ami后心律失常治療指南

1、急性心肌梗死后心律失常治療指南,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction1999 update,治療建議的分類,I類：指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II類：指有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和/或存在不同觀點的操作或治療IIa類：有關證據(jù)/觀點傾向于有用/有效IIb類：有關證據(jù)/觀點不能充分說

2、明有用/有效III類：指已證實和/或一致公認無用。無效并在有些病例可能有害的造作或治療,心房纖顫,常發(fā)生于急性心梗后的24小時之內(nèi)發(fā)生率10%-16%發(fā)生率隨年齡增長而增加（≤59歲，4.2%；≥70歲，16%）接受溶栓治療后發(fā)生率下降,易患因素,大面積心肌梗死前壁心肌梗死并發(fā)心功能衰竭復雜室性心律失常進行性房室傳導阻滯,電解質(zhì)紊亂心房梗死竇房結(jié)動脈受累的下壁心梗低氧血癥心包炎,房顫與體循環(huán)栓塞,陣發(fā)性房顫者的體

3、循環(huán)栓塞發(fā)生率高于持續(xù)性房顫者：1.7% vs. 0.6%50%的栓塞發(fā)生于心梗后的第一天90%發(fā)生于心梗后的4天內(nèi),房顫的治療建議（一）,I類： 1. 對有嚴重血流動力學障礙或難治性缺血的病人行電復律。 2. 快速洋地黃化以降低心室率和改善心臟功能。 3. 對臨床上無左心室功能障礙、支氣管痙攣或房室傳導阻滯的患者，靜脈使用β-受體阻滯劑以降低心室率。 4. 應給予肝素。,房顫的治療建議（二）,IIa類：若有使

4、用β-受體阻滯劑的禁忌癥或使用后無效者，可靜脈給予維拉帕米或硫氮卓酮。,電復律,心室率很快、引起血液動力學障礙時，是即刻行電復律的指征。方法：起始能量100J，無效可逐漸增加至360J。清醒的患者需靜脈麻醉。,β-受體阻滯劑,無心衰及COPD者， β-受體阻滯劑是降低心室率最有效的藥物。Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min內(nèi)總量10mgMetoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15

5、min內(nèi)總量15mg終止治療：達到心室率控制； 或收縮壓<100mmHg； 或心室率<50bmp。,洋地黃化,西地蘭：8-15ug/kg，總量0.6-1.0mg 先給半量，4小時后給剩余的劑量起效時間為1.5-2小時，慢于β-受體阻滯劑，,需注意的幾點情況,AMI在住院期間復發(fā)房顫，提示預后較差無依據(jù)支持應

6、用抗心律失常藥物預防其發(fā)生盡管AMI時的房顫為一過性，仍需抗凝治療一過性房顫者無需長期抗心律失常及抗凝治療，如選擇上述治療，恢復竇律后，用藥時間限于6周,室性心律失常,心室纖顫： 原發(fā)性心室纖顫：心梗后的4小時內(nèi)常見（發(fā)生率為3-5%），以后明顯減少。發(fā)生原發(fā)性心室纖顫者的遠期預后與未發(fā)生者相同。 繼發(fā)性心室纖顫：發(fā)生于嚴重的充血性心力衰竭或心源性休克者。絕大多數(shù)發(fā)生在心梗后的48小時之內(nèi),室性心動過速： 非持續(xù)

7、性：持續(xù)時間30秒和/或引起需要立即 處理的血液動力學障礙以短陣（ <5次）單形或多形非持續(xù)性室速多見絕大多數(shù)發(fā)生于心梗后的48小時內(nèi)。,室性心律失常的治療建議,I類： 1. 室顫非同步直流電復律，起始能量200J，可增加至360J 2.對持續(xù)性多形性室速，非同步直流電復律，起始能量200J，可增加至360J 3.對持續(xù)性單形性室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓（SBP<9

8、0mmHg）者同步直流電復律，能量為100J，無效可增加除顫能量,4. 對持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫、低血壓者可選用藥物治療 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要時每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至負荷量3mg/kg，隨后靜滴2-4mg/min維持。 B. 普魯卡因酰胺：負荷量20-30mg/min，直至總量12-17mg/kg，隨后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/

9、10min,1mg/min維持6小時，以后0.5mg/min維持 D. 也可選用同步直流電復律，起始能量50J,IIa類： 1. 室性心動過速/心室纖顫時可靜脈注射抗心律失常藥物，但在6-24小時后應停用，重新評估進一步抗心律失常治療。 2. 治療首次室顫時，應糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防止室顫復發(fā)。,IIb類：對藥物無效的多源性室性心動過速，應采取更積極的方法來改善心肌缺血，如給予β-受體阻滯劑、主動脈囊內(nèi)反搏、急診

10、PTCA或CABG術。 或靜脈給予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min維持6小時，以后0.5mg/min維持,III類： 1. 對單發(fā)或成對室性早搏、加速的室性自主心律及非持續(xù)性室速進行治療。 2. 進行溶栓治療時給予預防性的抗心律失常治療。,心肌梗死后的24小時內(nèi)可能會頻繁出現(xiàn)加速性室性自主心律，特別是溶栓或急診PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表現(xiàn)，并不意味著室顫風險增加

