抗心律失常藥物治

1、抗心律失常藥物治療指南 王天彬,一、抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法,類別 　 作用通道和受體 ＡＰＤ或ＱＴ間期 常用代表藥物 Ⅰａ 阻滯ⅠＮａ+ + 延長(zhǎng) + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ　

2、阻滯ⅠＮａ　 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ 阻滯ⅠＮａ+ + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯 β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯 β1、β2

3、 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ 阻滯ⅠＫｒ 延長(zhǎng) + + + 多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特 )阻滯ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ 延長(zhǎng) + + + 替地沙米、(氨巴利特 )阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ 延長(zhǎng)

4、+ + + 伊布利特阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ 延長(zhǎng) + + + 胺碘酮阻滯ⅠＫ,交感末梢 延長(zhǎng) + + + 溴芐胺　 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯ⅠＣａ Ｌ 不變 維拉帕

5、米、地爾硫卓其他 開(kāi)放ⅠＫ 縮短 + + 腺苷阻滯Ｍ2 縮短 + + 阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵 縮短 + + 地高辛,（二）抗心律失常藥物作用機(jī)制,Ⅰ類藥物 :阻滯快鈉

6、通道 ,降低 0相上升速率(Ｖmax) ,減慢心肌傳導(dǎo) ,有效地終止鈉通道依賴的折返。 Ⅰ類藥物與開(kāi)放和失活狀態(tài)的通道親和力大 ,因此呈使用依賴。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ,應(yīng)用要謹(jǐn)慎 ,尤其Ⅰｃ類藥物 ,易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(dòng) (室顫 )、無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速(室速 ) ]。(氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 ),Ⅱ類藥物 :阻滯 β 腎上腺素能受體 ,降低交感神經(jīng)效應(yīng) ,減輕由 β 受體介導(dǎo)的心律失常。減慢竇

7、律 ,抑制自律性 ,也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長(zhǎng)期口服對(duì)病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間可能有所縮短 ,能降低缺血心肌的復(fù)極離散度 ,并能提高致顫閾值 ,由此降低冠心病的猝死率。 (阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾),Ⅲ類藥物 :基本為鉀通道阻滯劑 ,延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程 ,延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間 ,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。 ⅠＫｒ是心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的主要復(fù)極電流 ,故此類藥

8、物在心率減慢時(shí)作用最大 ,表現(xiàn)為逆使用依賴 (reverse use dependence) ,易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速 (扭轉(zhuǎn)型室速 )。胺碘酮是多通道阻滯劑 ,除阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景鉀流 (ⅠＫ1)外 ,也阻滯ⅠＮａ、ⅠＣａ-Ｌ,因此目前它是一較好的抗心律失常藥物 ,不足之處是心外副作用較多 ,可能與其分子中含碘有關(guān) 。,Ⅳ類藥物 :為鈣通道阻滯劑 ,主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠＣａ-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián) ,減慢竇房結(jié)和

9、房室結(jié)的傳導(dǎo) ,對(duì)早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫 ,它們延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期 ,有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 ,減慢房顫的心室率 ,也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng) ,因此在心功能不全時(shí)不宜選用。(維拉帕米、地爾硫卓),（三）抗心律失常藥物用法,1.Ⅰ類藥物利多卡因 :對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效 ,因此僅用于室性心律失常。給藥方法 :負(fù)荷量1.0mg/kg,3

10、～ 5min內(nèi)靜注 ,繼以 1～2mg/min靜滴維持。如無(wú)效 ,5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量 ,但 1ｈ內(nèi)最大用量不超過(guò) 200～300mg( 4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用 24～ 48ｈ后半衰期延長(zhǎng) ,應(yīng)減少維持量。在低心排血量狀態(tài) ,70歲以上高齡和肝功能障礙者 ,可接受正常的負(fù)荷量 ,但維持量為正常的 1/2。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用過(guò)程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。,美西律 :利多卡因有效者口

11、服美西律亦可有效 ,起始劑量 100～150mg、1次 /8ｈ,如需要 ,2～ 3ｄ后可增減 50mg。宜與食物同服 ,以減少消化道反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見(jiàn) ,如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊等。有效血濃度與毒性血濃度接近 ,因此劑量不宜過(guò)大。莫雷西嗪 :房性和室性心律失常都有效 ,劑量 150mg、1次 /8ｈ。如需要 ,2～3ｄ后可增量 50mg/次 ,但不宜超過(guò) 250mg、1次 /8ｈ。副作用包括惡心、嘔吐、眩暈

