北城急診心律失常的診斷與處理

1、急診心律失常的診斷與處理,北城醫(yī)院ICU2016年11月17日,心律失常概論,正常心律激動起源于竇房結(jié)，通過前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達心室。,心臟生理 Cardiac Physiology,,常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖,心電圖各波段的組成與命名,P波： 心房除極QRS波群： 心室除極PR段： 房室傳導時間ST段與T波：心室

2、復極的緩慢期與快速期,正常心律的心電圖表現(xiàn),P波符合竇性P波的診斷標準，即在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。P波的頻率為60～100bpm。PP間期基本勻齊，在短時間內(nèi)互差<0.12s。P波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12～0.20s。雙側(cè)心室同步除極，QRS時間<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）,*正常竇性心律,心律失常概論,凡是不符合上述正常心律活動規(guī)律的心律均為心律失常。心律失常主要表現(xiàn)

3、為心動過速、心動過緩和心律不齊。有一些心律失常不影響心率和節(jié)律，僅有心電圖表現(xiàn)，如預激綜合征和一度AVB。,心律失常概論,惡性心律失常又稱致命性心律失常，也稱危險性心律失常，是導致心源性猝死的主要原因。包括惡性室早、陣發(fā)性室速、心室撲動、室顫、心室率極快而不規(guī)則的多形性及尖端扭轉(zhuǎn)型室速，預激并快速室率的房顫、房撲伴快速房室結(jié)下傳，完全性房室傳導阻滯，病竇綜合征。,心律失常的分類,激動起源異常引起的心律失常激動傳導異常引起的心律失常

4、自律性異常與傳導性異常并存人工起搏器引起的心律失常,心律失常的診斷,心電圖檢查是最重要的措施。病史和體格檢查是非常必要的，能夠提供重要診斷線索。,病史,年齡：對心律失常的診斷有參考價值。房顫、三度AVB多見于老年人，兒童、年輕人反復發(fā)作的心動過速多為室上性心動過速，老年人發(fā)作心動過速則以室性心動過速可能性大。,、,病史,現(xiàn)病史：應特別注意有無急性心肌梗死、充血性心力衰竭、暈厥發(fā)作等臨床情況；有無可誘發(fā)心律失常的疾患如甲狀腺功能亢進、

5、電解質(zhì)紊亂；有無服用抗心律失常藥物、洋地黃類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等。,病史,既往史：有無心肌梗死、心肌病、心肌炎；有無植入人工心臟起搏器的歷史、植入的日期和類型；有無類似的心律失常發(fā)作、起止情況和對治療的反應。,體格檢查,體檢的重點是心臟聽診，其次為頸部望診和脈搏觸診。心律規(guī)則，心率30～40bpm，如能聞及第一心音強弱不等或大炮音，多半為三度AVB；若心律規(guī)則，心率120～220bpm，伴第一心音強弱不等，高度提示室速。不規(guī)則的

6、心律，心率60～250bpm，最可能為房顫。過早搏動可出現(xiàn)脈搏脫漏；房顫時脈率明顯少于心率，稱為脈搏短絀。,頸動脈竇按摩（CSM）,既是診斷措施，也是治療措施。原理：興奮迷走神經(jīng)，降低竇房結(jié)自律性，并抑制房室傳導。方法：患者取仰臥位，頸部向后伸展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜角水平觸及頸動脈搏動處，以指尖輕壓試探有無高敏反應，若心率無明顯改變，可旋轉(zhuǎn)按摩5s，一般先按摩右側(cè)，無效時再按摩左側(cè)，必要時數(shù)秒鐘后可重復按摩。,頸動

7、脈竇按摩（CSM）,切忌過度用力或兩側(cè)同時按摩。禁忌癥：腦血管病、冠心病、高度房室傳導阻滯、頸動脈竇過敏（發(fā)作暈厥）者禁作CSM。對老年人應慎重，CSM前應進行頸動脈竇聽診，若聞及收縮期血流性雜音，禁作CSM。,各種快速性心律失常對CSM的反應,心電圖檢查,是診斷心律失常最簡便、最重要的方法。90%以上的心律失?？赏ㄟ^常規(guī)心電圖作出診斷。一份合乎標準的心電圖是正確診斷心律失常的重要保證。要求基線穩(wěn)定，波形清晰，排除各種干擾和類似心

