心律失常處理專(zhuān)家共識(shí)-

1、心律失常處理專(zhuān)家共識(shí),杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 何海英,目錄,,1,,一、心律失常緊急處理的總體原則,,原則：心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。通過(guò)處理，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。,,①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低

2、血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢(xún)問(wèn)邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。,,②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所

3、致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。,,某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。,,基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟的

4、基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動(dòng)（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮。,,③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。,,④對(duì)心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)

5、障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過(guò)度應(yīng)用抗心律失常藥物。,,⑤正確處理治療矛盾：在心

6、律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。,二、各種心律失常的緊急處理,,1.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理（如甲狀腺

7、機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。,診治要點(diǎn) ①竇速頻率過(guò)快（如超過(guò)150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢。②尋找并去除引起竇速的原因，針對(duì)病因

8、治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時(shí)使用β-阻滯劑等。,2.室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性

9、心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱(chēng)為“預(yù)激綜合征”。,診治要點(diǎn) 室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。,一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)深吸氣后屏氣，再用力做呼

10、氣動(dòng)作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過(guò)速。,藥物治療：腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。,維拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用

11、5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無(wú)效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。室上速終止后即停止注射。,,胺碘酮

12、上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。終止后即停止用藥。,其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以

13、1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4 mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2 mg。,⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史者。,,⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管

14、心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。,,3.房性心動(dòng)過(guò)速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差,,對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類(lèi)和β受體阻滯劑）一般是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕

15、酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。,4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350～600次/分f 波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。,,③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)

16、。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。,,房顫急性發(fā)作期的治療原則：①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 ②處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。,,③基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響

17、因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　L(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。,,④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。,,急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急

18、性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施。,⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5

19、000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。,,⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。,⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)

20、期抗凝。⑹對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。,⑺若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始

21、服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無(wú)須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。,,⑼對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用

22、華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。,表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）,,⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。⑾抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。,,控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊

23、亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。,,①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。,,β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。,,③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。,,胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜

24、脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。,④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物

25、。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。,,房顫的復(fù)律治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。,,電復(fù)律①以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者

26、伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,,②若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。③復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。,,④為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用

27、藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。,⑤電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。,藥物復(fù)律建議：①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。

28、②藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。,⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用

29、口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,⑥ 藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。,,心房撲動(dòng)（房撲） 是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的

30、撲動(dòng)波（F波)，撲動(dòng)波的頻率在250-350次/min，其間常無(wú)等電位線。,,③房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。④最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。,,⑤房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。⑥某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。,③預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮

31、或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。④復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。,,6.室性期前收縮（室早） 室早是常見(jiàn)的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無(wú)P波，其后有完全性代償間期， T波的方向與QRS主波方向相反。,,診治建議：主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生，對(duì)于室

32、早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待，避免動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法,①對(duì)室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行體檢，了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)誘發(fā)因素，并詢(xún)問(wèn)既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查（如心電圖，超聲心動(dòng)圖，心肌標(biāo)記物，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?，判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況②判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。,,③合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺

33、血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察，不做特殊處理。,⑤ 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)蛳漕檻]，減輕心理壓力。對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（

34、美托洛爾25mg～50mg 口服，每日2次；如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時(shí)間使用美西律150mg～200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服 每日3次。,,Brugada綜合征的多形室速 Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無(wú)異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?fù)

35、出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。,,治療建議：①發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。②置入ICD是Brugada 綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法。,,13.緩慢性心律失常 緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等以心率

36、減慢為特征的疾病。輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見(jiàn)的可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機(jī)械分離。注意有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。,,診治建議：①若心動(dòng)過(guò)緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙

37、，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無(wú)灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。,,③藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超過(guò)3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無(wú)效時(shí)可以使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg /mi

38、n靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。,,④起搏治療：對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù)。⑤積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎

39、、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低、和高鉀血癥等。,,三 急性心律失常處理常用技術(shù),,食道調(diào)搏術(shù) 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，經(jīng)放置在食道的電極導(dǎo)管，間接刺激心房，可終止某些類(lèi)型的快速心律失常。,,臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證：①由心動(dòng)過(guò)緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變，藥物治療無(wú)效。包括有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇

40、性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等。②長(zhǎng)間歇依賴(lài)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。③終止某些持續(xù)單形性室速。 疾病終末期的心臟停搏，心室靜止一般不是起搏治療的適應(yīng)癥。,,電復(fù)律術(shù)： 電復(fù)律術(shù)是用除顫器釋放高能量電脈沖通過(guò)心肌，使心肌同時(shí)除極，終止異位心律，重建竇性心律的方法。適應(yīng)證： 適用于室顫/無(wú)脈室速的搶救治療。,,操作步驟：1.將患者處于仰臥體位，迅速擦干患者皮膚。2. 將手控除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電糊，并均勻

41、分布于兩塊電極板上。3. 選擇非同步方式4. 除顫能量，選擇最大電量，即單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。,,5.電極板位置安放；可選擇前側(cè)位;胸骨右側(cè)第二肋間及心尖部（左腋中線第四肋間電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）。也可選擇后前位，電極板放置在心尖部（左腋中線第四肋間）及右肩胛區(qū)或左

42、肩胛區(qū)。電極板與皮膚緊密接觸。,,6.充電，關(guān)閉氧氣。7環(huán)顧病人四周，確定周?chē)藛T無(wú)直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。8. 對(duì)電極板施加一定的壓力（3-5公斤）；再次觀察心電示波，確認(rèn)有除顫指證。9.雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。,10. 除顫后，移開(kāi)電極板。繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需要再次除顫。是否可以停止心肺復(fù)蘇操作。11. 將除顫器旋鈕回位至監(jiān)護(hù)狀態(tài)；清潔