快速性心律失常的藥物治療

1、何謂循證醫(yī)學(xué)？,“積極而小心應(yīng)用已有的最佳證據(jù)為個(gè)別患者制定治療決策"Sackett et al., 1997.,,隨機(jī)對(duì)照研究,,以往臨床經(jīng)驗(yàn),,臨床決策,1. 臨床經(jīng)驗(yàn)2. 過往病者資料,,,,1. 科學(xué)證據(jù)2. 普遍患者數(shù)據(jù),,個(gè)別患者,,,二、抗心律失常藥物 基本知識(shí),心律失常的治療學(xué)分類,快速性心律失常：早搏、過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)緩慢性心律失常：過緩、停搏、阻

2、滯、逸搏,室性心律失常的分類,惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動(dòng)潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心 臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短 陣室速良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病 者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或 短陣室速,心律失常治療方法,藥物治療電學(xué)方法：電復(fù)律、起搏器、超速抑制、 適時(shí)早搏刺激、ICD導(dǎo)管消融：射頻、直流電、超聲、微波、

3、 激光、冷凍、酒精機(jī)械方法：頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓、冷 水刺激、Valsalva動(dòng)作手術(shù)治療,抗心律失常藥物分類,類別 作用通道和受體 APD或QT間期 代表藥物IA 阻滯INa ++ 延長 + 奎尼丁、丙吡胺

4、 普魯卡因胺IB 阻滯INa + 縮短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滯INa +++

5、 不變 氟卡尼、普魯帕酮IB/IC 阻滯INa +++ 縮短 + 莫雷西嗪II 阻滯β1 不變 醋丁洛爾、阿替洛爾

6、 美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾 索它洛爾,Ⅲ 阻滯Ikr 延長 +++ 奎尼丁、多非利特 索它洛爾、司美利特

7、 阿莫蘭特 阻滯Ikr Ito 延長 +++ 替地沙米、氨巴利特 阻滯Ikr 激活I(lǐng)Na-S 延長 +++ 伊布利特 阻滯Ikr Iks 延長 +++ 胺碘酮、Azimilide 阻滯IK 交感末梢排空 延長 +++ 溴芐胺 去甲腎上腺素

8、Ⅳ 阻滯ICa-L 不變 維拉帕米，地爾硫卓其他 開放IK 縮短 ++ 腺苷 阻滯M2 縮短 ++ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短 ++ 地高辛,三、抗心律失常藥物 的選擇,早搏抗心律失常藥物選擇,1.心臟無結(jié)構(gòu)異

9、常 (1)房性—無需用藥 (2)室性—QT正常者隨訪，無需用藥 QT延長者糾正病因，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 先天者?-阻滯劑2.心臟有結(jié)構(gòu)異常(1)房性—可能房顫先兆，?-阻滯劑、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性—心功能正常者，無猝死高危者，隨訪不治療 心功能異常者，猝死可能者，胺碘酮,1.陣發(fā)性房顫：可

10、自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，有復(fù)發(fā)傾向，預(yù)防采用 (1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、?-阻滯劑 (2)器質(zhì)性心臟病—?-阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，隨訪復(fù)發(fā) (1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼 (2)器質(zhì)性心臟病—胺碘酮、索他洛爾3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復(fù)，終身房顫，控制心室率 ?-阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米,房顫抗心律失常藥物選擇,室上速抗心律失常藥物選擇,心律

11、失常類型 首選 次選 最好避免 無并發(fā)癥的 AVNRT 異搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往對(duì)藥物的反應(yīng) 乙馬噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地蘭、異搏定心功不全 胺碘酮、西地蘭 ATP、乙嗎噻嗪

12、 心律平、氟卡胺、 異搏定COPD 異搏定 心律平、氟卡胺 ATP,,,,室速/室顫抗心律失常藥物選擇,1.單形性室速 (1)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定—電復(fù)律 (2)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 a.特發(fā)性-普魯帕酮?有效

13、 ? 無效?電復(fù)律 b.器質(zhì)性心臟病—利多卡因?有效 ? 無效?胺碘酮?有效 ?無效?電復(fù)律,2.多形性室速 (1)已知長QT者 a.特發(fā)性：補(bǔ)鉀、普萘洛爾 Nadolol?有效

14、 ? 無效?電復(fù)律 b.繼發(fā)性：糾正病因、補(bǔ)K+、補(bǔ)Mg2+ ?有效 (2)QT正常者? 利多卡因? 有效 ? 無效? 溴芐胺? 有效 胺碘酮

