心律失常的臨床治療

1、心律失常的臨床治療心律失常（arrhythmia）可見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠心病為多見。外科手術(shù)病人合并冠心病、心肌病和風(fēng)心病者日益增多，圍術(shù)期可出現(xiàn)各種心律失常。近年來由于基礎(chǔ)研究的深入和新藥問世，在心律失常臨床治療方面已有較大進(jìn)展。1心律失常的種類及其發(fā)生機(jī)理1.1心律失常的種類臨床對心律失常的分類方法較多，總體上可分為竇性、房性、室上性、室性和傳導(dǎo)阻滯等幾種心律失常。竇性心律失常包括竇性心動過速、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止和病態(tài)

2、竇房結(jié)綜合征等。逸搏心律可分為：房室交界性逸搏、室性和房性逸搏。過早搏動主要分為：房性早搏、房室交界性早搏和室性早搏。心臟傳導(dǎo)失常主要有竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和心室傳導(dǎo)阻滯等。1.2發(fā)生機(jī)理心律失?？煞挚焖傩院途徛詢煞N，前者因沖動傳導(dǎo)異常、自律性升高，或因竇房結(jié)病理變化、竇房結(jié)自律性受損以及竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙等原因而觸發(fā)活動異常，引起心律失常?？偟恼f，心律失常機(jī)理可分自律性異常和傳導(dǎo)失常。1.2.1自律性異常自

3、律性異常包括：竇房結(jié)自動起搏異常、異位起搏點(diǎn)自律性增高，以及局灶性再興奮等。竇房結(jié)受植物性神經(jīng)調(diào)節(jié)，也受體液血管活性物質(zhì)的影響，從而使心律能適應(yīng)各種情況。一般正常人心律每分鐘60～100次，但竇房結(jié)舒張期速度受到諸如交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、迷走神經(jīng)興奮等影響時，心律可加快或減慢。竇房結(jié)發(fā)生器質(zhì)性病變時，稱之為病竇綜合征。1.2.2在細(xì)胞膜損傷、缺氧、高血鉀或其它中毒情況時，心房、房室結(jié)、希氏束以及心室內(nèi)二、三級異位起搏細(xì)胞的Ⅳ相除極坡度突然升

4、高，就會在竇房結(jié)發(fā)出沖動之前先到達(dá)閾電位，并由此產(chǎn)生單個或連續(xù)性早搏。1.2.3局灶性再興奮是指細(xì)胞群之間有明顯的復(fù)極速度差異，復(fù)極慢與復(fù)極快之間產(chǎn)生電流，當(dāng)復(fù)極快的脫離不應(yīng)期時，可因此種電流而引起再一次除極，此即為局灶性再興奮，出現(xiàn)過早搏動，常見于心肌缺氧、缺血、梗塞時。1.2.4“觸發(fā)活動”（triggeredactivity），心肌細(xì)胞Ⅲ相動作電位之后常出現(xiàn)振蕩電位（oscilllatypotential），此即為“后除極”。當(dāng)后

5、除極電位到達(dá)閾電位時，就會觸發(fā)一系列動作電位，引起一連串快速異位心律，稱之為觸發(fā)活動。只需一次觸發(fā)活動，即可導(dǎo)致快速型心律失常，多見于電解質(zhì)紊亂或洋地黃中毒。1.2.5傳導(dǎo)異常見于折反激動和心臟阻滯。折反心律可因傳導(dǎo)減慢或單向阻滯而導(dǎo)致激動折反。浦肯野氏纖維（Purkinje’sfibers）有A、B兩個分支，與心室肌相聯(lián)成環(huán)。在正常情況下這兩個分支傳導(dǎo)的沖動同時抵達(dá)心室肌，激發(fā)去極化后沖動消失于有效不應(yīng)期內(nèi)，但在局部心肌缺血時，某分支

6、就發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，沖動無法向下傳遞，而另一分支傳導(dǎo)的沖動經(jīng)過心肌后，可逆行（折反）回到某分支，此時某分支的不應(yīng)期已過，由此可再被興奮而產(chǎn)生第二個興奮傳導(dǎo)至心室肌，而引起過早搏動。折反心律嚴(yán)重時可出現(xiàn)心房、心室撲動或顫動。量的情況下對心律均無明顯影響。2.4術(shù)后心律失常術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的原因主要有兩方面：病情加重導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭時，可出現(xiàn)各種嚴(yán)重心律失常；水電平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及營養(yǎng)不良、藥物毒性等，也足以導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。3

7、抗心律失常藥及其臨床應(yīng)用治療心律失常的原則是首先解除病因，包括治療原發(fā)?。ㄌ貏e是冠心病等心血管疾?。?、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)、補(bǔ)充營養(yǎng)、解除疼痛、糾正血容量不足以及處理藥物副作用等。在解除病因的基礎(chǔ)上，如果仍然不能消除心律失常，則應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幹委??？剐穆墒СＫ幫ㄟ^改變心肌細(xì)胞電生理特性，降低自律性，促進(jìn)Ⅳ相K外流、抑制Na內(nèi)流，降低起搏細(xì)胞的Ⅳ相除極坡度，就可以使心肌的自律性降低。常用抗心律失常藥：臨床上可分4大類。3.1

8、Ⅰ類抗心律失常藥可分3大類3.1.1ⅠA類抗心律失常藥包括：①奎尼丁，為廣譜抗心律失常藥，控制房、室性快速心律失常；在洋地黃化的前提下，可用于糾正房顫、房撲；必要時以0.25g用5%葡萄糖稀釋至50ml，在ECG監(jiān)測下按50～70mgh靜脈緩慢泵注；口服0.2gQ2h，逐漸加量，每日總量不超過2g。②普魯卡因酰胺（procainae），用于PSVT、房撲、房顫、室性心動過速；過敏及紅班狼瘡史者禁用；100mg靜注，逐漸增加，負(fù)荷量100

9、0mg。③雙異丙吡胺（disopyroe）適用于房顫、房撲、PSVT、VPD、室性心動過速，用1.5～2mgkg在5～10min內(nèi)靜脈注入。④腺苷，用于室上速（PSVT）和預(yù)激（WPW），促使AV結(jié)傳導(dǎo)減慢；成年人用6mg在1～2min內(nèi)靜脈注射。3.1.2ⅠB類抗心律失常藥包括：①利多卡因，適用于室性心動過速；首次沖擊量50～100mg靜注，1～5min內(nèi)靜注可重復(fù)，30min內(nèi)總量不超過200mg，一般副作用比較小。②苯妥英鈉（di

10、lantin），用于室性心律失常、陣發(fā)房撲、房顫100mg在5min內(nèi)靜注直到心律失常控制，總量100bpm）在嚴(yán)重出血、缺氧等時可導(dǎo)致充血性心力衰竭。4.3陣發(fā)性房性心動過速影響循環(huán)功能；可用維拉帕米50～100μgkg，或新福林。4.4陣發(fā)性室上性心動過速影響血液動力學(xué)；可壓迫單側(cè)頸動脈竇，或腺苷6mg靜脈注射，或新福林、西地蘭等。4.5心房撲動影響心排血量；可電轉(zhuǎn)復(fù)，或異搏定5～10mg靜脈注射，亦可用地高辛0.5～1.0mg靜脈