8、律失常的人工偽差。應常規(guī)描記長Ⅱ?qū)?lián)和V1導聯(lián)以供分析。,心律失常的診斷和處理原則,如果在通氣良好的情況下仍然有因心動過緩導致的癥狀和體征，應準備進行起搏治療。對癥狀性高度房室傳導阻滯，應立刻行經(jīng)皮起搏治療。對循環(huán)不穩(wěn)定的心動過速患者，應立即進行復律。對循環(huán)穩(wěn)定的心動過速患者，應先確定是窄QRS波還是寬QRS波，并給予相應治療。對于不穩(wěn)定性或致命性心律失常，必須掌握最初的診斷性電復律和藥物治療方案。及時尋求專家會診以決定復雜心律

9、失常的診斷和治療意見。,急診分析心律失常的步驟,首先判讀心率是“快”還是“慢”。接著識別QRS波是“寬”還是“窄”。再分析P波的形態(tài)和來源。最后判斷P波與QRS波的關系。,竇性心動過速（ST）,竇性激動的頻率≥100bpm稱為竇性心動過速。頻率一般不超過180bpm。竇速時P 波形態(tài)正常,但因振幅增加而變得高尖。生理性竇速呈非陣發(fā)性，不同于折返所致的竇速。多數(shù)時候是一種生理現(xiàn)象而非病理情況。治療的重點在于找出引起竇性心動過速

10、的原因并給予相應處理。常見原因：低血容量，發(fā)熱，藥物，甲亢，心衰，貧血，精神緊張等。,竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動過速Sinus Tachycardia,,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,是起源于希氏束或希氏束以上的突發(fā)突止的心動過速。如不伴有束支阻滯及旁路前傳，均為窄QRS心動過速。包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室旁路折返性心動過速

11、（AVRT），竇房結(jié)折返性心動過速（SNRT），交界性異位性心動過速（JET）等。,房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）,AVNRT 是臨床上較常見的陣發(fā)性室上速。多發(fā)生于沒有器質(zhì)性心臟病的患者，女性多于男性。頻率常常為140～250 次/ min。陣發(fā)性心悸、頭暈和四肢乏力是常見的臨床表現(xiàn)。,房室旁路折返性心動過速（AVRT）,AVRT 的典型旁路是房室結(jié)外連接心房和心室肌的通道。旁路如只具有逆向傳導功能,則稱為“隱匿性”；而具

12、有前向傳導功能的旁路,則稱為“顯性”，顯性旁路在心電圖上顯示出delta 波。當同時有預激圖形和快速心律失常時,則可診斷為預激。預激患者的心性猝死發(fā)生率為0.15 %～0.39 % ，心臟驟停作為預激的首發(fā)癥狀不多見；然而，在預激中約有一半猝死為首發(fā)表現(xiàn)。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,陳發(fā)性室上性心動過速 Paroxysmal Supraventricular Ta

13、chycardia,,治療原則,明確患者的血流動力學是否穩(wěn)定。若血流動力學不穩(wěn)定（神智改變、進行性胸痛、低血壓、嚴重肺水腫），并且是由心動過速所引起的，首選直流電同步電復律。若患者血流動力學穩(wěn)定，可采用迷走神經(jīng)刺激法，如CSM、Valsalva動作等。單獨刺激迷走神經(jīng)可以終止20%～25%的折返性SVT。若刺激迷走神經(jīng)無效，可選用藥物：首選腺苷，其次可選ß-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，普羅帕酮，胺碘酮等。,腺苷的使用指征,明

14、確的、穩(wěn)定的窄QRS波折返性心動過速。腺苷不能終止房撲、房顫、房性或室性心動過速。不穩(wěn)定的折返性SVT，在準備電復律同時可使用腺苷。對于不確定的穩(wěn)定的窄QRS波SVT，腺苷可作為一種診斷和輔助治療措施。用于既往已經(jīng)明確的折返路徑引起的反復發(fā)作的穩(wěn)定性寬QRS波心動過速的治療。,腺苷的禁忌癥,中毒或藥物引起的心動過速2度或3度房室傳導阻滯,腺苷的用法,應經(jīng)大靜脈（如肘前靜脈）在1~3秒內(nèi)快速推注6mg，隨后推注20ml生理鹽水并抬

