心律失常類型及處理

1、心律失常類型及處理,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn),心律失常的定義,心律失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯

2、 2、折返,心律失常的分類,按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,快速性心律失常,期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng),期前收縮,房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮,心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速,撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),緩慢性心律失常,竇性緩慢

3、性心律失常: 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,快速性心律失常,期前收縮,是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適,特征： 1.于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)

4、一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全,交界性早搏,期前收縮的治療,房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮,室性期前收

5、縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律,室性期前收縮的處理（1）,無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主,室性期前收縮的處理（2）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 β-受體阻滯劑 胺碘酮急性心肌缺血 改善

6、缺血狀況:早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管（溶栓、介入） 早期應(yīng)用β-受體阻滯劑,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心律的頻率超過(guò)100次/分稱竇速?？梢?jiàn)于生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療,特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分,竇性心動(dòng)過(guò)速,房性心動(dòng)過(guò)速,心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣

7、發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過(guò)速,特征： 短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳,房速的治療,洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃

8、中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖,特征：

9、1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分,室上性心動(dòng)過(guò)速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA,房撲和房顫—病因,陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),心房撲動(dòng),特征： 1.P波消失,代之以大小、

10、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊,心房撲動(dòng)的治療,控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：射頻消融術(shù),心房纖顫,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等,房顫的分類,持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（48h）3. 永久性（&g

11、t;6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）,房顫的治療,病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿司匹林警惕抗凝

12、藥物的出血并發(fā)癥,預(yù)激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：射頻消融術(shù),室性心動(dòng)過(guò)速,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速

13、，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動(dòng)過(guò)速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,,,,尖端扭

14、轉(zhuǎn)型室速,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、?-受體阻滯劑電復(fù)律手術(shù) 射頻消融術(shù) ICD置入,室撲、室顫,為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩—病因,常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物

15、因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性停搏,由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見(jiàn)于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏亦可引起竇性停搏,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜

16、合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀,原因,冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物,心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯

17、心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢—快綜合征,診斷,典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2000ms,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室,特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與

18、心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期