12、、焦慮、口干、頭痛、視力模糊等。,普羅帕酮 :為廣譜的抗心律失常藥。適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?15 0mg、1次 /8ｈ,如需要 ,3～ 4ｄ后加量到 200mg、1次 /8ｈ。最大 200mg、1次/6ｈ。如原有ＱＲＳ波增寬者 ,劑量不得 >15 0mg、1次/8ｈ。靜注可用 1～2mg/kg,以 10mg/min靜注 ,單次最大劑量不超過(guò) 140mg。副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重 ,ＱＲＳ波增寬 ,出現(xiàn)負(fù)性

13、肌力作用 ,誘發(fā)或使原有心衰加重 ,造成低心排血量狀態(tài) ,進(jìn)而室速惡化。因此 ,心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。,2.Ⅱ類藥物艾司洛爾 :為靜脈注射劑 ,250mg/ml,系 25%乙醇溶液 ,注意藥物不能漏出靜脈外。主要用于房顫或房撲緊急控制心室率 ,常用于麻醉時(shí)。用法 :負(fù)荷量 0.5mg/kg,1min內(nèi)靜注 ,繼之以0.05mg·kg- 1·min- 1靜滴 4min,在 5min末未

14、獲得有效反應(yīng) ,重復(fù)上述負(fù)荷量后繼以 0.1mg·kg- 1·min- 1滴注 4min。每重復(fù)一次 ,維持量增加 0.05mg。一般不超過(guò) 0.2 mg·kg- 1·min- 1,連續(xù)靜滴不超過(guò)48ｈ。用藥的終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率 ,并監(jiān)測(cè)血壓不能過(guò)于降低。.其他 β受體阻滯劑 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,也可減少房性和室性期前收縮 ,減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?25mg、2次 /

15、ｄ,普萘洛爾 10mg、3次 /ｄ,或阿替洛爾12.5～25mg、3次 /ｄ,根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。,3.Ⅲ類藥物(1).胺碘酮 :為廣譜的抗心律失常藥。適用于室上性和室性心律失常的治療 ,可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者 ,促心律失常反應(yīng)少。靜注負(fù)荷量 150mg( 3～ 5mg/kg) ,10min注入 ,10～ 15min后可重復(fù) ,隨后 1～ 1.5mg/min靜滴 6ｈ ,以后根據(jù)病情逐漸減量至 0.5mg/min。

16、24ｈ總量一般不超過(guò) 1.2ｇ,最大可達(dá) 2.2ｇ。主要副作用為低血壓 (往往與注射過(guò)快有關(guān) )和心動(dòng)過(guò)緩 ,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者 ,更要注意注射速度 ,監(jiān)測(cè)血壓?？诜返馔?fù)荷量 0.2ｇ、3次/ｄ、共 5～7ｄ ,0.2ｇ、2次 /ｄ、共 5～ 7ｄ ,以后 0.2( 0.1～ 0.3)ｇ、1次 /ｄ維持 ,但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。。,此藥含碘量高 ,長(zhǎng)期應(yīng)用的主要副作用為甲狀腺功能改變 ,應(yīng)定期檢查甲狀腺

17、功能。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化 ,但仍應(yīng)注意詢問(wèn)病史和體檢 ,定期攝胸片 ,以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。服藥期間ＱＴ間期均有不同程度的延長(zhǎng) ,一般不是停藥的指征。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者 ,胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié) ,竇性心率 <50次 /min者 ,宜減量或暫停用藥。副作用還有日光敏感性皮炎 ,角膜色素沉著 ,但不影響視力,索他洛爾 :口服劑 ,用于室上性和室性心律失常治療。常用劑量 80～ 160mg、2次 /ｄ。其半衰期較

18、長(zhǎng) ,由腎臟排出。副作用與劑量有關(guān) ,隨劑量增加 ,扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化 ,當(dāng)ＱＴｃ≥ 0.55ｓ時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過(guò)緩、心衰者不宜選用。,4.Ⅳ類藥物(1)維拉帕米 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速?？诜?80～ 120mg、1次 /8ｈ,可增加到160mg、1次/8ｈ,最大劑量 480mg/ｄ,老年人酌情減量。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心

