+ 快RH＋低排＋休克 ED

13、CAF+LV功能障礙，寬QRS波 AMAF＋wpw IC，普酰胺，AM，DCAF+WPW AMAF+CABG

14、 AM,,16. 抗血栓治療,(1) AF/AFL >48h，復(fù)律(2) 慢性AF復(fù)律，或心律控制治療(3) 孤立性AF，中風(fēng)發(fā)生率1.3％/年(4) Framingham 研究 (11年AF隨訪) 高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率28.2％ 無(wú)高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率6.8％(5) 既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)

15、生率10－12％/年,17. 中風(fēng)高危因素,(1) 年齡>65歲，女性(2) 高血壓病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF≤0.35(5) 風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有過栓塞史(7) TEE上顯示LA血栓(8) 甲亢,18. AF抗凝治療建議,病人特征 抗栓治療 推薦級(jí)別

16、<60歲，Lone AF ASP 325mg/d，或不治療 I<60歲，有心臟病但無(wú)危險(xiǎn)因素 ASP 325mg/d I ＜60歲，但有糖尿病 、CAD 口服抗凝劑 INR 2.0-3.0

17、 I 加用ASP 81-162mg/d II b≥75歲，女性 口服抗凝劑 INR-2.0 I HF

18、 口服抗凝劑 INR-2.0-3.0 I中風(fēng)高危因素者 口服抗凝劑 INR2.0-3.0 I,,19. 總 結(jié),(1) AF是常見的心律失常(2) 盡可能在48h內(nèi)糾正 首選藥物治療，AM、普羅

19、帕酮 普羅帕酮300mg頓服，適用于特發(fā)性 AM 150mg－300mg/10－20min iv 20mg/kg/24靜滴 然后口服負(fù)荷(3) 藥物在48h內(nèi)不轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律 AF伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者電復(fù)律(4) AF>48h，或慢性AF復(fù)律者 或持久性AF控制HR者，應(yīng)抗凝治療(5) AF室率控制或節(jié)律控制各有適應(yīng)癥，都屬AF的一線治療,(二) 室性心律失常

20、藥物治療,,1. 藥物和選擇,(1) 用于中止VT/VF的藥物：靜脈制劑有—胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的藥物：口服制劑有—胺碘酮、普酰胺、 普羅帕酮、索他洛爾、?－阻滯劑、維拉帕米等(3) 在藥物治療選擇上過去10年內(nèi)有了改變,2. 室律失常,(1) 孤立性室早→無(wú)脈搏VT/VF(2) 發(fā)生于健康心臟→嚴(yán)重心肌疾患、心衰 病譜廣，治療選擇上過去10年內(nèi)發(fā)生了變化,3. 治

21、療選擇,(1) 孤立性室早—non-SVT 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，不誘發(fā)SVT/VF者，可不治療(2) 急診終止發(fā)作 ① 無(wú)脈搏VT/VF，多形性VT需立即電復(fù)律或除顫 ② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性持續(xù)性VT可選藥物中止(3) 遠(yuǎn)期防治 ① ICD、藥物 ICD優(yōu)于藥物 ② 消融、手術(shù) 各有適應(yīng)范圍,4. 藥物選擇和治療評(píng)價(jià)(用于急性中止),(1) 利多卡因(

22、IB類)①作用強(qiáng)度相關(guān)因素 頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時(shí)有效 電壓依賴，低膜電位敏感，用于AMI APD依賴，長(zhǎng)APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速無(wú)效 對(duì)健康心肌鈉通道作用小，特發(fā)性VT療效差,,② 推薦應(yīng)用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT未推薦應(yīng)用利多卡因 無(wú)脈搏VT/VF耐電擊者 (電擊后復(fù)發(fā)/不終止)

23、 保留利多卡因的應(yīng)用，但不是首選 首選胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治療中，不再預(yù)防性應(yīng)用利多卡因(III、B),,(2)普酰胺 (IA類) ① 促心律失常相關(guān)因素 代謝產(chǎn)物為N-acetylprocainamide NAPA 具III類AAD活性，半衰期6－10h，延長(zhǎng)QT間期 母藥及NAPA依賴腎臟排出，腎功能不全能引起TdP② 推薦應(yīng)用(ACLS2000指

24、南，STEMI 2004指南) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速 (IIb，C) 優(yōu)于利多卡因 AF+WPW靜注普酰胺保留首選地位 無(wú)脈搏VT/VF耐電擊者，普酰胺應(yīng)用在胺碘酮之后 普酰胺國(guó)內(nèi)無(wú)藥供應(yīng),,(3) 普羅帕酮(IC類)①促心律失常相關(guān)因素 作用于開放狀態(tài)鈉通道，結(jié)合/解離常數(shù)長(zhǎng)、作用強(qiáng) 對(duì)正常心肌就有作用，靜注使QRS增寬 對(duì)異常心肌

