心律失常藥物治療進(jìn)展

1、抗心律失常藥物治療進(jìn)展,福建省南平市第一醫(yī)院葉家城,抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià),抗心律失常藥物基本不能降低總體死亡率,不能根治心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委熣w關(guān)注度下降快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要藥物治療重點(diǎn)在房顫及惡性室性心律失常方面,心律失常藥物治療,要考慮的問(wèn)題：哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？,抗心律失常藥物治療,寬QR

2、S心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速房顫/房撲,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,Vi心室初始除極；Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,體表心電圖最簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT診

3、斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 ——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因,抗心律失常藥物治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速房顫/房撲,室性心動(dòng)過(guò)速（VT)的治療,評(píng)價(jià)：1、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能不全3、室速

4、的形態(tài)及QT間期,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,IIa類:血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)單形VT ，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）IIb 類:穩(wěn)定持續(xù)單形VT ，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C） III 類不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，特別是心功能不全者，避免使用鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C） ACC/AHA/ESC 2006

5、 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,復(fù)發(fā)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,IIa類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級(jí)別：C）IIb 類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多

6、可因（證據(jù)級(jí)別：C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With entricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) ——伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速 —

7、—室速圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù) ——扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的PMVT二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,,,QT=400ms,,多形性室速（不伴QT延長(zhǎng)）,伴QT延長(zhǎng)多形性室速==尖端扭轉(zhuǎn)室速,急性心肌梗死導(dǎo)致的室速,,QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制,獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因,心源

8、性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,藥源性QT延長(zhǎng)可引起QT延長(zhǎng)的藥物,http://www.qtdrugs.org,藥源性QT延長(zhǎng)可引起Q

9、T延長(zhǎng)的藥物,http://www.qtdrugs.org,尖端扭轉(zhuǎn)室速處理,停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物及其它誘因（ I 類）詢問(wèn)患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物 ——所有藥物都要問(wèn)：是否有延長(zhǎng)QT的作用 ——對(duì)不了解的藥物，需要查閱說(shuō)明書(shū)要考慮藥物清除半衰期的作用：致長(zhǎng)QT的作用可能很長(zhǎng)考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for

10、Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,

11、尖端扭轉(zhuǎn)室速處理,靜脈補(bǔ)鎂（IIa類，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）無(wú)論血鎂水平如何,均可補(bǔ)鎂終止TdP或改善電除顫效果，靜脈注射硫酸鎂1－2g＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要時(shí)可重復(fù)注射循環(huán)恢復(fù)后可1-2g＋5％GS50-100ml維持,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Pr

12、evetion of Sudden Cardiac Death,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉(zhuǎn)室速處理,靜脈補(bǔ)鉀除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L （IIb類，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)

13、）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉(zhuǎn)室速處理,提高心率臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級(jí)證據(jù)） ，或合并長(zhǎng)間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）臨時(shí)起搏，頻率超過(guò)70次/分，可

14、能需要110－120次/分連續(xù)起搏,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉(zhuǎn)室速處理,提高心率在等待起搏的過(guò)程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者 不宜使用過(guò)久，一旦有起搏就停用長(zhǎng)間歇依賴的Tdp

15、患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（ IIa類，證據(jù)級(jí)別：Ｂ）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉(zhuǎn)性室速處理,抗心律失常藥物對(duì)于LQTS 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（

16、IIb 類，證據(jù)級(jí)別: C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,I 類：持續(xù)的多形性VT 伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效

17、，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C） IIb類：多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別： C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Pr

18、evetion of SCD,LQTS： 避免誘發(fā)因素；推薦β受體阻滯劑有心臟驟停史，β受體阻滯劑+ICD交感神經(jīng)切除術(shù)LQTS靜脈應(yīng)用利多卡因或口服美西律(Ⅱb） Brugada綜合征：有心臟驟停史置入ICD 電風(fēng)暴可用異丙腎上腺素CPVT：首先推薦β受體阻滯劑； 無(wú)效者推薦聯(lián)合β受體阻滯劑+ICDSQTS：考慮置入ICD,遺傳性心律失常,抗心律失常藥物治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

19、室性心動(dòng)過(guò)速室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速房顫/房撲,室顫/無(wú)脈搏的室速,2010CPR指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過(guò)2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果－胺碘酮（首選）－利多卡因（未確定類）－鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）,惡性室性心律失常急癥處理,胺碘酮β阻滯劑,胺碘酮

20、在惡性室性心律失常的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)累積劑量,胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題,脂溶性高、分布容積大—--需要一定的累積劑量即刻終止室速作用弱，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)有效劑量、起效時(shí)間存在個(gè)體差異用藥早期復(fù)發(fā)多由于蓄積劑量不夠,楊艷敏,朱俊,宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300,《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》2008,胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題,合理劑量：療效與