19、動(dòng)過(guò)速 (室上速 )和某些特殊類型的室速。劑量 5～ 10mg/5～ 10min靜注 ,如無(wú)反應(yīng) ,15min后可重復(fù) 5mg/5min。(2)地爾硫卓:用于控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注負(fù)荷量 15～ 25mg ( 0.25mg/kg) ,隨后5～ 15mg/ｈ靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意 ,15min內(nèi)再給負(fù)荷量。靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。,5.其他（1）腺苷 :用于終止室上速 ,3～ 6mg、2ｓ內(nèi)靜注 ,2min

20、內(nèi)不終止 ,可再以 6～ 12mg、2ｓ內(nèi)推注。三磷酸腺苷適應(yīng)證與腺苷相同 ,10mg、2ｓ內(nèi)靜注 ,2min內(nèi)無(wú)反應(yīng) ,15mg、2ｓ再次推注。此藥半衰期極短 ,1～ 2min內(nèi)效果消失。常有顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等副作用 ,但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。由于作用時(shí)間短 ,可以反復(fù)用藥。嚴(yán)重的副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等 ,故對(duì)有竇房結(jié)及(或 )房室傳導(dǎo)功能障礙的患者不適用。三磷酸腺苷一次靜注劑量 >15mg,副

21、作用發(fā)生率增高。此藥的優(yōu)勢(shì)是起效快 ,無(wú)負(fù)性肌力作用 ,可用于器質(zhì)性心臟病的患者。（2）洋地黃類 :用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙Ｃ 0.4～ 0.8mg稀釋后靜注 ,可以再追加 0.2～ 0.4mg,24ｈ內(nèi)不應(yīng) >1.2mg ;或地高辛 0.125～ 0.25mg、1次 /ｄ口服 ,用于控制房顫的心室率。洋地黃類適用于心功能不全患者 ,不足之處為起效慢 ,對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。必要時(shí)與

22、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用 ,但要注意調(diào)整地高辛劑量 ,避免過(guò)量中毒。,二、心律失常的藥物治療,（一）室上性快速心律失常1.竇性心動(dòng)過(guò)速 (竇速) 竇速指成人的竇性心率 >100次 /min。竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致的竇速有 :(1)不適當(dāng)竇速 ( 2)竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。治療:①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率 ,可選用靜脈制劑。③不能使用 β受體阻滯劑時(shí) ,可選用維拉帕米或地爾硫卓。

23、,2.房性期前收縮 見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病和無(wú)器質(zhì)性心臟病者。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者 ,去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮 ,隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn) ,而不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療。對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。,3.房性心動(dòng)過(guò)速 (房速) 特發(fā)性房速少見(jiàn) ,多發(fā)生于兒童和青少年 ,藥物療效差 ,大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療

24、:(1)治療基礎(chǔ)疾病 ,去除誘因。(2)發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率?？蛇x用毛花甙Ｃ、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無(wú)效。(3)對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速 ,長(zhǎng)期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過(guò)快 ,以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的 β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用

25、。如果心功能正常 ,且無(wú)心肌缺血 ,也可選用Ⅰｃ類或Ⅰａ類藥物。對(duì)冠心病患者 ,選用 β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對(duì)心衰患者 ,可考慮首選胺碘酮。(4)對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者 ,若必須長(zhǎng)期用藥 ,需安置心臟起搏器。(5)對(duì)特發(fā)性房速 ,應(yīng)首選射頻消融治療。無(wú)效者可用胺碘酮口服。,4.室上速（1）急性發(fā)作的處理 :陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速及慢 快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速,這些患者一般不

26、伴有器質(zhì)性心臟病 ,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外 ,藥物治療可選用:①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用 ,也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用 ,故對(duì)有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注 ,往往在 10～ 40ｓ內(nèi)能終止心動(dòng)過(guò)速。④毛花甙Ｃ靜注 ,

27、因起效慢 ,目前已少用。⑤靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 ,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過(guò)程中 ,要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。,（2）防止發(fā)作 :發(fā)作頻繁者 ,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪 ,必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長(zhǎng)年服藥。5.加速性交界區(qū)自主心律異位節(jié)律點(diǎn)位于房室交界區(qū) ,頻率多為 70～130次 /min。見(jiàn)

28、于心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后、洋地黃過(guò)量 ,也可見(jiàn)于正常人。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動(dòng)過(guò)速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者 ,可選用β受體阻滯劑。如系洋地黃過(guò)量所致 ,應(yīng)停用洋地黃 ,并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或 β受體阻滯劑。,6.房顫及房撲（1）房顫的治療 :房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一 ,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者 ,后者稱為特發(fā)性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng) ,一般將房顫分為三種類型 :能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫

29、 ;不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ;經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。①控制心室率:永久性房顫一般需用藥物控制心室率 ,以避免心率過(guò)快 ,減輕癥狀 ,保護(hù)心功能。地高辛和 β受體阻滯劑是常用藥物。必要時(shí)二藥可以合用 ,劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫或維拉帕米。個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。慢 快綜合征患者需安置起搏器后用藥 ,以策安全。,②心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律 (竇律 )

30、維持 :房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng) ,越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù) ,因此復(fù)律治療宜盡早開(kāi)始。陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù) ,如果心室率不快 ,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,患者能夠耐受 ,可以觀察 24ｈ。如 24ｈ后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。超過(guò) 1年的持續(xù)性房顫者 ,心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高 ,即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素 ,如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。上述因素去除后 ,房顫可能消

31、失。無(wú)上述因素或去除上述因素后 ,房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心臟病 (如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等 )本身的治療不能代替復(fù)律治療。,房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備 ,用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律 ,也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者 ,用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ⅰａ、Ⅰｃ及Ⅲ類抗心律失常藥,包括胺碘酮、普羅帕酮

32、、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等 ,一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效] 。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮 ,沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者可首選Ⅰ類藥。近年有報(bào)道 ,用普羅帕酮 450～ 600mg頓服終止房顫發(fā)作,成功率較高 ,但首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。,房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律 ,此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的

33、陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí)開(kāi)始治療 ,也可以在發(fā)作間歇期開(kāi)始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了房顫的發(fā)作。陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí) ,往往心室率過(guò)快 ,還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?(如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病 ) ,應(yīng)該緊急處理。對(duì)于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫 ,立即施行電復(fù)律。無(wú)電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。無(wú)預(yù)激綜合征的患者也可以靜注毛花甙Ｃ ,效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。,（2）房撲的治療

34、 :房撲相對(duì)少見(jiàn) ,一般將其分為兩型。Ⅰ型房撲心房率為 240～ 340次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)Ｆ波倒置 ,Ｖ1導(dǎo)聯(lián)直立 ,電生理檢查時(shí)可以誘發(fā)和終止 ,折返環(huán)位于右心房。Ⅱ型房撲心房率為 340～ 430次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)Ｆ波向上 ,Ｆ波不典型 ,電生理檢查不能誘發(fā)和終止。Ⅱ型房撲有時(shí)介于房顫與房撲之間 ,稱為不純房撲。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性 ,亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法 ,成功率達(dá)到 83%～

35、 9 6% 。藥物治療原則與房顫相同。,（3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 :風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫 ,尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者 ,應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無(wú)爭(zhēng)議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加 ,≥ 80歲的人群中超過(guò) 10% ,非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無(wú)房顫者增高 4～5倍。臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的 8個(gè)高危因素有 :高血壓 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史 ,高齡 (≥ 75歲 )尤其是女性

36、 ,冠心病 ,左房擴(kuò)大 ( >50ｍｍ) ,左室功能下降 (左室縮短率 <25% ,ＬＶＥＦ≤0.40)。小于 60歲的“孤立性房顫”患者 ,腦栓塞年發(fā)生率僅 0.55% ,當(dāng)合并高危因素≥ 1個(gè)時(shí) ,栓塞機(jī)率成倍增長(zhǎng)。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主 ,并隨年齡增長(zhǎng)。一旦發(fā)生 ,約有半數(shù)致死或致殘。,80年代進(jìn)行了幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) ,在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對(duì)腦栓塞行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防 ,綜合結(jié)果

37、顯示華法林降低腦卒中危險(xiǎn)率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效 (降低危險(xiǎn)率相差 40% )。因此 ,9 0年代末 ,歐、美心臟病學(xué)會(huì)分別建議 :對(duì) 7 5歲者 ,一律用華法林 ,若不能耐受則可用阿司匹林。,抗血栓藥物的主要并發(fā)癥為出血 ,與劑量有關(guān)。使用華法林需要定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度。由于各單位制備標(biāo)準(zhǔn)品條件不同 ,造成測(cè)試結(jié)果不穩(wěn)定 ,缺乏可比性。近年世界衛(wèi)生組織建議用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化