15、高手臂。如果心律在1~2分鐘內(nèi)不轉(zhuǎn)復，可再給予12mg；若在1~2分鐘內(nèi)仍然不轉(zhuǎn)復，可重復推注12mg一次。,注意事項,腺苷對孕婦同樣安全有效。當患者茶堿、咖啡因、可可堿血藥濃度較高時，應當適當增加腺苷的劑量。對服用雙嘧達莫、卡馬西平和心臟移植患者，或通過中心靜脈給藥者，腺苷首次劑量應減到3mg。腺苷的常見副作用有面部潮紅、呼吸困難及胸痛，但持續(xù)時間短暫。,鈣通道阻滯劑（CCB）,維拉帕米和地爾硫卓屬于非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，

16、可減慢傳導，延長房室結(jié)不應期，可轉(zhuǎn)復折返性心律失常，控制房性心動過速時的心室率。,CCB的使用指征,用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的穩(wěn)定的窄QRS波折返性心動過速（折返性SVT）。用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的自律性增加引起的穩(wěn)定的窄QRS波心動過速（交界性、異位性、多源性）。用于控制房撲和房顫時的心室率。,CCB的使用方法,維拉帕米2.5~5mg靜脈注射，注射時間2min以上，老年人3min以上。如果無效也無不良反應發(fā)生，可每1

17、5~30min重復給藥5~10mg，直到總劑量達到20mg。另一種方法是每15min給藥5mg，直到總劑量達到30mg。地爾硫卓15~20mg（0.25mg/kg）靜脈注射。時間2min以上；如需要可在15min后靜脈注射20~25mg（ 0.35mg/kg ）；維持劑量5~15mg/h。,CCB的注意事項,維拉帕米和地爾硫卓可降低心肌收縮力，在有嚴重左心功能不全者可能顯著降低心輸出量。對伴有預激綜合征的房顫或房撲患者，使用維拉帕米

18、和地爾硫卓是有害的。,ß-受體阻滯劑,ß-受體阻滯劑主要通過阻斷ß-受體而對心臟發(fā)揮影響，降低循環(huán)中兒茶酚胺的作用，降低心率和血壓。,ß-受體阻滯劑的使用指征,在心功能正常的患者，用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的折返性（折返性SVT）或自律性增加引起的窄QRS波心動過速（交界性、異位性、多源性）。在心功能正常者用于控制房顫和房撲時的心室率。,ß-受體阻滯劑的使用方法,普奈洛爾總量0.1

19、mg/kg分成3等份，以2~3min間隔緩慢靜脈推注，速度不能超過1mg/min。如需要2min后重復一次總量。美托洛爾每隔5min靜脈注射5mg，直到總量達到15mg。艾司洛爾第1分鐘靜脈注射負荷量500ug/kg，接著每分鐘50ug/kg持續(xù)給藥4分鐘，至總量200ug/kg。如療效不明顯，給予第二次500ug/kg，維持劑量增加為100ug/kg/min,最大輸注速度為300ug/kg/min。,注意事項,ß-受體阻

20、滯劑的副作用包括心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓。對有2度或3度房室傳導阻滯、低血壓、嚴重充血性、心衰肺部疾病伴支氣管痙攣等情況下ß-受體阻滯劑屬禁用。ß-受體阻滯劑對伴有預激綜合征的房顫或房撲患者可能有害。,胺碘酮,胺碘酮是對鈉、鉀、鈣通道以及α 、 ß受體都有阻滯作用的藥物。其電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導,延長心房肌、心室肌的APD 和有效不應期,

21、延長旁道前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用。,胺碘酮的使用指征,在心功能正常或受損的患者，用于刺激迷走神經(jīng)、腺苷、房室結(jié)阻滯無效的由折返機制引起的窄QRS波心動過速。用于治療QT間期正常的血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT 以及起源不明的寬QRS波心動過速。在預激引起的房性心律失常，用于控制由旁路傳導引起的快速心室率。,胺碘酮的使用方法,靜脈給予150mg胺碘酮，時間>10min，然后1mg/min持續(xù)6小時，隨