11、對于這類心律失常的處理是觀察，而不是預防性地應用抗心律失常藥物,,薈萃分析：預防性應用利多卡因可使原發(fā)性室顫的死亡率下降33%，但總死亡率有升高趨勢，可能與心動過緩和心臟停搏有關。目前已不主張預防性地應用利多卡因其他抗心律失常藥物尚無預防性治療的評價,β-受體阻滯劑： 對于沒有禁忌癥的病人，β-受體阻滯劑可降低原發(fā)性室顫的發(fā)生率。因此應早期給予β-受體阻滯劑，至少24小時低K血癥、低Mg血癥是原發(fā)性室顫的危險因素。尚

12、無臨床證據(jù)表明補充K、Mg能預防室顫。 但對AMI患者，要求：K>4mmol/L Mg>2mmol/L,室性心動過速的處理原則,只有伴血液動力學障礙的持續(xù)性室性心動過速才有治療指征，最有效的方法為電復律對血液動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速，可選擇藥物治療難治性持續(xù)性多形性室速，與心肌缺血未控制和交感神經(jīng)張力增高有關，應靜脈使用β-受體阻滯劑

13、、胺碘酮、主動脈囊內(nèi)反搏和急診血管再建術。,緩慢性心律失常和傳導阻滯,竇性心動過緩：見于30-40%AMI患者，特別是下壁心梗者和右冠再灌注時。與迷走神經(jīng)張力增高有關傳導阻滯：AMI者中的發(fā)生率：6-14%；預示住院時死亡率增加（早期死亡率），可能與心肌的廣泛損傷有關；對遠期死亡率的影響不明,心動過緩時應用阿托品的治療建議,阿托品：對AMI發(fā)生后6小時內(nèi)的竇性心動過緩、溶栓治療相關的竇緩及低血壓的治療十分有效AMI時應慎用阿托品：迷

14、走張力有提高室顫閾值和防止心梗面積擴展作用用法：初始劑量：0.5mg，逐漸增加劑量至心率達60bpm，最大劑量2.0mg。,心動過緩時應用阿托品的治療建議,I類： 1. 有癥狀的竇性心動過緩（HR<50bpm伴低血壓、缺血或逸搏性室性心律失常） 2. 心室停搏 3. 房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導阻滯（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,心動過緩時應用阿托品的治療建議,II類： 無III類：

15、 1. 房室結(jié)以下的房室傳導阻滯（常見為前壁心梗伴寬QRS波群的逸搏心律） 2. 無癥狀性竇性心動過緩,臨時起搏的治療建議,起搏治療不能降低與房室傳導阻滯或心室內(nèi)傳導阻滯相關的死亡率在有選擇的高危病人，起搏治療能防止低血壓、急性心肌缺血、與緩慢性心律失常有關的室性心律失常,臨時起搏的治療建議,一、經(jīng)皮臨時起搏：以備用方式用于可能不穩(wěn)定的患者，目的為預防性和暫時性的I類： 1. 竇緩（<50bpm）伴低血壓(S

16、BP <80mmHg)，藥物治療無效 2. II度II型AVB 3. III度AVB 4. 雙束支傳導阻滯 5. 新發(fā)或與年齡無關的CLBBB、CRBBB+ LAB、CRBBB+LPB 6. CLBBB/CRBBB+I度AVB,臨時起搏的治療建議,IIa類： 1. 穩(wěn)定性竇緩（SBP>90mmHg，無血液動力學惡化） 2. 新發(fā)或與年齡無關的CRBBB

17、IIb類： 新發(fā)或與年齡無關的I度AVBIII類： 無并發(fā)癥的AMI且傳導功能正常,臨時起搏的治療建議,二、經(jīng)靜脈臨時起搏：I類： 1. 心臟停搏 2.有癥狀的竇緩（竇緩伴低血壓、阿托品治療無效） 3. 雙束支阻滯（交替性左/右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前/左后分支傳導阻滯） 4. 新發(fā)/與年齡無關的雙束支阻滯+I度AVB 5. II度II型AVB,臨時起搏的治療建議,IIa類：

18、1. 右束支傳導阻滯伴左前/左后分支傳導阻滯（新發(fā)或不肯定者） 2. 右束支傳導阻滯伴I度AVB 3. 新發(fā)或不肯定的左束支傳導阻滯 4.室速，為做心房或心室超速起搏 5. 對阿托品無反應的反復發(fā)生的竇性停搏（>3秒）,臨時起搏的治療建議,IIb類： 1. 任何年齡組的雙分支阻滯 2. 新發(fā)或任何年齡組的孤立性右束支阻滯III類： 1. I度AVB 2. 血液動力學正常的II度I型

19、AVB 3. 加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支傳導阻滯,永久起搏的治療建議,AMI時臨時起搏并不是永久起搏的指征AMI時出現(xiàn)傳導障礙者的長期預后不良，主要與心肌損傷程度有關出現(xiàn)傳導障礙者因心衰或室性心律失常的死亡風險增加永久起搏的指征與傳導阻滯的程度和類型有關，并不取決于癥狀,永久起搏的治療建議,I類： 1. AMI后希氏-浦肯野系統(tǒng)的持續(xù)II度房室傳導阻滯伴雙束支阻滯或完全房室傳導阻滯