icu心律失常的識(shí)別與處理

1、ICU急性心律失常的識(shí)別與處理,鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科張守彥,急性心律失常的特點(diǎn),心律失常是ICU醫(yī)生面臨的一個(gè)困惑所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題避免誤診、漏診和及時(shí)合理治療是最終的目標(biāo),ICU心律失常對機(jī)體影響,死亡率增加 住院時(shí)間延長 多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病人對機(jī)體影響： □基礎(chǔ)心臟功能情況 □心室率快慢 ： 心動(dòng)過緩：心臟

2、輸出量下降 心動(dòng)過速：降低心臟排血量、導(dǎo)致低血壓、心肌缺血,常見急性心律失常的病因,器質(zhì)性心臟?。喝毖孕呐K病、心衰、心源性休克非心源性疾病 ：胰腺炎、腦血管意外等 機(jī)理為心肌抑制因子、微生物及毒素對心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ：低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素：致心律失常或心肌損害藥物物理和化學(xué)因素有機(jī)磷中毒、工業(yè)毒物、中暑、電擊傷某些生理因素 ：ICU特殊治療環(huán)境-病人自主神經(jīng)功紊亂,ICU常

3、見心律失常的類型,根據(jù)心室率的快慢快速型心律失常：心房纖顫、心房撲動(dòng)、窄QRS波心動(dòng)過速、寬QRS波心動(dòng)過速、多形室性心動(dòng)過速、室撲、室顫等緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等,ICU常見心律失常的類型,根據(jù)解剖位置竇性房性結(jié)性室性,ICU常見心律失常的類型,根據(jù)對血流動(dòng)力學(xué)影響對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響,對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響? 陣

4、發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯,對血流動(dòng)力學(xué)潛在影響竇性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對性室性早搏 R on T 型室性早搏,對血流動(dòng)力學(xué)無影響：竇性心動(dòng)過緩 Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性早搏、室性早搏非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,ICU心律失常診斷注意要點(diǎn),不能依靠心電監(jiān)護(hù)單導(dǎo)聯(lián)診斷心律失常，12導(dǎo)心電圖有用

5、 既往心電圖：確定既往是否有束支傳導(dǎo)阻滯、QTc延長 顯著電軸左偏（-60~-120）提示心律失常起源于心室 SVT發(fā)作時(shí)ST段下移對心肌缺血的診斷缺乏特異性,ICU心律失常處理程序,,面對急性心律失常的誤區(qū),視而不見熟視無睹,風(fēng)聲鶴唳草木皆兵,如何正確識(shí)別和處理？,識(shí)別及處理的關(guān)鍵點(diǎn)：,1.有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？ -意識(shí)不清？ -低血壓？休克？ -心肌缺血癥狀？ -

6、急性心衰？2.是哪一種心律失常？,識(shí)別及處理的關(guān)鍵點(diǎn)：,3.是否伴有器質(zhì)性心臟??？ -缺血？心衰？4.是否存在誘發(fā)因素？ -電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ -血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ —兒茶酚胺過度興奮？ -醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）,處理重要原則-有無血流動(dòng)力學(xué)障礙,有血流動(dòng)力學(xué)障礙 -判斷時(shí)間短，某些情況下無需過分苛求完美診斷流程

7、 -治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律 -呼叫會(huì)診無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 -冷靜思考 12導(dǎo)心電圖 詳細(xì)診斷 - 獨(dú)立處理 請上級(jí)醫(yī)師 呼叫會(huì)診 處理余地較大,處理重要原則-風(fēng)險(xiǎn)效益比,對危及生命的心律失常： -多考慮效益，即維持生命 -采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常： -多考慮風(fēng)險(xiǎn)，即用藥安全 -如果治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲

8、速不達(dá)或弄巧成拙,處理重要原則-抓主要矛盾,急診處理時(shí)經(jīng)常遇到矛盾的情況： -平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫 -心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 -需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面,心律失常處理總則,終止心律失常 -本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速 -有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的