22、后0.5mg/min維持18小時以上；對于復發(fā)性或耐藥性心律失?？擅?0min重復給藥150mg，直至達到推薦的每日最大量2.2g。,室上速的單劑口服藥物療法,適用于發(fā)作不頻繁,但發(fā)作后持續(xù)時間長、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定、不易自發(fā)終止、刺激迷走神經(jīng)不敏感的患者。心功能不全、竇性心動過緩或有預激的患者不宜接受這一治療方法。AVNRT：普羅帕酮6 mg/ kg。AVRT：地爾硫卓120 mg 加普萘洛爾80 mg。,房顫（AF）,房顫是最

23、常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高。房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，心房失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規(guī)則的反應。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房顫Atrial Fibrillation,,AF的主要病理生理特點,心室律（率）紊亂心功能受損心房附壁血栓形成,A

24、F的分類,初發(fā)房顫:為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發(fā)性房顫:指持續(xù)時間7天的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性房顫：復律失敗或復律后24 h 內(nèi)又復發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復發(fā)作的房顫發(fā)展而來，對于持續(xù)時間較長、不適合復律或患者不愿意復律的房顫也歸于此類。,AF的分類,有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的或新近發(fā)現(xiàn)房顫來命名，后者

25、對房顫持續(xù)時間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時間< 24 h 者。繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房顫應區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎疾病往往可以消除房顫發(fā)生。,急性房顫,包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。急性房顫的處理宜個體化。房顫持續(xù)時間超過48 h，有可能形成血栓，建議開始抗凝治療。,急診治療AF的原則,穩(wěn)定血流動力學

26、緩解癥狀預防栓塞,急性房顫處理流程圖,急診房顫復律,根據(jù)血流動力學是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復策略,房顫發(fā)作<48小時,血流動力學是否穩(wěn)定,否,電復律,器質(zhì)性心臟病,穩(wěn)定,有,無,靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,AF的治療,陣發(fā)性房顫和新近（24 h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復為竇性心律。房顫持續(xù)時間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復竇性心律的最重要因素，持續(xù)時間愈長，復律的機會愈小。藥物或電擊都可實現(xiàn)復律。初發(fā)48 h內(nèi)的

27、房顫多推薦應用藥物復律，時間更長的則采用電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。,,預激伴快速室率的房顫：預激患者當旁路有前傳功能，不應期較短，又發(fā)生房顫時，極快而不規(guī)則房顫波會選擇性沿旁路快速下傳，，從而引起快而不整齊的寬QRS波，ECG表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波且節(jié)律

28、絕對不整齊，，相對較容易與室速鑒別。尤其當旁路前傳的的不應期過短時，房顫導致的快速心室反應有可能惡化成室顫而發(fā)生猝死。處理措施：血流動力學不穩(wěn)定，首選同步電復律；血流動力學穩(wěn)定者，首選胺碘酮。靜脈負荷150mg+5%GS稀釋后，10min注入，10-15分鐘后可重復150mg，靜脈維持1mg/min，6小時后改為0.5mg/min維持18小時。24小時用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg，持續(xù)不超過3-4天。禁止用藥維拉帕米和

29、洋地黃。,預激伴房顫,AF的治療－復律,新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復為竇性心律的成功率可達70%以上，但持續(xù)時間較長的房顫復律成功率較低。房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在復律前后均應常規(guī)抗凝治療。目前最常用的復律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。,依布利特,是一種短效抗心律失常藥物，作用機制為延長動作電位時程，增加心肌組織的不應期。靜脈注射依布利特復律的速度最快。,依布利特使用指征,用于對房顫和房撲進行藥物轉(zhuǎn)復，條件

