《室性心律失常》ppt課件

1、室性心律失常,淮南東方醫(yī)院總院心內(nèi)科二區(qū)錢志剛,過早搏動,過早搏動 簡稱早搏。是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。,起源部位分類,按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見，其次是房性，結(jié)性較少見。竇性過早搏動罕見。,早搏可見于正常人，或見

2、于器質(zhì)性心臟病患者，常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過低；心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時對心臟的機(jī)械刺激等。,逸搏,當(dāng)心臟高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)竇性停搏或節(jié)律明顯減慢時， 或其他原因 造成長的間歇時，作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點就會發(fā)出一個 激 動心房或心室，稱為逸搏。而出現(xiàn) 3 個或 3 個以上連續(xù)逸搏時，稱為逸搏心律。,逸搏心律分類,根據(jù)逸搏發(fā)生部位

3、的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三種，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常見的一種。當(dāng)房室交界性節(jié)律明顯減慢時，低位心室起搏點就會發(fā)出一個激動心室，稱室性逸搏心律。,過緩的室性逸搏和過緩的室性逸搏律,延遲出現(xiàn)的QRS波群具有室性心搏基本特征。 逸搏周期＞3.0秒。,① 過緩的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn) 3次或3次以上。 ② 心室率＜20次/分。,室性逸搏和室性逸搏心律,① 在較長的R-R間期后出現(xiàn)的

4、 具有室性心搏基本特征的 QRS波群。② 逸搏周期1.5～3.0秒。,① 室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次 以上。② 心室率在20～40次/分。,加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律,① 略微提早出現(xiàn)的具有室性心 搏基本特征的QRS波群。② 逸搏周期0.6～1.0秒。,① 加速的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3 次或3次以上。② 心室率在60～100次/分。,逸搏是自身被動保護(hù)功能,逸搏是一種被動性異位心搏，是

5、繼發(fā)于其他高位起搏點的停搏、傳出阻滯、或心動過緩等情況下發(fā)生的。,室早概念,在竇房結(jié)沖動尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。,定義,室性心律失常是指異位激動形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以下的一組心律失常。,臨床分布,室性早搏（或室性期前收縮），簡稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人 群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。,臨床癥狀差異,

6、臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。,認(rèn)識室早的意義,正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評估治療效果是十分重要的。[,正常心電圖,心電圖診斷,1.提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反2.早搏之前無與其相關(guān)的

7、P波 3.代償期呈完全性,① 提早發(fā)生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。② 多數(shù)伴有完全性代償間歇。,★⒈室間隔早搏 ⒍左后分支性早搏 ⒉右室肌性早搏 ⒎左室肌性早搏 ⒊右束支性早搏 ⒏心室前壁早搏 ⒋左束支性早搏 ⒐心室后壁早搏 ⒌左前分支性早搏,⒈收縮早期室性早搏 ⒋舒張早期室性早搏⒉收縮中期室性早搏 ⒌舒張中期室性早

8、搏⒊收縮晚期室性早搏 ⒍舒張晚期室性早搏,根據(jù)早搏時相而分類,聯(lián)律間期,指期前出現(xiàn)的異位搏動（早搏）與其前竇性搏動之間的時距。房性期前收縮的聯(lián)律間期 應(yīng)從異位 P 波起點測量至其前竇性 P 波的起點，而室性期前收縮的聯(lián)律間期應(yīng)從異位搏動 的 QRS 波起點測量至其前竇性 QRS 波的起點。,根據(jù)早搏頻度而分類,⒈偶發(fā)室性早搏 ⒉頻發(fā)室性早搏,室早二聯(lián)律,室早二聯(lián)律,,間位性室性早搏,,室早三聯(lián)律,,室早四聯(lián)律,,連發(fā)三個室性早搏,

9、,室性早搏診斷要點,1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。,室性早搏不可怕,室性心律失常的分類,種類：室早、室速或室撲、室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時間分類以起源部位分類以血流動力學(xué)分類以發(fā)病機(jī)制分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 —

10、—不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。,室性心律失常的危險分層,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)

11、室速和室顫,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失

12、常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”,惡性室性心律失常定義,即致命性心律失常 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或 (和) 心室顫

13、動的趨勢 ③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心 衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,室性早搏的RonT,,,多源室早,成對室早,室性心動過速房室分離,單形性和多形性室性心動過速,室性心動過速,室性心動過速診斷,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒

14、者,室性心動過速,室性心動過速,特殊類型心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變)，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型

15、室性心動過速,,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速：治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療,特殊類型心動過速,加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)(急性心梗、洋地黃中毒多見)心電圖：連續(xù)發(fā)生3~10個起源于心室的QRS波群，心率60~110次/分心動過速的開始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲,加速性室性節(jié)律

16、,心室撲動,心室撲動診斷要點,各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以 正弦型的大撲動波頻率200～250次/分,心室電風(fēng)暴,24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。,心室顫動,心室顫動,心室 停頓,室性逸搏,心電-機(jī)械分離,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式,心室顫動心室停搏電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫

17、是患者能否存活的關(guān)鍵。,心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫,如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。,對單純心臟停跳的病人（開大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。,絕對禁忌癥,（一）、絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌

18、癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。,相對禁忌癥,電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險者。,電復(fù)律與電除顫,非同步型除顫在除顫時與患者自身的R 波不同步,可用于心室顫動或撲動 。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同

19、步電復(fù)律。主要用于除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動過速。,同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動力學(xué)紊亂者。,電除顫適用于,1、快速室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者；2、心室撲動；3、

20、心室顫動。,除顫是對VF最有效的治療方法,大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%。,除顫是對VF最有效的治療方法,成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機(jī)會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有

21、2--5%。VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小。,埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD,埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動過速伴血流動力學(xué)障礙而又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。,ICD是一種能及時終止致命性心律失常的多功能、多參數(shù)的電子裝置，主要用于可能發(fā)生室性心律失

22、常而引起心臟性猝死的器質(zhì)性心臟病患者。根據(jù)Israel等報道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，其中早期研究發(fā)生率較高，可能與經(jīng)開胸置入ICD心外膜電極等相關(guān)，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次,,,,,,在公共場合安裝全自動體外電擊器可以提高突發(fā)病人搶救生存率,臨床上最常見的猝死原因是心臟性猝死（SCD），即是由各種心臟原因引起的，以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡。其中約有80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性

23、心動過速或心室顫動）引起的，因此，一旦懷疑突然暈倒的患者是心臟性猝死時，在請醫(yī)生或呼叫急救車的同時，別忘了最重要的一點：立刻為患者解除心跳驟停的危急情況。,具體操作是：對準(zhǔn)患者的前胸偏左部位（心臟部位）猛擊１到２拳。之后，立即觸摸患者的頸動脈（頸部兩側(cè)），檢查是否恢復(fù)搏動；若有搏動，證明心跳已恢復(fù)。若拳擊后患者的心跳還是未能恢復(fù)，那就要按照規(guī)范的心肺復(fù)蘇法進(jìn)行搶救。一般來說，只要心跳恢復(fù)正常了，心臟性猝死患者就度過了最危險的一刻。,當(dāng)然

24、，由于心臟的病變客觀存在，所以即使患者能躲過一次危機(jī)，也很可能會繼續(xù)發(fā)生第二、第三次心臟驟停。因此，對這一類患者來說，預(yù)防猝死顯得尤其重要。,幾十年來，醫(yī)學(xué)界一直在研究如何防治室性心律失常?？剐穆墒СＫ幬镫m然能減少室性心動過速或室顫發(fā)作，卻不能有效預(yù)防心臟驟停，因此存在很大的局限性。 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）為惡性室性心律失常的治療開辟了一個新的領(lǐng)域。ICD能在十幾秒內(nèi)自動識別室顫、室速這兩種最常見的、致命的心律失常，并釋放電擊能

25、量除顫，實現(xiàn)迅速搶救。所以，植入ICD是目前防治心臟性猝死的最有效方法。,張澍教授認(rèn)為，猝死并非不可預(yù)防，關(guān)鍵是有沒有預(yù)防的意識和知識。如果患者曾發(fā)生過室性快速心律失常（包括室速和室顫）所致的心臟驟停等重大事件，或有器質(zhì)性心臟病并可誘發(fā)室性心律失常的暈厥，那他們在沒有禁忌證的情況下，就應(yīng)該盡快植入ICD。,ICD目前的發(fā)展已不僅僅局限于除顫功能，它通過電極與心臟的零距離接觸，還可監(jiān)測心血管的一些生理變化（例如對心衰病人的心衰預(yù)警功能），