38、比值 (ＩＮＲ)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo) ,代替直接測(cè)得的凝血酶原時(shí)間值。調(diào)整華法林劑量 ,使ＩＮＲ在 2～ 3的范圍 ,可獲最佳抗血栓效果而出血機(jī)率與安慰劑相近。臨床試驗(yàn)所用阿司匹林劑量 75～ 325mg/ｄ ,但只有 325mg/ｄ達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的效果。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實(shí)其安全性和效果。我國(guó)目前無(wú)此方面的資料 ,有條件的醫(yī)院宜參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) ,在嚴(yán)密觀察下使用抗凝藥物 ,以減低血栓并發(fā)癥的機(jī)率。,超過(guò) 48ｈ未自行復(fù)

39、律的持續(xù)性房顫 ,在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林 3周 (劑量保持ＩＮＲ 2～3) ,復(fù)律后繼服華法林 4周 ,避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。也有學(xué)者主張用食管超聲檢查左房 ,若未見(jiàn)左房?jī)?nèi)血栓或云霧狀顯影(ＳＥＣ) ,便直接轉(zhuǎn)復(fù) ,以縮短發(fā)作時(shí)程 ,減輕電重構(gòu)。此種做法的安全性尚待證實(shí)。,（二）室性心律失常,1.室性期前收縮其預(yù)后意義因不同情況有很大差異 ,應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性

40、期前收縮 ,即使在 24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮 ,預(yù)后一般良好,從危險(xiǎn) 效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應(yīng)去除患者誘發(fā)因素 ,對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑 ,其治療終點(diǎn)是緩解癥狀 ,而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對(duì)某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時(shí)無(wú)法解決者 ,可考慮短時(shí)間使用Ⅰｂ或Ⅰｃ類抗心律失常藥 (如美西律或普羅帕酮 )。,伴有器質(zhì)性心臟病患者

41、的室性期前收縮 ,特別是復(fù)雜(多形、成對(duì)、成串 )室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差 ,應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù) ,并參考信號(hào)平均心電圖和心律變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病 ,控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用 β受體阻滯劑作為起始治療 ,一般考慮使用具有心臟選擇性但無(wú)內(nèi)源性擬交感作用的品種。在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中 ,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。Ⅲ類

42、抗心律失常藥可用于復(fù)雜室性期前收縮的患者 (胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示 ,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用于有心功能不全的患者。,在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療 :急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性期前收縮、各種原因造成的ＱＴ間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等) ,詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。,2

43、.有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速（1）非持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 ,治療主要針對(duì)病因和誘因 ,即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ,在此基礎(chǔ)上 ,應(yīng)用 β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室

44、速用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作。對(duì)于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者 ,應(yīng)按持續(xù)室速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫 ,應(yīng)該首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器 (ＩＣＤ)。無(wú)條件置入ＩＣＤ者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療。,（2）持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良 ,容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ,必須及時(shí)治療室速本身。常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊

45、亂、洋地黃中毒等。對(duì)室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。①終止室速 :有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律 ,情況緊急 (如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用 ,但效果欠佳 ,劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) ,也會(huì)加重心功能不全 ;其優(yōu)點(diǎn)是半衰期短 ,數(shù)分鐘藥物作用即可消失 ,便于繼續(xù)使用其他藥物。胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而ＱＴ正常者

46、,先靜脈給予β受體阻滯劑 ,常用美托洛爾 5～ 10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注 ,室速終止立即停止給藥。β受體阻滯劑無(wú)效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無(wú)效應(yīng)予電復(fù)律。心率在 200次 /min以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時(shí)起搏電極 ,抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止。,②預(yù)防復(fù)發(fā) :可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過(guò)性因素所致的持續(xù)性室速是ＩＣＤ的明確適應(yīng)證[38] 。ＣＡＳＨ和ＡＶＩＤ試驗(yàn)結(jié)果表明 ,Ｉ

47、ＣＤ可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率 ,效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。無(wú)條件安置ＩＣＤ的患者可給予胺碘酮治療 ,單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者可以合用 β受體阻滯劑 ,β受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始 ,注意避免心動(dòng)過(guò)緩。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型室速的可能 ,應(yīng)在住院條件下開(kāi)始用藥 ,如用藥前使用過(guò)胺碘酮 ,需待ＱＴ間期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的 β受體阻滯劑作用明顯 ,需時(shí)刻警