30、是患者心臟功能正常和心律失常持續(xù)時間<48小時。對心功能正常的房顫和房撲，如鈣通道阻滯劑或ß-受體阻滯劑無效，可用依布利特控制心率。對預激綜合征伴有房顫和房撲患者，如心功能代償，且心律失常持續(xù)時間<48小時，依布利特可作為急診復律藥物。,依布利特的使用方法,體重>60kg的患者，1mg靜脈注射，時間10分鐘以上，如無效，10分鐘以后再給1mg。體重<60kg的患者，初始劑量推薦為0.01mg/kg

31、。,注意事項,依布利特對血壓和心率影響較小。主要的不良反應是導致室性心律失常（多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT）。使用前應糾正電解質(zhì)紊亂。從開始用藥到給藥后6小時內(nèi)應對患者進行監(jiān)測。禁用于基礎QTc>0.44s的患者。,胺碘酮,對于存在器質(zhì)性心臟病或有心衰的患者首選胺碘酮。胺碘酮復律的速度較慢，劑量≥1 g 靜脈給藥約需要24 h 才能復律。但其控制心室率的效果在靜脈給予300～400 mg 時已達到。,普羅帕酮,Ⅰc類

32、藥物，阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Vmax),減慢心肌傳導,有效地終止鈉通道依賴的折返。適用于室上性和室性心律失常的治療。副作用為室內(nèi)傳導障礙加重,QRS波增寬,出現(xiàn)負性肌力作用,誘發(fā)或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態(tài),進而室速惡化。心肌缺血、心功能不全和心臟結(jié)構(gòu)異?；颊呓谩?使用方法,1~2 mg/kg,以10 mg/min靜注,單次最大劑量不超過140 mg。歐美國家采用頓服劑量普羅帕酮450 mg（體重 70 kg

33、)，可使70%～80%的房顫患者在平均 4 h 內(nèi)轉(zhuǎn)復為竇性心律。,AF的治療———控制心室率,房顫時最常見的癥狀，多由于快心室率和不規(guī)則心律所引起。緩解癥狀的一個重要手段就在于對患者給予一定的心室率控制。 對于血流動力學穩(wěn)定的急性房顫，不論持續(xù)時間長短，均宜控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/min以下，最好在70~90 次/min。一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導和延長其不應期的藥物以減慢心室率?？捎肅CB、 ß-受

34、體阻滯劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。,洋地黃類藥物,起效時間較慢，一般認為至少1小時。對控制運動時的心室率無效。在伴有心力衰竭的房顫患者時選用。西地蘭首次劑量為0.4 mg，緩慢靜脈注射，10~20 min后可重復一次?？梢院挺?受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應用。,鎂劑,有證據(jù)表明鎂劑對房顫伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸鎂1~2g稀釋后5~60min滴完。,心房撲動,又稱為大折返性房速。房撲患者常有心悸、呼吸困難

35、、乏力或胸痛等癥狀。房撲的急診處理基本類似于急性房顫的處理。,心房撲動(atrial flutter， AF),1.P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的鋸齒狀撲動波(F波)，等電位線消失。2.F波的頻率：250～350次/分。3.QRS波群形態(tài)和時限正常。4.有不同比例的房室傳導，常見為2:1~4:1。,心房撲動,,房撲伴快速房室結(jié)下傳：當房撲伴2:1下傳突然變?yōu)?:1下傳時，血流動力學迅速惡化，發(fā)生阿斯，這可能與房撲時心功

36、能受損、交感神經(jīng)激活、房室結(jié)傳導突然加速，尤其是應用抗心律失常藥物治療時，心房頻率減慢，使1:1傳導成為可能。處理措施：一旦房撲轉(zhuǎn)為1:1房室傳導，應立即給予同步電復律，選擇能量50-150J。迄今為止，終止房撲最有效的藥物是伊布利特，成功率可達70%，，但應注意心電監(jiān)測，警惕尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生，必要時可先補鉀、補鎂。,心房撲動,,室速（VT）,室速是一種起源自希氏束分叉以下、左或右室的心動過速。持續(xù)性室速可產(chǎn)生血流動力學狀態(tài)的惡化，蛻

