心律失常-

1、2.按原理分類,1) 沖動形成異常 竇性心律失常--(過緩，過速，不齊，停搏） 異位心律-- 被動性(逸搏，逸搏心律) 主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速 撲動，顫動 2)沖動傳導(dǎo)異常 生理性-- 干擾與房室分離 病理性-- 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)滯 3）房室間傳導(dǎo)途徑異常-- 預(yù)激綜合征,（二

2、）發(fā)生機(jī)制,1.沖動形成的異常： 正常自律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動致持續(xù)性快速性心律失常2.沖動傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件 干擾和病理性阻滯3.兩者兼而有之,（三）診斷,病史和體格檢查心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)動態(tài)心電圖（Holter)運(yùn)動試驗(yàn) 食道心電圖信號平均技術(shù)：心室晚電位,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖床電生理檢查

3、,二、正常竇性心律,沖動 起源于竇房結(jié)，頻率 60-100次/分， 順序 傳導(dǎo)正常， PⅡ、Ⅰ、avF 直立，PavR倒置 P-R 0.12〞-0.20〞,三、竇性心律失常,1.竇性心動過速：HR超過100次/分 2.竇性心動過緩：HR低于60次/分 3.竇性停搏：又稱竇性靜止 4.竇房傳導(dǎo)阻滯：分三度5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 （1）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，快慢綜合征 （2） EKG特征：非藥物引起的

4、持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，快－慢綜合征（伴房撲，房顫或房速）。,（3）診斷： 臨床表現(xiàn), 心電圖, Holtor, 固有心 率，阿托品激發(fā)試驗(yàn)(1.5mg 靜注，心 率>90次 /分）NRT≯2s,SACT≯147ms。（4）治療： 無癥狀, 定期隨訪,免用降低心率藥。 有癥狀者或快-慢綜合征或伴心衰者考

5、慮起搏器治療, 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物.,四、房性心律失常,1.房性期前收縮:是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動控制心臟1）病因： 見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病.2）臨床表現(xiàn)：心悸3）EKG: P波提前發(fā)生,P′-R正常， P′-R延長， P′未下傳，R波正常，也可畸形4)治療: 少---不需治療 多---去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時 抗心律失常藥物（異

6、搏定、?-阻、洋地黃）.,2.房顫（1）病因：陣發(fā)性--正常人（孤立性房顫),心肺疾病 持續(xù)性--多見于器質(zhì)性心臟病（2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響， 心悸，>150 bpm時易導(dǎo)致心衰和心絞痛， CO減少25%, 易出現(xiàn)栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室律極不規(guī)則，100-160 bpm, QRS波通常正常，

7、可因差異性傳導(dǎo)而變形。,（4）房顫治療: 針對原發(fā)病及誘因.急性房顫(48h內(nèi)): 減慢心室率，復(fù)律（藥物、電） 慢性房顫：陣發(fā)性——自行終止，藥物減少發(fā)作頻度持續(xù)性——可復(fù)律者復(fù)律永久性——控制過快的心室率 預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令——INR,阿司匹林消融術(shù)、起搏術(shù)、外科手術(shù)。,,3.房撲：（1）病因及臨床表現(xiàn)同房顫相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm, F波常以固定比例下傳

8、，最常見為2:1下傳, QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。（3）治療：治療原發(fā)病、電復(fù)律、藥物治療、導(dǎo)管消融。,,五、房室交界區(qū)性心律失常,房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心律失常 （1）房室結(jié)雙經(jīng)路 （2）隱匿性房室旁路 （3）預(yù)激綜合征,六、陣發(fā)性室上性心動過速,1.發(fā)生機(jī)制：折返（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、房室間）2.病因：通常

9、無器質(zhì)性心臟病。3.臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始和終止，心律絕對勻齊。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。4.ECG: HR 150-250次/分, R-R絕對勻齊，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然.5.電生理檢查：大多數(shù)病人有雙重房室結(jié)徑路。,6.治療：根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐 受程度決定。（1)急性發(fā)作期: 刺激迷走神經(jīng) 藥物