9、治療目標(biāo)就是使其終止改善血流動(dòng)力學(xué)障礙 -快速心律失常不容易立刻終止，過快心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況改善，如快速房顫、房撲 -心動(dòng)過緩的處理,心律失常處理個(gè)論,1. 規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速： ——竇性心動(dòng)過速 ——室上性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速要處理嗎？終止室上速的方法有幾種？,竇性心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過速可以超過150次/分在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)，心電圖的P波可以看不清

10、楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢,竇性心動(dòng)過速的原因,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因： 發(fā)熱、心衰、缺血、血容量不足、休克、 低氧血癥、疼痛、脫水、惡性腫瘤、甲亢等,竇性心動(dòng)過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法糾正病因同時(shí)，適當(dāng)使用β-阻滯劑控制心動(dòng)過速，不用地高辛或西地蘭在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂

11、“正常范圍”如果竇性心動(dòng)過速是對低血壓、低血容量和低心臟排血量的一種適宜的代償性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低心臟排血量，導(dǎo)致潛在的災(zāi)難性后果,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少數(shù)老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速機(jī)制,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,迷走神經(jīng)刺激：應(yīng)為發(fā)作后的第一治療措施，越早使用

12、越好 —壓迫眼球 —壓迫頸動(dòng)脈竇 —刺激咽部致惡心,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,藥物治療：腺苷：6mg，快速彈丸式靜注，無效數(shù)分鐘后可再給12mg維拉帕米：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效15分鐘后可再給5mg，不能用于預(yù)激和心衰普羅帕酮：我國使用廣泛。1mg/kg稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效10分鐘后可再給相同劑量，最大累計(jì)劑量210mg。以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

13、藥物用法,,室上速食道心房調(diào)搏終止,可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),不規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速—— 房顫,?房顫是ICU最常見的窄QRS波心動(dòng)過速? 在總體人群中發(fā)生率40歲時(shí)0.9%,超過65歲時(shí)5.9%，心臟術(shù)后房顫發(fā)生率25%-40%，第二天高峰發(fā)生期 ?常見

14、危險(xiǎn)因素是器質(zhì)性心臟病、高血壓、瓣膜性心臟病和左室肥厚 處理策略：發(fā)現(xiàn)病因、糾正病因、控制心室率、考慮節(jié)律控制、考慮抗凝,心房顫動(dòng),,房顫的分類,.,陣發(fā)性房顫（能自行終止）,持續(xù)性房顫（不能自行終止，≥ 7天）,永久性房顫,,,,,,,新發(fā)現(xiàn)的房顫,房顫的處理流程,,急性的室率和節(jié)律的控制,急診處理的目的： 1.緩解患者的癥狀 2.迅速改善心臟的功能 3.防止血栓-栓塞事件,節(jié)律控制還是室率控制？,,心房

15、顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,鈣拮抗劑地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5-15mg/小時(shí)維持維拉帕米：2.5-5mg 2min iv，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg，總量20mg,不合并心衰，低血壓或預(yù)激：,β阻滯劑美托洛爾：5mg iv ，每5分鐘重復(fù)，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不佳可50-100ug/kg/min遞增維持量，最大300ug/

16、kg/min,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,合并心衰：,靜脈胺碘酮： -靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min -然后1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） -未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 -無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg -處理同時(shí)查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,急診房顫復(fù)律,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否

17、穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略,需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者癥狀 -以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫，永久性房顫一般不包括在內(nèi) -需要電復(fù)律,房顫電復(fù)律,與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能術(shù)前最好得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是

18、血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到入睡即可放電電量：雙相波可從100J開始，無效逐漸加量，可加至200J。單相波可從150J開始，逐漸加至300J轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸,藥物轉(zhuǎn)復(fù),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮： -2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注 -也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù) -最大可用280mg伊布利特： -1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效1

19、0分鐘后重復(fù)1mg -無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,藥物轉(zhuǎn)復(fù),有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮：室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大： -靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min -后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服,特殊類型-預(yù)激合并房顫,房顫波經(jīng)旁路快速下傳，產(chǎn)

