室性心律失常的危險(xiǎn)分層與處理

1、,室性心律失常的危險(xiǎn)分層與處理,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院范 忠 才,主要內(nèi)容,室性心律失常分類 室性心律失常危險(xiǎn)分層 幾種常見器質(zhì)性心臟病合并室性 心律失常的治療 ICD治療指南-2008ACC/AHA/HRS,室性心律失常的分類,從頻度及形態(tài)上：室早（偶發(fā)、頻發(fā)、多源、成對(duì)）室速（短陣、持續(xù)、單形、多形、雙向型、尖端扭轉(zhuǎn)）室撲、室顫,室性心律失常分類,以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病 以

2、預(yù)后分類良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常， 一般為室性早搏或非持續(xù)性室速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室 性早搏或無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室 性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng),室性心律失常的分類 2016室性心律失常中國(guó)專家共識(shí),臨床分類1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定型無(wú)癥狀輕微癥狀2、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型暈厥前癥狀暈厥SCD

3、突然心臟驟停,根據(jù)心電圖分類1、非持續(xù)性VT單形性多形性2、持續(xù)性VT單形性多形性3、無(wú)休止性室速4、束支折返性心動(dòng)過速5、雙向性VT6、TdP7、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)8、室速/室顫風(fēng)暴,根據(jù)基礎(chǔ)疾病分類慢性冠狀動(dòng)脈疾病性心臟病心力衰竭先天性心臟病神經(jīng)癥非器質(zhì)性心臟病嬰兒猝死綜合征心肌?。―CM、HCM、ARVC）,室性心律失常的分類,主要內(nèi)容,室性心律失常分類 室性心律失常危險(xiǎn)分層 幾種常見器質(zhì)性心

4、臟病合并室性 心律失常的治療 ICD治療指南-2008ACC/AHA/HRS,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,由于心臟性猝死，室性心律失常危險(xiǎn)評(píng)估意義重大實(shí)際工作中，“危險(xiǎn)性” 判斷很有難度，高估或低估的情況廣泛存在至今尚無(wú)關(guān)于室性心律失常危險(xiǎn)分層的建議或指南,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,室性早搏LOWN分級(jí)（1971年，急性心肌梗死）0級(jí) 無(wú)室性早搏1級(jí) 偶發(fā)、單形，室性早搏< 30次/h2級(jí)

5、 頻發(fā)、室性早搏 ≥3 0次/h 3級(jí) 多形室性早搏 4a級(jí) 成對(duì)室性早搏 4b級(jí) 連續(xù) 的( ≥3次) 室性早搏 5級(jí) R on T型室性早搏,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,室性早搏LOWN分級(jí)的評(píng)價(jià)1、1971年，美國(guó)醫(yī)生Lown和Wolf通過總結(jié)室早和冠心病猝死的關(guān)系，首次量化了室性早搏(室早)的危險(xiǎn)分層。2、不少學(xué)者指出Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在的缺陷。3、顯然

6、，HOLTER報(bào)告及臨床醫(yī)生簡(jiǎn)單應(yīng)用該分級(jí)來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估是不恰當(dāng)。,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,室性心律失常的危險(xiǎn)分層應(yīng)從以下幾方面來(lái)綜合評(píng)價(jià)并區(qū)別等待： 臨床特征 室性心律失常類型 心臟疾病 心功能狀態(tài) 遺傳基因,室性心律失常危險(xiǎn)分層,關(guān)鍵點(diǎn)1、有、無(wú)器質(zhì)性心臟病2、是室早、還是室速、室顫,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,危險(xiǎn)分層：良性、惡性之分，大多為良性

7、。目前存在的問題：是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病。心臟分子遺傳病（LQTS、SQTS、Brugada綜合征、早期復(fù)極綜合征等）,處理意見：從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥物治療；對(duì)癥狀明顯而無(wú)法耐受者：首選β-受體阻滯劑；短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥：可選Ib類如美西律和Ic類如普羅帕酮以緩解癥狀，不宜Ia類或III類藥物；不要用早搏數(shù)或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的治療效果；

8、射頻消融地位提高。,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速,危險(xiǎn)分層：血液動(dòng)力學(xué)一般穩(wěn)定。起源于右室流出道的特發(fā)性室速：又稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或腺苷敏感性VT,可選用維拉帕米、普羅帕酮；左室特發(fā)性室速：又稱分支性VT或維拉帕米敏感性VT,首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效；部分持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)后，演變?yōu)樾膭?dòng)過速性心肌病。特發(fā)性室速射頻消融可根治，成功率高。,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,危險(xiǎn)分層：根據(jù)基礎(chǔ)心臟病不同對(duì)待 心肌缺血，交感

9、神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-阻滯劑已證實(shí)有效,ACEI也可能有效 如果早搏很多，或有多形復(fù)雜室早，或心臟基礎(chǔ)情 況不穩(wěn)定，一般不要使用I類抗心律失常藥，可以使用III類藥物。,室早診治流程圖2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,危險(xiǎn)分層：有惡化的可能 需認(rèn)真評(píng)估并積極尋找可能存在的誘因（如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等） 心腔內(nèi)電生理