15、 ? 無效?電復(fù)律 3.室撲/室顫? 電復(fù)律?有效 ?無效 ?利多卡因? 電復(fù)律?有效 ?? 無效

16、 ? 胺碘酮 ? 電復(fù)律,常用抗心律失常物的應(yīng)用,胺碘酮(可達(dá)龍)的歷史,1961年合成 1967年用于心絞痛治療 1970年用于心律失常治療 1990年確立在心律失常治療中地位,靜脈應(yīng)用胺碘酮,適應(yīng)癥：室性、室上性快

17、速型心律失常 危及生命的快速心律失常 寬QRS波心速，性質(zhì)不明 器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律 已用過 I 類藥物無效用 法： 15mg/min?10min 1mg/min ?6h 0.5mg/min ?18h

18、 24h總量不超過2000-3000mg,靜注 3mg/Kg/次（150mg）,總量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 連續(xù)2~3次,每次間隔10min靜滴總量600~900mg/24h，連續(xù)均勻滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 連續(xù)2 ~ 3次靜脈應(yīng)用1 ~ 3天即可，靜脈用藥首天即

19、可同時(shí)開始口服,靜脈胺碘酮具體用法,,Iv 10min,,Ivdrip,口服應(yīng)用胺碘酮,負(fù)荷量 0.2 Tid ? 1~2w 0.2 Bid ? 1~2w 維持量 0.2 QD 抗室律不齊>抗房律不齊,靜注胺碘酮不良反應(yīng),不良反應(yīng)：(1)短時(shí)內(nèi)靜注，幾無促心律失常 (2)低血壓反應(yīng)—多巴胺糾

20、正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力藥 (4)心率減慢—必要時(shí)起搏 (5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥 機(jī)制：(1)不清楚 (2)可能與抗交感有關(guān) (3)部分與多通道阻滯有關(guān),長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1),肺纖維化 0.4 Q

21、D 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個(gè)月 服藥第二年 胸片/6個(gè)月,長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2),甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 T4?T3 治療病例 T3? 正常反應(yīng) 甲亢反應(yīng)

22、 T3? 發(fā)生率 1-2% 甲減反應(yīng) TSH ? 發(fā)生率 2-4%,竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳,胺碘酮禁忌癥,胺碘酮合并用藥注意,(1)與華發(fā)令合用 增加華發(fā)令濃度100%(2)與地高辛合用 增加地高辛濃度7

23、0%(3)與普魯卡因胺合用 增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度,利多卡因,被推薦用于AMI中的室性心律不齊它的總體療效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因無普酰胺情況下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷量/3-5min，無效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，總劑量 3mg/kg或200-300mg/h，復(fù)律后1- 4mg/min維持1-3天。,利多卡因具體

24、用法,負(fù)荷量 200mg/20分鐘 GS or NS 10~20ml 利多卡因50~100mg 5~10分鐘后重復(fù) 總量<300mg維持量 1~4mg/min，連續(xù)用48h(36~72h) GS or NS 500ml 利多卡因1500mg,,,Ivdrip 20~60ml/h,Iv 3min,倍他樂克,適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰急性期

25、用法：靜注：1mg/次，>5min畢 10min后可重復(fù) 總量5~10mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止與維拉帕米合用,,,普羅帕酮(心律平),適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、

26、心衰用法：靜注:35 ~ 70mg/次, >5min畢 10min后可重復(fù),總量<350mg 靜滴:1 ~ 1.5mg/min 口服:0.1~0.2 tid注意：禁止與維拉帕米合用,維拉帕米(異搏定),適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型、PSRT、Af、AAT禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、WPW并Af或AF、

27、 AVRT旁道前傳型用法：靜注： 5~10mg/次，10min畢，30min后可重復(fù)一次 靜滴：0.1mg/min 口服：40 ~ 80mg tid副作用：負(fù)性心率、負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或Ｂ阻滯劑聯(lián)合或交替使用,抗心律失常藥物選擇原則,1.必需了解有無器質(zhì)性心臟病,,(1)缺血性者（VT） 首選利多卡因(2)無器質(zhì)性者

28、 可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者 可達(dá)龍,2.必需了解心律失常性質(zhì),起自ROVT的VT，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米其他病因VT(尤其MI)選用維拉帕米危險(xiǎn)性極大 (原因不明寬QRS波心速，不選用維拉帕米)是否原有心律異常 長QT綜合征—不選用III 類藥物 Brugada綜合征—不選用 I類藥物,3.必需了解心功能狀態(tài)