37、變?yōu)槭覔浜突蚴翌?，導致猝死?室速（VT）的分類,根據(jù)發(fā)作的持續(xù)時間可分為非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速和無休止性室速。根據(jù)QRS波群特征可分為單形性室速、多形性室速和雙向性室速。根據(jù)患者有無器質(zhì)性心臟病可分為病理性室速和特發(fā)性室速。根據(jù)發(fā)病機制可分為折返性室速、觸發(fā)活動性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室發(fā)育不良性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等。,陣發(fā)性室性心動過速,1.突然發(fā)生突然終止。2.心室率快而略不整齊，一般為150～200次

38、/分。以＜200次/分為多。3.QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限>0.12s， T波方向與QRS主波方向相反。4.常見房室分離，心室奪獲，室性融合波。,陣發(fā)性室性心動過速,心室起源的心律失常,室性心動過速Ventricular Tachycardia,短陣室性心動過速,,,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波群心動過速首選胺碘酮，特別是伴心功能不全和心肌缺血者。一定采取靜脈負荷量加維持量的方法。負荷量3-5mg/kg，稀釋后10min內(nèi)靜注

39、，10-15min后可重復1.5-3mg，維持量起始為1.0mg/kg，6小時后0.5mg/kg，靜脈維持最好不超過3-4天。治療過程中出現(xiàn)已經(jīng)控制的室速又復發(fā)，可以再給一次負荷劑量，將維持量增加。也可選普魯卡因胺、普羅帕酮，次選利多卡因。,,血流動力學不穩(wěn)定者首選電復律。惡性心律失常持續(xù)存在時會很快引起暈厥、抽搐、阿斯綜合征、呼吸停止、瞳孔散大、，在1分鐘內(nèi)電復律的成功率可達90%，每延長1分鐘，成功率下降7%-10%。因此在發(fā)生寬Q

40、RS波群心動過速時，首先判定患者意識改變、大動脈搏動，一旦發(fā)生意識障礙、大動脈搏動減弱或消失，不必鑒別室性還是室上性，應立即電復律，在電復律設備能應用之前，堅持不懈地進行有效的心外按壓（快速壓大于100次/min，用力壓大于5cm）。一般第一次電復律能量：室速100-200J，室撲、室顫200-360J，。如果重復電除顫，應該在5個CPR后再進行。自動體外除顫儀可使復律及除顫的成功率提高2-3倍。,室速的治療流程圖,血流動力學不穩(wěn)定——

41、直流電復律 血流動力學穩(wěn)定——首選靜脈應用胺碘酮,考慮使用利多卡因（不作為首選）,在心室功能代償者用于治療穩(wěn)定性單形性VT。用于基礎QT間期正常，已經(jīng)糾正缺血和電解質(zhì)紊亂后的多形性VT的治療。對于基礎QT間期延長提示為尖端扭轉(zhuǎn)性VT的多形性VT，可用利多卡因。,使用方法,初始劑量0.5~0.75mg/kg，最大1~1.5mg/kg；每5~10min重復0.5~0.75mg/kg，直至總量達到3mg/kg，維持劑量1~4mg/kg。

42、,普魯卡因胺,通過減慢心肌傳導抑制房性和室性心律失常。有研究表明普魯卡因胺對終止自發(fā)性VT的效果比利多卡因好。,使用指征,在心室功能代償者用作治療穩(wěn)定的單形性VT的藥物之一。在房顫和房撲患者，如心功能代償，可用作控制心室率的藥物之一。在心功能代償?shù)姆款澓头繐浠颊甙橛蓄A激綜合征的患者，可用作急診心律轉(zhuǎn)復藥物之一。對房室折返性窄QRS心動過速，如刺激迷走神經(jīng)和腺苷治療失敗，且心功能代償，可作為備選治療藥物之一。,使用方法,20mg/

43、min靜脈輸注，直到心律失常被控制、發(fā)生低血壓、 QRS波比基礎延長50%，或總量達到17mg/kg。維持劑量是1~4mg/kg，用生理鹽水稀釋，有腎功能不全時應減量。,索他洛爾,與胺碘酮類似，延長動作電位時程和心肌不應期，同時具有非選擇性ß-受體阻滯作用。有研究表明索他洛爾終止急性持續(xù)性VT的效果顯著優(yōu)于利多卡因。不是一線抗心律失常藥物。,使用指征,在預激綜合征伴有房顫或房撲時用于控制心室率，前提是心室功能處于代償期，心