48、惕其減慢心率和負(fù)性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不全 ,用藥過(guò)程中要注意。,3.無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速此類室速亦稱特發(fā)性室速 ,一般不合并有器質(zhì)性心臟病 ,發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形 ,據(jù)此可分為 :起源于右室流出道 (偶可起源于左室流出道 )的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后 ,竇律時(shí)可出現(xiàn)電張調(diào)整性Ｔ波改變。持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物治療可分為 :(1)發(fā)作時(shí)的治療 :對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速

49、可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因 ;對(duì)左室特發(fā)性室速 ,首選維拉帕米靜注。 (2)預(yù)防復(fù)發(fā)的治療 :對(duì)右室流出道室速 ,β受體阻滯劑的有效率為 25%～ 50% ,維拉帕米和地爾硫的有效率為 20%～ 30% ,β受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無(wú)效 ,可換用Ⅰｃ類(如普羅帕酮、氟卡尼 )或Ⅰａ類 (如普魯卡因胺、奎尼丁 )藥物 ,其有效率為 25%～ 59 % ,胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。

50、對(duì)左室特發(fā)性室速 ,可選用維拉帕米 160～ 320mg/ｄ。特發(fā)性室速可用射頻消融根治 ,成功率很高。,4.某些特殊類型的室速（1）扭轉(zhuǎn)型室速 :其發(fā)作常反復(fù) ,也可能惡化為室顫。多見(jiàn)于ＱＴ延長(zhǎng)者。ＱＴ延長(zhǎng)綜合征可以是先天的 ,也可以是后天獲得性的。先天性長(zhǎng)ＱＴ綜合征是控制離子通道的基因異常所致 ,根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同 ,將先天性長(zhǎng)ＱＴ綜合征分為Ⅰ～Ⅴ型 ,其中Ⅰ、Ⅱ型為不同的鉀通道異常 ,Ⅲ型為復(fù)極時(shí)鈉通道反復(fù)開(kāi)放 ,Ⅳ、Ⅴ兩

51、型的基因型變異尚未完全搞清。臨床上Ⅰ、Ⅴ型癥狀發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí) ,Ⅲ型多發(fā)生在睡眠中 ,Ⅱ型在運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、熟睡與喚醒之間。合并下列情況應(yīng)視為高?；颊?:先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、Ｔ波交替、ＱＴｃ>600ｍｓ。獲得性ＱＴ延長(zhǎng)綜合征可由電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂引起 ,可發(fā)生于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩 ,如三度房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢心室逸搏 ,也可由藥物引起 ,如抗心律失常藥、非競(jìng)爭(zhēng)性抗組織胺藥(如阿司咪唑 )、三環(huán)抗抑郁藥等。因此

52、防治扭轉(zhuǎn)型室速與及時(shí)識(shí)別和處理ＱＴ延長(zhǎng)關(guān)系密切。,對(duì)于先天性長(zhǎng)ＱＴ綜合征:①避免使用延長(zhǎng)ＱＴ間期的藥物 ,包括非心血管藥物 ; ②不論是否有癥狀或猝死的家族史 ,均應(yīng)使用 β受體阻滯劑 ,應(yīng)使用患者所能耐受的最大劑量。針對(duì)基因異常的鉀通道開(kāi)放劑 (針對(duì)Ⅰ、Ⅱ型 )或鈉通道阻滯劑 (針對(duì)Ⅲ型)可以使ＱＴ縮短 ,但預(yù)防心律失常的療效還不清楚 ; ③心臟起搏對(duì)預(yù)防長(zhǎng)間歇依賴性扭轉(zhuǎn)型室速(見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ型先天性長(zhǎng)ＱＴ綜合征 )有效 ,也可預(yù)防大劑量

53、 β受體阻滯劑所造成的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 ; ④對(duì)于發(fā)生過(guò)心臟驟停的幸存者宜安置ＩＣＤ。對(duì)已使用足量 β受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者 ,可考慮左側(cè)第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)。,扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施如下 (包括獲得性ＱＴ延長(zhǎng)綜合征 ) :①首先尋找并處理ＱＴ延長(zhǎng)的原因 ,如血鉀、鎂濃度降低或藥物等 ,停用一切可能引起或加重ＱＴ延長(zhǎng)的藥物 ;②采用藥物終止心動(dòng)過(guò)速時(shí) ,首選硫酸鎂 ,首劑 2～ 5ｇ靜注 ( 3～ 5min) ,然后以 2～