21、不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)： --威脅生命心律失常--追求藥物的有效性 --非威脅生命心律失?！P(guān)注藥物的安全性不拘泥于公式化用藥,個(gè)體化劑量的調(diào)整有效控制心律失常又不出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的劑量是合理劑量室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間長(zhǎng)期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng),胺碘酮的不良反應(yīng),急性期不良反應(yīng)--低血壓--靜脈炎--肝損害--緩慢性心律失常,如何減少靜脈

22、胺碘酮不良反應(yīng),減少快速靜脈推注負(fù)荷量--延長(zhǎng)靜脈推注負(fù)荷量時(shí)間--增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激--外周靜脈套管針或中心靜脈--稀釋輸注濃度如何避免低血壓--減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥避免低鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、聯(lián)合應(yīng)用延長(zhǎng)QT藥物,β阻滯劑室性心律失常中的作用,總體上除β阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法無(wú)論是否合并心衰的各種心臟病，β阻滯劑均可抑制

23、室性心律失常，減少猝死 和總死亡率β阻滯劑具有雙重身份-改善心肌重構(gòu)-心臟基質(zhì)；有效抗心律失常作用-逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥物的藥理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,胺碘酮與β 阻滯劑,-兩者均重要-交互加量-非發(fā)作期增加β 阻滯劑量-發(fā)

24、作期增加胺碘酮?jiǎng)┝?β阻滯劑—中流砥柱胺碘酮---沖鋒陷陣,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速房顫/房撲,抗心律失常藥物治療,房顫總體處理原則,室率控制---基本措施節(jié)律控制---選擇性措施抗栓治療---必要措施,急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理,無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房顫，轉(zhuǎn)復(fù)前3周抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，如無(wú)危險(xiǎn)因素4周抗凝，有危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期抗凝,2010ESC房顫指南,RC

25、T目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫, 室率>120次/分；隨機(jī)按照1：1：1分至三個(gè)組,Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with a

26、cute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,胺碘酮急性期室率控制,靜脈胺碘酮室率控制通常需要1小時(shí)左右在心衰、AMI伴房顫的急性期

27、室率控制中可首選常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg，1小時(shí)給入，靜脈維持50mg/h,-2010ESC房顫指南,洋地黃制劑控制室率,洋地黃起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h洋地黃對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動(dòng)很少、沒(méi)必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者,2012ESC房顫治療指南更新,對(duì)于輕微或無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用氟卡尼

28、、普羅帕酮、伊布利特或維那卡蘭（vernakalant）進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)； 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者可以使用決奈達(dá)隆進(jìn)行節(jié)律控制，但對(duì)于永久性房顫或中重度心衰患者禁用決奈達(dá)??； 導(dǎo)管消融的地位進(jìn)一步升高。有癥狀的陣發(fā)房顫患者，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融治療；陣發(fā)性房顫患者，若更愿意接受導(dǎo)管消融而非抗心律失常藥物治療時(shí)，可將導(dǎo)管消融作為一線治療；,ESC2012房顫治療指南,房顫快速?gòu)?fù)律的新藥--維納卡蘭,維納卡蘭是一種選擇性心房

29、離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，該藥起效迅速，50％的患者用藥90分鐘內(nèi)能快速?gòu)?fù)律，復(fù)律中位時(shí)間8-14分鐘，無(wú)嚴(yán)重室性心律失常并發(fā)癥，禁忌癥：低血壓（收縮壓＜100mmHg）；明顯心衰（NYHA心功能III-IV級(jí)）；近期急性冠脈綜合癥（440ms）。LVEF≤35％的患者應(yīng)避免使用維納卡蘭 批準(zhǔn)用于AF≤7天和心臟外科手術(shù)后AF≤3天的房顫快速?gòu)?fù)律。,伊布利特,新型的III類抗心律失常藥，抑制復(fù)極時(shí)K+ (IKr)外向電流，促進(jìn)

30、平臺(tái)期緩慢Na＋內(nèi)流伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對(duì)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房顫。對(duì)電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％,決奈達(dá)?。╠ronedarone）,是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，但不含碘。Athena等臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)陣發(fā)性房顫，決奈達(dá)隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房顫的作用弱于胺碘酮。該藥曾被認(rèn)為是一種可以改善房顫遠(yuǎn)期預(yù)后，具有良好應(yīng)用前景的抗

31、心律失常藥物因藥物不良反應(yīng)而提前終止的Pallas試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)永久性房顫，決奈達(dá)隆增加心血管死亡率及腦卒中和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)，2012ESC指南指出中重度心衰患者不能使用，輕度心衰患者若有其他合適的選擇，則應(yīng)避免使用,房顫的抗栓/抗凝管理,2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí),房顫的抗栓/抗凝管理,隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗

32、凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。,2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí),新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。,達(dá)比加群酯,直接凝血酶抑制劑達(dá)比

33、加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件,利伐沙班,利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法