29、 EF弊者才能選用 有的心律失常是良性的，不需治療6.能糾正的病因，首先病因治療 洋地黃、低鉀、心肌缺血、心衰等7.至今還是按經(jīng)驗(yàn)給藥、選藥 血藥濃度、電生理檢測(包括程序刺激、QT離 散度、心率變異性、晚電位…等)都不作以用藥、 選藥依據(jù),考慮其他因素,室性心律失常治療學(xué)現(xiàn)代觀念,幾個(gè)新觀念,Ⅰ類藥有很好的心律失常抑制

30、作用，但最終死亡率增加。人們對(duì)室性心律失常治療的觀念發(fā)生了很大改變。指導(dǎo)心律失常治療的習(xí)用方法受到質(zhì)疑，循證醫(yī)學(xué)被重視。室早以往的分類方法對(duì)治療的指導(dǎo)意義不大。從治療意義上分類倍受重視。,室性心律失常治療目的,嚴(yán)重室性心律失常治療目的是減輕癥狀和改善生存對(duì)室早，在大多數(shù)情況下減輕癥狀不是主要的目標(biāo)，主要精力應(yīng)集中在處理促使出現(xiàn)或加重室早的根本原因,關(guān)于藥物改善生存,Ic類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使長期死亡率增加。d-索它洛爾使

31、死亡率增加。胺碘酮不減少死亡率，匯萃分析證實(shí)可降低死亡的危險(xiǎn)。ß阻滯劑抑制室早的作用并不十分強(qiáng)，但在心梗和心衰患者可改善預(yù)后，特別是能減少卒死的發(fā)生率。,室早治療效果的判定方法,不能再根據(jù)Holter中室早的抑制情況來估計(jì)預(yù)后 藥物電生理也不能判斷預(yù)后 信號(hào)平均心電圖、心率變異性、ＱＴ離散度等，都未能證實(shí)其實(shí)用性 惟有循證醫(yī)學(xué)的方法是可靠的,室早需要急性治療的情況,發(fā)生于急性缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）時(shí)的室早

32、，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)成串的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早處于心功能急劇惡化時(shí)的室早各種原因造成的QT延長的室早（如心動(dòng)過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）其他急性情況（如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早,室早急性治療的方法,處理室早原因的措施應(yīng)該放在第一位縮短QT間期如臨時(shí)起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提高心率的藥物目前治療室早仍應(yīng)以利多卡因?yàn)槭走x，在確有發(fā)生惡性

33、室性心律失常的可能時(shí)則應(yīng)考慮用靜脈胺碘酮,良性室早的治療,存在的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人則常診為冠心病對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可首選ß阻滯劑，特別適用于竇率較快和室早集中于白天者也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）不宜選用Ia類或III類藥物盡量不用數(shù)早搏或Holter來評(píng)價(jià)所謂的治療效果不論ß阻滯劑還是抗心律失常

34、藥，都沒必要長期用,潛在惡性室早治療,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)同時(shí)注意尋找有無造成早搏的誘因ß阻滯劑和ACEI都已證實(shí)有杰出的療效抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇,室早選擇抗心律失常藥的趨勢一,心律失常的治療，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益之比 處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復(fù)雜的類型（如二聯(lián)律、多源、成對(duì)），也沒有急性處理的必要 對(duì)潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用Ｉ類藥凡多少具有ß阻滯劑作用的III類藥可以改善預(yù)后，對(duì)潛在

35、惡性心律失常，胺碘酮和索它洛爾是可以考慮的藥物,室早選擇抗心律失常藥的趨勢二,ß阻滯劑可明顯改善預(yù)后 聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和ß阻滯劑，效果應(yīng)不亞于ICD 選藥時(shí)要搞清楚心臟有無結(jié)構(gòu)異常和QT是否延長，心功能狀態(tài)、竇房結(jié)功能、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能,幾個(gè)抗心律失常藥的選用一,心臟無結(jié)構(gòu)異常的快速心律失?？蛇x用普羅帕酮，心臟有結(jié)構(gòu)異常選用胺碘酮安全QT延長基礎(chǔ)上產(chǎn)生的多形性室速不能選用Ⅲ類藥物特發(fā)性房顫復(fù)律或維持竇律可選用普