54、20mg/min速度靜滴。無(wú)效時(shí) ,可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注 ;③上述治療效果不佳者行心臟起搏 ,可以縮短ＱＴ ,消除心動(dòng)過(guò)緩 ,預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重 ;④異丙腎上腺素能增快心率 ,縮短心室復(fù)極時(shí)間 ,有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速 ,但可能使部分室速惡化為室顫 ,使用時(shí)應(yīng)小心 ,適用于獲得性ＱＴ延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒(méi)有條件立即行心臟起搏者。,（2）加速性室性自主心律 :為一種異位室性心律 ,其頻率一般為 60～ 11

55、0次 /min。見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、高血壓病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、洋地黃過(guò)量、吸食可卡因等。也可發(fā)生于正常成人和兒童。在急性心肌梗死 ,特別是再灌注治療時(shí) ,其發(fā)生率可達(dá)80%以上。這是一種良性異位心律 ,多為一過(guò)性。由于頻率不快 ,通常可耐受。除治療基礎(chǔ)疾病外 ,對(duì)心律失常本身一般不需處理。由于喪失了心房同步收縮功能 ,原有心功能不全的患者 ,癥狀可能加重。阿托品通過(guò)提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律。,（三）寬ＱＲＳ心

56、動(dòng)過(guò)速的處理寬ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速指發(fā)作時(shí)ＱＲＳ間期≥ 0.12ｓ的心動(dòng)過(guò)速。以室速最為常見(jiàn) ,也可見(jiàn)于下列室上性心律失常 :伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性快速心律失常 ,部分或全部經(jīng)房室旁路前傳 (房 室傳導(dǎo) )的快速室上性心律失常 (如預(yù)激綜合征伴有房顫 /房撲 ,逆向折返性心動(dòng)過(guò)速 )。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速 ,即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型 ,也應(yīng)盡早行電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診

57、斷 ,可根據(jù)病史、既往心電圖、發(fā)作心電圖特點(diǎn)和食管心電圖區(qū)別室上性快速心律失?；蚴鞘宜?。有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速。,既往心電圖有差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯 (或頻率依賴性束支阻滯 )、房室旁路 ,發(fā)作時(shí)心電圖ＱＲＳ圖形與以往相符者提示室上性來(lái)源。盡管已有許多用發(fā)作時(shí) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ＱＲＳ的圖形來(lái)鑒別的方法 ,但這些方法比較復(fù)雜 ,且容易受急性心肌梗死的干擾。因此發(fā)作時(shí) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要是尋找有無(wú)室房分離的證據(jù)。此點(diǎn)用食管

58、心電圖能提供更可靠的信息。在能夠明確診斷的情況下可按照各自的治療對(duì)策處理。如經(jīng)過(guò)上述方法仍不能明確心動(dòng)過(guò)速的類型 ,可考慮電轉(zhuǎn)復(fù) ,或靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患者 ,不宜使用利多卡因 ,也不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。,（四）特殊臨床情況下快速心律失常的處理1.心肌梗死心律失常的處理急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律 ;由于泵衰竭

59、或過(guò)度交感興奮可引起竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速 ;由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常 (如竇性心動(dòng)過(guò)緩 )、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。本節(jié)介紹常見(jiàn)伴發(fā)快速心律失常的處理。,（1）急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治療 :①房性期前收縮與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān) ,無(wú)特殊治療。②陣發(fā)性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量 ,必須積極處理。可靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏治療。洋

60、地黃制劑有效 ,但起效時(shí)間較慢。③急性心肌梗死合并房撲少見(jiàn)且多為暫時(shí)性。 ④合并房顫常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān)。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者 ,以減慢心室率為首要。無(wú)心功能不全者 ,可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注 ,然后口服治療 ;心功能不全者 ,首選洋地黃制劑。胺碘酮對(duì)終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價(jià)值 ,可靜脈用藥并隨后口服治療。⑤通常情況下 ,不建議使用Ⅰｃ類藥物治療。,（2）急性心肌梗死伴室

