心外科心律失常處理

1、心臟外科成人術(shù)后心律失常,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心外科icu 于丁,,,,,,,,,,,,,,2014年1月至10月成人心臟手術(shù)情況,心臟手術(shù)前背景,,需手術(shù)糾治的疾病,,可合并其他器官疾病——能得到有效控制或者部分控制改善癥狀、不明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),,這些病人術(shù)前大多沒有嚴(yán)重的、不可控的心律失常風(fēng)險(xiǎn),心臟手術(shù)后治療背景,心臟手術(shù)后治療目標(biāo),保護(hù)心肌——減少心肌能

2、耗、保障心肌獲得合適的循環(huán)血量維持機(jī)體的基本功能——適量的心排量，保障機(jī)體重要器官和組織獲得有效循環(huán)灌注在重癥治療中需要精心維持平衡,,,心律失常的危害,增加心臟做功降低心臟輸出的效率降低機(jī)體重要臟器的循環(huán)灌注水平猝死,,,心肌能耗產(chǎn)生的動(dòng)能,心肌能耗,,效率,,心律失常,,,,手術(shù)后常見的心律失常,竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩房性心律失?！吭?、房顫、房撲室性心律失?！以纭⑹宜?、室顫交界區(qū)心律房室傳導(dǎo)阻

3、滯、竇房傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后心律失常時(shí)可能面對(duì)的情況,沒有時(shí)間和條件及時(shí)快速鑒別情況緊急——患者手術(shù)后循環(huán)可能處于很脆弱狀態(tài)，稍有打擊即可能崩潰在循環(huán)狀態(tài)沒有發(fā)生嚴(yán)重波動(dòng)時(shí)，某個(gè)或多個(gè)重要臟器就可能在短時(shí)間內(nèi)快速衰退，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙甚至衰竭,導(dǎo)致心律失常的常見原因,心肌細(xì)胞損傷體循環(huán)阻力異常呼吸系統(tǒng)障礙（肺循環(huán)阻力異常）代謝異常(酸中毒、堿中毒)藥物影響(交感神經(jīng)興奮藥、抗心律失常藥、麻醉藥)電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥

4、)缺血再灌注現(xiàn)象手術(shù)所致的組織損害及炎癥內(nèi)源性的兒茶酚胺增加(圍術(shù)期應(yīng)激)等等,。,,心臟外科手術(shù)后心律失常的治療原則,就是消除這些惡化因素,,血鉀值多保持在4～5ｍＥｑ/Ｌ范圍。血清鎂值多高于2 0ｍＥｑ/Ｌ。在心衰時(shí),即使血清鎂在正常范圍,也有心肌內(nèi)低鎂的情況。在低鎂血癥時(shí),可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,使急性心肌梗塞壞死區(qū)擴(kuò)大。,,心肌缺血或者手術(shù)糾治不滿意常是持續(xù)性室速/室顫的重要原因。室顫和多形性室速提示存在缺血。一旦有移植

5、血管痙攣或閉塞的跡象,要考慮緊急二次手術(shù)治療。,,當(dāng)室速/室顫等致死性的心律失常難以糾治時(shí)，要積極應(yīng)用IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏)、ecmo(體外膜肺氧合)等輔助循環(huán)措施，還有可能挽救生命。,術(shù)后各種原因引起的右心衰竭而導(dǎo)致的心律失常：,肺部并發(fā)癥三尖瓣中重度關(guān)閉不全術(shù)中右心組織損失肺動(dòng)脈高壓等等,,對(duì)引起右心衰竭的誘因和病因的治療比抗心律失常更為重要，首先應(yīng)積極控制感染、改善肺部通氣和換氣功能，糾正電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、穩(wěn)定

6、內(nèi)環(huán)境作為治療的基本原則。,,這是一個(gè)術(shù)后雙下肺不張的患者引發(fā)右心功能不全頻發(fā)室早，藥物治療效果差，后來行纖維支氣管鏡吸痰，很快好轉(zhuǎn)。,心臟外科手術(shù)后危重癥患者心律失常藥物治療原則,,心臟外科手術(shù)后——特別是心功能低下、心衰的病例，在使用抗心律失常藥物治療時(shí)，需注意:,對(duì)心功能的影響致心律失常作用體內(nèi)藥物濃度的動(dòng)態(tài)變化。,理想的術(shù)后危重癥患者心律失常治療藥物,安全性強(qiáng)——最好是沒副作用可靜脈持續(xù)泵入短效、可控——可拮

7、抗起效迅速,常用藥物代表,,,,胺碘酮艾司洛爾地爾硫卓利多卡因,,腎上腺素,,阿托品,,異丙腎上腺素,,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛去甲腎上腺素BNP利尿劑,心臟外科手術(shù)后的致死性快速性心律失常的治療,心臟外科手術(shù)后的持續(xù)性室速/室顫的發(fā)生率,取決于心臟病的種類和心功能的不同。陳舊性心梗、重癥心衰、左室射血分?jǐn)?shù)低于40%、對(duì)沒有側(cè)支循環(huán)的血管進(jìn)行了冠脈搭橋術(shù)(對(duì)慢性梗塞灶的再灌注)等是術(shù)后持續(xù)性室速/室顫的高危病例。,室顫,室顫可

8、用電除顫(非同步)治療,首次輸出能量用200焦耳(Ｊ),無效時(shí)再用200～300Ｊ,必要的話,第三次可用360Ｊ。除顫無效時(shí),用腎上腺素(1ｍｇ靜注)、利多卡因(1 5ｍｇ/ｋｇ靜注),持續(xù)做心肺復(fù)蘇,同時(shí)試行再除顫。在除顫成功后多以胺碘酮20mg -50mg /h持續(xù)泵入維持。,持續(xù)性單形性的室速,血流狀態(tài)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速的終止,可先試用利多卡因靜注或胺碘酮靜注。有缺血癥狀、肺淤血或低血壓等血液循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形

9、性的室速,可在靜脈麻醉下行同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療。第一次用100Ｊ,無效時(shí)可增大電擊能量。,多形性持續(xù)性室速,術(shù)后多形性室速多由缺血引起,故必須除外移植物的急性閉塞。,室速/室顫后再發(fā)的預(yù)防,室速/室顫停止后的治療中，消除誘因必不可少糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的失調(diào)。對(duì)持續(xù)缺血和交感神經(jīng)緊張性亢進(jìn)所致的藥物治療無效的持續(xù)性多形性室速，可考慮靜脈給 予β阻斷劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏以及緊急血行重建術(shù)。預(yù)防性給予抗心律失常藥——利多卡因，胺碘酮,,