射頻治療心律失常

1、射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）,李澤浦,心律失常概述,心臟傳導(dǎo)的解剖　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。,心律失常的發(fā)生機制,沖動形成異?！∽月尚援惓！∮|發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異?！≌鄯怠　≌鄯凳强焖傩穆墒СＷ畛Ｒ姷陌l(fā)生機制，產(chǎn)生折返的基本條件：環(huán)形通路、單向阻滯、傳導(dǎo)緩慢。,心臟電生理檢查,是在心臟各部位記錄心電圖，并給予各種電刺激觀

2、察心臟電位改變。無創(chuàng)性檢查：經(jīng)食道電生理檢查有創(chuàng)性檢查：心內(nèi)電生理檢查,食道心電圖,解剖上左心房后壁毗鄰食道，插入食道電極并置于心房水平時，能記錄到清晰的食道電位，并能進行心房快速起搏或程序電刺激。能確定是否存在房室結(jié)雙徑路，房室折返性心動過速能被誘發(fā)或終止。能確定房室分離，以鑒別室速?？焖傩姆科鸩苁诡A(yù)激圖形明顯化，以確診不典型預(yù)激。評價竇房結(jié)功能。通過超速抑制，終止藥物治療無效的室上速。,心臟電生理檢查設(shè)備與器械,心導(dǎo)

3、管室電極導(dǎo)管　常用５Ｆ或６Ｆ雙極或多極導(dǎo)管。記錄裝置：多導(dǎo)生理記錄儀。電刺激裝置：不僅能發(fā)出一定頻率的電刺激，尚能進行程序刺激。,電極導(dǎo)管插入方法,１.右心房：無論哪一靜脈插管均能進入右心房，通常將電極放在竇房結(jié)附近的高位右心房外側(cè)。對于檢查竇房結(jié)功能，應(yīng)置于竇房結(jié)附近－上腔靜脈與右心耳交界處。２.冠狀竇：若要檢查預(yù)激綜合征旁道位置，或記錄左心房電位，導(dǎo)管置于冠狀竇。有時冠狀竇置管困難，可用食道電極代替。,電極導(dǎo)管插入方法,３.

4、希氏束：股靜脈插入的電極進入右心室后，一邊向心房回抽導(dǎo)管，一邊順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，則可在Ａ波與Ｖ波之間記錄到Ｈ波。或者：動脈插管至主動脈瓣水平，導(dǎo)管尖端緊貼室間隔，可從心臟左側(cè)記錄到希氏束點圖。４.右心室：導(dǎo)管從三尖瓣進入右心室，可固定在右室心尖部、流出道或室間隔部位。,電極導(dǎo)管插入方法,５.左心室：為了檢查左側(cè)預(yù)激旁路或左室室性心動過速，需從股動脈逆行插管進入左心室。,心內(nèi)電生理檢查適應(yīng)癥,１.竇房結(jié)功能測定：　竇房結(jié)恢復(fù)時間－不應(yīng)超

5、過2000ms,校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間不超過525ms.　竇房傳導(dǎo)時間－不應(yīng)超過 147ms２.測定心房、房室結(jié)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位：主要通過希氏束電圖來確定房室傳導(dǎo)阻滯的部位。（ＰＡ、ＡＨ、ＨＶ間期，Ｈ波寬度）,心內(nèi)電生理檢查適應(yīng)癥,３.確診室速　通過希氏束電圖確定Ａ波與Ｖ波脫節(jié)，進一步通過心內(nèi)膜標測可以確定部位，為消融做準備。４.心內(nèi)膜標測,心內(nèi)膜標測,心內(nèi)膜標測是以電極導(dǎo)管在心內(nèi)膜各處記錄心電圖的方法，分為心房標測與心室標測。

6、心房標測在高位右心房、低位右心房、右心耳、右房室環(huán)及左房室環(huán)（經(jīng)冠狀竇）處記錄心電圖，為了確定房速或預(yù)激的部位。必要時穿插房間隔記錄左心房各部位心電圖。心室標測在右室流入道、心尖部、流出道或左心室各部位記錄腔內(nèi)心電圖，用于確定室速或預(yù)激部位，以便于消融治療。,導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失常,射頻電能是一種低壓高頻電能。射頻消融儀通過通過導(dǎo)管頭端的電極釋放電能，在導(dǎo)管頭端與心內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達到一定溫度（46~90攝氏度），使局

7、部心肌脫水、變性、壞死，損傷直徑７～８mm，深度３～５mm，心肌自律性和傳導(dǎo)性均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。,導(dǎo)管射頻消融新技術(shù),標測系統(tǒng)新技術(shù):?。茫粒遥裕舷到y(tǒng)（非Ｘ線心臟磁電解剖標測系統(tǒng)) EnSite3000非接觸式球囊電極導(dǎo)管標測系統(tǒng)　心腔內(nèi)超聲（ICE）的指引下 標測導(dǎo)管定位消融方法：溫控消融導(dǎo)管,射頻導(dǎo)管消融（RFCA）治療快速心　　　律失常適應(yīng)證選擇,此次修訂指南的適應(yīng)證仍分為明確適應(yīng)證﹑相對適應(yīng)證和非適

8、應(yīng)證三種。其中明確適應(yīng)證不等同于絕對適應(yīng)證，只是表明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專家認為這類患者應(yīng)接受RFCA治療；相對適應(yīng)證指有爭議的適應(yīng)證，臨床判斷中應(yīng)考慮實施RFCA對患者的綜合影響或利弊得失；非適應(yīng)證不完全等同于禁忌證，只是表明大多數(shù)醫(yī)療中心或?qū)＜艺J為這類患者目前的病情不宜接受RFCA治療。,明確適應(yīng)證,（1）預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫并快速心室率（2）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速呈反復(fù)發(fā)

9、作性者（3）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速合并有心動過速心肌病者（4）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速有血液動力學(xué)障礙者,明確適應(yīng)證,（5）典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（6）非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（有特殊標測設(shè)備者）（7）不適當(dāng)竇速合并心動過速心肌?。?）梗死后室速，發(fā)作頻繁和或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好（有特殊標測設(shè)備者）

10、,相對適應(yīng)證,（1）預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫心室率不快者（2）預(yù)激綜合征無心動過速但是有明顯胸悶癥狀，排除其它原因者（3）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕（4）陣發(fā)性心房顫動反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、愿意根治者,相對適應(yīng)證,(5) 心房撲動發(fā)作次數(shù)少、癥狀重(6) 不適當(dāng)?shù)母]性心動過速反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果不好(7) 梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效

11、果不好或不能耐受（有特殊標測設(shè)備者）(8) 頻發(fā)室性早搏，癥狀嚴重，影響生活、工 作或?qū)W習(xí),非適應(yīng)證,（1）預(yù)激綜合征無心動過速、無癥狀（2）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、發(fā)作時癥狀輕（3）不適當(dāng)?shù)母]性心動過速藥物治療效果好（4）陣發(fā)性心房纖顫藥物治療效果好或發(fā)作減少、癥狀輕（5）頻發(fā)室性早搏，癥狀不嚴重，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)（6）梗死后室速，無特殊標測設(shè)備和或發(fā)作時心