44、律失常持續(xù)時間小于48小時。但此時應先選擇電復律。治療單形性VT。,使用方法,靜脈給予負荷劑量為1~1.5mg/kg，維持劑量為10mg/kg。,注意事項,副作用包括心動過緩、低血壓、心律失常。靜脈輸入速度要相對減慢。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）,治療,如果血流動力學不穩(wěn)定，立即電復律治療。如果血流動力學穩(wěn)定，硫酸鎂1~2g稀釋后5~60min滴完。注意糾正電解質(zhì)紊亂如低鉀。有研究表明使用異丙腎上腺素和起搏治療能有效終止心動過緩

45、和藥物誘導的QT間期延長相關性尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,室撲和室顫,最嚴重的心律失常。室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫。是心臟性猝死的主要原因。,心室撲動,1.P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，不能辯認出QRS波群，為正弦曲線。 2.頻率為180～250次/分。,心室撲動,心室顫動,1.P-QRS-T波群消失。2.代以大小、形態(tài)、間距不同的心室顫波動。3.頻率為250～500次/分。,心室顫動,心室顫動

46、,心室起源的心律失常,室顫Ventricular Fibrillation,治療,盡早CPR盡早電除顫當2~3次電除顫加CPR及給予血管加壓藥物之后，如仍未室顫，可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。沒有胺碘酮，也可考慮利多卡因。此時的胺碘酮的負荷劑量為300mg。,寬QRS波心動過速,定義:寬QRS心動過速(wide QRS complex tachycardia，WQRST)是指QRS波時間≥0.12s、頻率＞100次/min的心

47、動過速。,寬QRS波心動過速的分類,室性心動過速室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導預激性心動過速藥物中毒引起的心動過速電解質(zhì)紊亂引起的心動過速心肺復蘇后發(fā)生的心動過速起搏器介導的心動過速,寬QRS波心動過速,80%的寬QRS波心動過速為室速。15%的寬QRS波心動過速為室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導。有很多方法被用來鑒別寬QRS波心動過速， 如Brugada四步診斷法，新的四步法等。但大多步驟復雜繁瑣，不適合急診使用。,,,

48、WQRST的治療,首先判斷血流動力學是否穩(wěn)定，若不穩(wěn)定按室速處理，推薦立即進行心律轉(zhuǎn)復。若血流動力學穩(wěn)定，應區(qū)分心動過速是規(guī)則的還是不規(guī)則的，規(guī)則的WQRST可能是VT或SVT伴差傳，不規(guī)則的WQRST可能是房顫伴差傳預激性房顫或多形性VT。再進一步進行鑒別診斷，同時考慮是否需要咨詢專家意見。,電復律,有同步電復律和非同步電復律。盡可能在電復律之前建立靜脈通路。對清醒患者應使用鎮(zhèn)靜劑，但不要耽誤電復律。,同步電復律用于,折返引起的

49、循環(huán)不穩(wěn)定的SVT循環(huán)不穩(wěn)定的房顫/房撲循環(huán)不穩(wěn)定的單形性VT,電復律,對交界區(qū)性異位興奮兆或多源性房性心動過速，電復律一般無效。有時電擊反可使自主興奮兆發(fā)放沖動的頻率增加。,同步電復律時的能量選擇,非同步電復律用于,室撲/室顫無脈性室速循環(huán)不穩(wěn)定的多形性室速循環(huán)不穩(wěn)定的VT且不能肯定是單形還是多形的患者,非同步電復律的能量選擇,,心動過緩,,心動過緩,心動過緩一般指心率<60次/分。初期治療的重點是維持氣道通暢和呼

50、吸支持，還有供氧、監(jiān)測血壓和血氧飽和度，并建立靜脈通道。檢查患者有無灌注不足的癥狀和體征（如胸痛，意識改變，乏力，頭昏，暈厥，呼吸急促等），以及分析這些癥狀和體征是否有心動過緩所致。心動過緩患者的癥狀體征可能很輕，無癥狀者可以不予治療，但應進行監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。,緩慢性惡性心律失常,見于程度較重的病竇綜合征及三度房室傳導阻滯。心律小于40次/分，即使心臟正常，憑借增加每搏量的代償作用，已經(jīng)不能完全抵消緩慢心率對排血量的影響