10、檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要方法,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,EPS評(píng)估 可以誘發(fā)持續(xù)室速 ICD植入 無(wú)條件ICD：按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療β-阻滯劑: 有助于改善癥狀和預(yù)后 上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁和癥狀明顯者:按持續(xù)性室速用抗心律失常藥。預(yù)防或減少發(fā)作,如胺碘酮,NSVT診治流程圖 2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí),有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、

11、室顫,危險(xiǎn)分層：預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死室速、室顫的治療：包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)終止發(fā)作：電復(fù)律+藥物，藥物常用胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,持續(xù)性單形性室速(SMVT) 診治流程圖 (2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)),持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程圖 (2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)),主要內(nèi)容,室性心律失常分類 室性心律失常危險(xiǎn)分層 幾種常見器質(zhì)性心臟病合并室性

12、 心律失常的治療 ICD治療指南-2008ACC/AHA/HRS,急性冠脈綜合癥(ACS) 心肌梗死致心功能不全 擴(kuò)張性心肌病 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 心力衰竭,缺血性心臟病SCD風(fēng)險(xiǎn),90%SCD患者尸解提示存在CHD 75%SCD患者具有心肌梗死病史LVEF<40%是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子頻發(fā)多源PVC是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子NSVT是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，特別在心功能不佳的患者預(yù)后更差,急性冠脈

13、綜合征相關(guān)的心律失常,積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF （出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率 降低 胺碘酮 利多卡因：可以減少ACS的VF發(fā)生率，但可 導(dǎo)致心動(dòng)過緩而使死亡率增加 低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致 VF，應(yīng)積極糾正,不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速 單形性VT,EF值正常：可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因；單形性VT,EF值低：推薦使用胺碘酮或利多卡因；多形性VT

14、：同時(shí)基線QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予β阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索他洛爾；多形性VT,EF值低:推薦給予胺碘酮，必要時(shí)利多卡因。,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常,既往心肌梗死致左室功能不全,I類 既往心肌梗死導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心 衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C） 既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室 顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬?治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過

15、1年者，如 果沒有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD治療（IA）,既往心肌梗死致左室功能不全,I類既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低 于或等于30％－40％，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)） 者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、 預(yù)期壽命超過1年者，ICD治療可以減少SCD，作為一 級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定的持續(xù)性室速者

16、，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)藥物治療，功 能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1年者，ICD可以有效減 少SCD，降低死亡率（IA）,IIa 類ICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物 治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C） 既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒絕接受ICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C） 既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長(zhǎng)期服

17、用適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過1年者，ICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)張型心肌病的猝死約30％，其中一半為室性心律失常，另一半為心動(dòng)過緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等；危險(xiǎn)分層比較困難,一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高； 電生理檢查的價(jià)值不高 改善預(yù)后的藥物（β－阻滯劑，ACEI）也減少猝死 胺碘酮可能減少死亡率，但資料不十分一致 ICD用于一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－

18、HeFT中相 對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相似，但絕對(duì)死亡率更低,建議：I類 電生理檢查可以診斷束支折返性心動(dòng)過速和指導(dǎo) 射頻消融 對(duì)左室功能明顯不全合并持續(xù)室速或室顫的擴(kuò)張 型心肌病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命 ＞1年，應(yīng)安裝ICD 對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，最佳藥物 治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，ICD可以一 級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。,擴(kuò)張型心肌病,致心律失常性右室心肌

19、病,建議：I類合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD預(yù)防猝死病變廣泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以預(yù)防猝死合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮或索他洛爾可能有效ARVC患者盡管應(yīng)用抗心律失常藥物治療仍反復(fù)發(fā)生室速，射頻消融可以作為常規(guī)治療之外的選擇,急性心衰除病因及一般處理

20、外，抗心律失常藥 物應(yīng)該使用胺碘酮 心衰患者無(wú)癥狀NSVT發(fā)生率于30－80％。若有 癥狀，可使用胺碘酮 心衰患者50％為猝死。經(jīng)驗(yàn)治療和一些臨床試 驗(yàn)不支持抗心律失常藥物可改善生存 CRT可以改善生存，但是否減少猝死仍然有爭(zhēng)議,心力衰竭,心力衰竭,建議：I類LVEF≤40％，有室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速,最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，ICD可以二級(jí)預(yù)防猝死心梗40天以后，LVEF≤30％～40％，NYHA

21、Ⅱ或Ⅲ級(jí)，最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，ICD可以預(yù)防猝死及減少總死亡率LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，ICD可以預(yù)防猝死，減少總死亡率接受其它最佳治療的心衰患者，胺碘酮和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）當(dāng)電復(fù)律和/或糾正可逆性原因不能終止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速或不能預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)，有應(yīng)用胺碘酮的指征,主要內(nèi)容,室性心律失常分類 室性心律

22、失常危險(xiǎn)分層 幾種常見器質(zhì)性心臟病合并室性 心律失常的治療 ICD治療指南-2008ACC/AHA/HRS,ACC/AHA/HRS2008 ICD治療適應(yīng)證（二級(jí)預(yù)防）,非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(jí)NYHA

24、 II或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(jí)心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40％，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,A,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,ACC/AHA/HRS 2008 ICD治療適應(yīng)證指南（一級(jí)預(yù)防）,小 結(jié),室性心律失常危險(xiǎn)分層 是否有器質(zhì)性心臟病 室性心律失常類型