25、敏感，不用于MI、LVH、DCM等 負(fù)性肌力作用強(qiáng)，不用于HF②推薦應(yīng)用 FDA未批準(zhǔn)靜脈制劑 我國(guó)用于 終止PSVT 終止心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常的PVT③建議不要用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者,,(4) 胺碘酮(III 類)① 靜注(急性)電生理效應(yīng) 阻滯INa、IC50 3.6µM 阻滯ICa-L、IC50 0.25 µM 阻滯鉀外流作

26、用小于阻滯INa、ICa-L 阻滯Ikr>Iks 作用失活通道，呈使用、電壓依賴 急性作用起效快，QT影響小,,② 推薦應(yīng)用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 無(wú)脈搏VT/VF電擊三次(200j，200-300j，360j)無(wú)效者 首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電擊(IIa B) 持續(xù)單形性VT，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min

27、可重復(fù) 1mg/min靜滴 6h (360mg) 0.5mg/min靜滴 18h (540mg) 累計(jì)總劑量24h不超過2200mg (I，B) 血流動(dòng)力學(xué)障礙的AF/AFL，顯出心肌缺血加重的AF/AFL ，對(duì)電復(fù)律無(wú)反應(yīng)或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心 室率或再次電復(fù)律 (I，C),,(5) AMI中穩(wěn)定心電措施 (STEMI 2004指南) 除正確地使用抗心律失

28、常外 維持血K+>4.0mMol，血Mg2+>2.0mg/dl (IIa C) 立即口服?-阻滯劑 (如果無(wú)禁忌癥，不考慮溶栓或直接 PCI (I、A)，或靜注?-阻滯劑(IIa B),5. 藥物選擇和治療評(píng)價(jià)(用于遠(yuǎn)期防治),(1) 胺碘酮① 口服(遠(yuǎn)期)電生理效應(yīng) 基本不顯I 類作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo) 降低ICa-L 13-43% 被APD延長(zhǎng)糾正，不顯負(fù)性肌力作用 抑制鉀外流，降低Ikr、I

29、ks、Ik1、Ito 40％以上 阻滯Iks>Ikr 構(gòu)成QT間期延長(zhǎng)，縮小跨壁復(fù)極離散(TDR) QT延長(zhǎng)不誘發(fā)TdP,,② 推薦應(yīng)用 危及生命的室性心律失常 SCD一級(jí)預(yù)防 MI者顯著地降低了心臟事件(VF/SCD ) 但未降低總死亡率(CAMIAT、EMIAT) HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT) (JACC，2004:44.

30、 Supple. A: 16A-18A),,SCD二級(jí)預(yù)防CASCADE 研究：VF復(fù)蘇者，無(wú)Q波MI，VF復(fù)發(fā)高危病例隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他AAD治療比較隨訪 第2 年存活率82％ vs 69% 第4 年存活率66％ vs 52% 第6年存活率53％ vs 40% 胺碘酮優(yōu)于其他AAD,,(2) 胺碘酮與ICD比較 ① 總體來說ICD優(yōu)于

31、胺碘酮(MUSTT) ② SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治療 ③ 植入ICD者應(yīng)用胺碘酮，減少放電次數(shù) ④ 影響ICD結(jié)果的可能原因 病因 MI者ICD防治效果好(MADIT II) 非缺血DCM伴non-SVT者，ICD與胺碘酮比較 死亡率無(wú)差別(AMIOVIRT) 心功能 EF≦0.3者，MI、EF ≦ 0.3

32、者，ICD降低死亡率31％ (p=0.016) (MADI T II) ⑤ 胺碘酮可增加除顫閾值，故用藥后要調(diào)整ICD的輸出,,(3) 其他治療 ① I 類AAD不主張用于VT/VF的遠(yuǎn)期防治(CAST) ② 其他AAD用于SCD防治，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ③ MI、DCM者應(yīng)用ACEIs、BBs改善心功能，有利于降 低死亡率,6. 小 結(jié),(1) 無(wú)脈搏VT/VF急診治療首選胺碘酮

33、，未推薦利多卡因(2) 心臟復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高(3) SCD遠(yuǎn)期防治ICD優(yōu)于胺碘酮(4) SCD高危者，未植入ICD，可選用胺碘酮(5) 其他AAD尚無(wú)足夠證據(jù)有助于SCD的防治 但缺血性、非缺血性心臟病應(yīng)用ACEIs、BB有助于降低死亡率,點(diǎn) 評(píng),(1) 以往VT/VF治療，應(yīng)用利多卡因?yàn)橹?，現(xiàn)建議靜注胺碘酮，但也并不排除在利多卡因無(wú)效時(shí)才選用胺碘酮(如AMI后的SVT)。(2) VT/V