61、性快速心律失常的治療 :急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失?！?如頻發(fā)、多形、成對(duì)、Ｒ在Ｔ上室性期前收縮 ) ,多項(xiàng)研究的報(bào)告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值。關(guān)于急性心肌梗死 14項(xiàng)共906 3例利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明 ,利多卡因可降低室顫的發(fā)生 ,但總死亡率并不降低 ,相反較對(duì)照組為高。鑒于急性心肌梗死住院治療室顫發(fā)生率已顯著降低 ,且無(wú)證據(jù)說(shuō)明利多卡因預(yù)防應(yīng)用可降低其死亡率 ,因此不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性利多卡

62、因。,治療建議如下:①室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。②持續(xù)性單形室速 ,伴心絞痛、肺水腫、低血壓 [<9 0ｍｍＨｇ ( 1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ) ]應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。③持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。④頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對(duì)、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療 ( <24ｈ)。⑤加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。⑥

63、溶栓、β受體阻滯劑、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或旁路移植術(shù)、糾正電解質(zhì)紊亂均能預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。,（3）梗死后室性心律失常治療:幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)說(shuō)明 ,Ⅰ類藥物 (鈉通道阻滯劑 )具有很好的心律失常抑制作用 ,但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高 ,顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象 ,其原因可能是由于這些藥物的負(fù)性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超過(guò)了心律失常抑制的有利作用本身 ,因此不宜把心律失常的抑制作為治療

64、的最終目標(biāo)。在整體治療的基礎(chǔ)上 ,可適當(dāng)選用抗心律失常藥。Ⅲ類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡 ,促心律失常作用低 ,宜低劑量維持 ,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。Ⅱ類藥物降低死亡率 ,其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。,2.心衰中心律失常的處理有關(guān)心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘發(fā)因素及糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進(jìn)行。心臟性猝死約占心衰總死亡率的 30%～ 70% ,主要與心衰時(shí)快速室性心律失常有關(guān)[47] 。心衰中Ⅰ類抗心律

65、失常藥物的應(yīng)用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象 ,因此不建議繼續(xù)應(yīng)用。胺碘酮對(duì)降低心衰猝死、改善生存有益 ,對(duì)心臟功能的抑制及促心律失常作用小[37] ,如無(wú)禁忌證 ,是嚴(yán)重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。,（1）伴有心衰的房顫治療:①應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性 ,對(duì)提高心功能 ,避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。胺碘酮可用于復(fù)律并維持竇律。②房顫可見(jiàn)于大約 20%的心衰患者中 ,伴死亡率增加。心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒

66、中的發(fā)生率可達(dá) 16% /年 ;如合并其他危險(xiǎn)因素 ,發(fā)生率更高 ,必須同時(shí)抗凝治療。（2）心衰室性心律失常的治療 :①對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速 ,不主張積極抗心律失常藥物治療②室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) ;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速 ,首選胺碘酮 ,其次利多卡因 ,無(wú)效者電復(fù)律。③心衰中ＩＣＤ植入對(duì)預(yù)防猝死的價(jià)值尚待證實(shí) ,一項(xiàng)臨床試驗(yàn) (ＳＣＤ ＨｅＦＴ)正在進(jìn)行中。④心衰中室速藥物治療選擇時(shí)應(yīng)注意 ,Ⅲ類鉀通道

67、阻滯劑 ,以胺碘酮為主 ,可降低心臟性猝死 ,對(duì)總死亡降低可能有益。Ⅱ類交感抑制劑 ,使心臟性猝死率降低 ,總死亡率降低。Ⅰ類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險(xiǎn) ,不宜用。,3.心源性猝死的抗心律失常治療心源性猝死主要由惡性室性心律失常即室顫和快速或多形室速引起 ,其中很小一部分是由預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫經(jīng)房室旁路下傳引起室顫所致 ,少數(shù)心臟猝死發(fā)生于心動(dòng)過(guò)緩。因此 ,除心肺復(fù)蘇的常規(guī)步驟外 ,關(guān)鍵是處理快速室性心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)緩。電復(fù)律是

68、處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩所致者應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)起搏。在沒(méi)有條件電復(fù)律或臨時(shí)起搏 ,或電復(fù)律后不能恢復(fù)自身心律時(shí)需進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇。對(duì)于快速心律失常性心臟猝死 ,在復(fù)蘇的同時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥 ,目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用 ,但效果不如胺碘酮確切。ＡＲＲＥＳＴ試驗(yàn)結(jié)果表明 ,在采取標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇措施的過(guò)程中 ,靜脈應(yīng)用胺碘酮 300mg可以提高院外心臟驟停患者的入院成活率。電復(fù)律雖然有效 ,但對(duì)屢除