51、，患者會有腦缺血（頭暈、健忘）、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛）等癥狀。長期可導致緩慢心律失常性心肌病。三度房室傳導阻滯近45%部位在希浦系，逸搏點位置更靠下，逸搏心率慢，極容易出現(xiàn)暈厥、阿斯，甚至猝死。處理措施：急性靜脈輸注異丙腎上腺素或阿托品，置入臨時起搏器。長期者置入永久起搏器。,心動過緩的常見ECG,竇性心動過緩竇房阻滯竇性停搏房室傳導阻滯緩慢的逸搏心律,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originati

52、ng in the SA Node,竇性心動過緩 Sinus Bradycardia,,房室交界區(qū)起源的心律失常(房室傳導阻滯) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks),II度II型房室傳導阻滯 Type II Second-Degree AV Block,,房室交界區(qū)起源的心律失常(房室傳導阻滯) Dysrhythmias Originating W

53、ithin the AV Junction (AV Blocks),III度房室傳導阻滯Third-Degree AV Block,,心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Junction,室性逸搏心律Junctional Escape Complexes,,心動過緩,對有癥狀的心動過緩應立即進行治療。在排除可逆性病因后，阿托品是治療急性癥狀性心動過

54、緩的一線藥物。阿托品可以作為起搏治療前的過渡期治療。阿托品對癥狀性竇性心動過緩有效，對發(fā)生在房室結(jié)水平的房室阻滯也有一定的療效。,阿托品的使用方法,0.5mg靜脈注射，每3~5分鐘重復一次，總量3mg。,注意事項,對存在低灌注的患者，不可因為使用阿托品而延誤經(jīng)皮起搏治療的進行。阿托品劑量<0.5mg時，可能會進一步降低心率。在急性冠脈缺血或心肌梗死時，阿托品增加心率有可能進一步加重缺血和增加梗死面積。在移植心臟，由于缺乏

55、迷走神經(jīng)支配，阿托品可能無效，要小心使用并嚴密監(jiān)護。對高度房室傳導阻滯的患者，應避免依賴阿托品治療，而應及時進行起搏治療。,起搏治療,經(jīng)皮起搏治療是癥狀性心動過緩的1級干預措施。經(jīng)皮起搏是非侵入性的，可以在床邊完成。經(jīng)皮起搏不用于嚴重低體溫的患者和心臟停搏患者。如果經(jīng)皮起搏治療無效，則應準備經(jīng)靜脈起搏治療，并請專家會診。,可選擇的藥物,腎上腺素：用于阿托品無效或起搏失敗的癥狀性心動過緩或低血壓患者。開始劑量2~10ug/min，

56、根據(jù)患者反應調(diào)整劑量。評估有效血容量，必要時補充。多巴胺：靜滴2~10ug/min，可以單用或與腎上腺素聯(lián)合使用，根據(jù)患者反應調(diào)整劑量。評估有效血容量，必要時補充。胰高血糖素：可用于藥物過量導致的，阿托品治療無效的心動過緩。初始3mg，如需要可采用3mg/h維持。,心動過緩診治流程圖,心動過緩診治流程圖,心動過緩診治流程圖,心動過緩診治流程圖,病案1,男性患者，33歲，因“反復嘔血一天入院”，查體神清，血壓76/45mmHg，心率1

57、36次/分，ECG示竇性心率。請問如何治療？,病案2,男性患者，25歲，因“心悸1小時”就診，查體：神清，心律整齊，心率180次/分，血壓127/84mmHg。既往有類似發(fā)作。ECG見下。如何治療？,病案3,女性患者，40歲，因“心悸伴胸痛1小時”就診，查體：神清，心律整齊，心率166次/分，血壓70/40mmHg。ECG如下。如何治療？,病案4,男性患者，62歲，因“心悸4小時就診”，既往體健。查體：神清，心律不齊，心率約140次/分