10、（腺苷、異搏定、合心爽、洋地黃、心得 安、心律平、可達(dá)龍、新福林…） 復(fù)律，超速抑制（2）預(yù)防：射頻消融術(shù)、藥物,七、預(yù)激綜合征(WPW),指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作1.發(fā)病機(jī)制：心臟傳導(dǎo)有異常通路2.病因：常無心臟其他異常3.臨床表現(xiàn)：本身無癥狀 但也可伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲， 若沖動循旁路下傳，由于不應(yīng)期短，可發(fā)生急快

11、 心室率；室顫，可致心衰、低血壓甚至死亡。4.EKG: PR間期<0.12s; delta波，ST-T改變。 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與室 速鑒別。可接受電生理檢查。,5.治療：無癥狀者無需治療心動過速發(fā)作頻繁者 藥物：普魯卡因胺、普萘洛爾或胺碘 酮 ，普羅帕酮等單 用或聯(lián)用治療，慎用 維拉帕米，洋地黃 射頻消融 外科手術(shù) 房撲和房

12、顫發(fā)作時可選用電復(fù)律。,八、室性心律失常,1.室性早搏 最常見的心律失常。（1）病因：生理和病理（心臟、軀體）（2）臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、 低血壓 （3）EKG: 提前發(fā)生寬闊畸形的QRS波，>0.12s, 其前后無 相關(guān)的P波，ST-T改變。聯(lián)律，間位，成對室早，短陣室速，單型性，多形性（多源性）室性并行心律（配對間期

13、不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）,（4）治療：無器質(zhì)性心臟病者 無癥狀 不用藥。 有癥狀 避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選ß阻 滯劑和美西律器質(zhì)性心臟病者 急性心肌缺血 首選利多卡因，次選 普魯卡因胺、 ß-阻滯劑、 其他病 室早少 不用抗心律失常藥物

14、 室早多 抗心律失常藥物,2.室性心動過速（1）病因：各種器質(zhì)性心臟病人（冠心病、心肌?。?代謝障礙，藥物中毒，長Q-T綜合癥（2）臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時室率、原有心臟病和持續(xù)時間 有關(guān)。 非持續(xù)性〈30s--無癥狀、心悸 持續(xù)〉30s--低BP,少尿，暈厥，氣促，心絞痛，S1 變化，S1.S2分裂，頸V間歇巨a波（3)EKG: 室早連續(xù)3個或3個以上，室率100

15、-250 bpm, 房室分離，心室奪獲或室性融合波， 可單形性或多形性，雙向性。 室上速伴差傳與室速的鑒別（4）心臟電生理檢查：明確診斷,,（5）治療原則：持續(xù)性室速--立即治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病--無需治療 有器質(zhì)性心臟病--立即治療 方法： 終止室性發(fā)作： 藥物（利多卡因、索他洛

16、爾，普魯帕酮、胺碘酮） 電復(fù)律、超速抑制 預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因 藥物（普魯帕酮、美西律，ß阻滯劑，胺碘酮）、 消融術(shù)，AICD,3.室撲和室顫1）病因：冠心病，抗心律失常藥物2）EKG：3）臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓， 心音消失，無脈，血壓04）治療：心肺復(fù)蘇搶救。,九、房室傳導(dǎo)阻滯,指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室1.病因：迷走張力

17、高、心肌損害、電紊亂2.阻滯部位：房室結(jié)、希氏束、束支3.臨床表現(xiàn)：取決于室率快慢、伴隨病變， I度--無癥狀，S1低 II度--心悸、心搏脫漏 III度--疲倦、暈厥、心絞痛和心衰，甚至阿 氏綜合征，S1不一，可有S2分裂,4.EKG: I度--PR>0.20S; II度I型--PR逐漸延長直至脫漏，反

18、復(fù)， II度II型--心房沖動突然阻滯，PR間期不變。 III度--房室分離，房率快于室率，室率慢齊5.治療：II度II型或III度AVB伴室率過慢，血流動力 學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時處理。 病因治療-- 藥物提升心率-- 阿托品0.2-2.0 mg, I.V. 異丙腎上腺素1-4 µg/min, I.V. gtt,