20、生較快心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想,預(yù)激伴房顫/房撲,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)： -心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 -心功能受損者：只能選擇胺碘酮由于可造成旁路傳導(dǎo)加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）,心房撲動(dòng),典型未經(jīng)處理的房撲一般為2:1下傳，頻率在150次/分左右快速心房撲動(dòng)（2:1）下傳易被誤為室上速，仔細(xì)閱讀心電

21、圖或食管心電圖有助于鑒別固定為4:1下傳的房撲在聽診時(shí)頻率在75次/分，整齊，易誤為竇性心率，需心電圖證實(shí),心房撲動(dòng),,心房撲動(dòng),心房撲動(dòng)的處理原則與房顫基本相同心房撲動(dòng)的抗凝原則與房顫完全相同心房撲動(dòng)心室率的控制要困難一些心房撲動(dòng)電復(fù)律所需要的電量可能較小,非持續(xù)性室性心律失常-室性早搏,,非持續(xù)性室性心律失常-短陣室速,,室早、短陣室速的處理,首先仍然是問： -是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙? -是否合并器質(zhì)

22、性心臟病? -是否合并心肌缺血或心衰? -有無誘因：低血鉀，低氧等?方法：病史，體檢，必要的檢查（化驗(yàn)，胸片，床旁超聲……）,室早、短陣室速的處理,原發(fā)病，誘因的處理放在首位 -急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等室早若無血流動(dòng)力學(xué)影響，可觀察不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多、復(fù)雜室早或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮,室早的處理—適可而止,抗心律失常藥物應(yīng)用的目標(biāo)并非使室早完全消

23、失，只要血流動(dòng)力學(xué)或早搏情況改善即達(dá)到治療目的 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用 不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性早搏，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進(jìn)行急診治療,寬QRS心動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速（80%以上)室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）,在急診情況下，怎么對寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？,寬QRS心動(dòng)過速,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,在緊急情況下的診斷: -病史：能否提供既

24、往發(fā)作情況，是否與此次相同，以往的診斷考慮 -12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) -不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動(dòng)過速”診斷即可,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動(dòng)過速，按室上速處理若明確為室速，或無法確定（寬QRS心動(dòng)過速），按持續(xù)單形室速處理,單形室性心動(dòng)過速-處理步驟,有癥狀的持續(xù)單形室速，可以首先考慮同步電復(fù)律與房

25、顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）,單形室性心動(dòng)過速-處理步驟,也可首先用抗心律失常藥—胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 -靜脈負(fù)荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入 -需要時(shí)10-15分鐘后可重復(fù)150 mg -維持：1mg/min維持6小時(shí)，隨后以0.5mg/min維持 -第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1.2g

26、，最高不超過2g不建議使用利多卡因,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 -伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） -不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,QT和QTc,在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測量QT間期是從QRS起始部測量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=

27、QT（秒）/√RR（秒）,,,QT=0.40秒,QTc=0.40/√0.8 =0.45,,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,是一個(gè)綜合征，包括多形性室速和長QTc間期（大于460ms) 原因:各種藥物包括: 索他洛爾、某些抗寄生蟲藥、某些抗組胺藥物(如阿司咪唑）、某些抗生素（大環(huán)內(nèi)酯類）、三環(huán)類抗抑郁藥物 其它病因:低

28、血鉀、低血鈣、蛛網(wǎng)膜下腔出血、先天性長QT間期、殺蟲藥中毒,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征：為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：存在誘發(fā)因素心源性代謝性神經(jīng)源性藥物源性其它,獲得性長QT綜合征的原因,心源性：心律失常（高度或完全房室阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩）、心肌缺血 、心肌炎、低體溫代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、 低鈣血癥）、酗酒、可卡因或有機(jī)磷化合物中毒、神經(jīng)性厭食癥或貪食

29、癥、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食神經(jīng)源性各種原因所致的顱高壓，包括腦卒中、腦炎、蜘蛛膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷、也可見于自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，人類免疫缺陷疾病,獲得性長QT綜合征的原因,藥物源性,獲得性長QT綜合征的原因,藥物源性,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用一切可引起QT延長的藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注，以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4

30、.5-5.0心動(dòng)過緩者可臨時(shí)起器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時(shí)可用升心率藥物，如阿托品，異丙腎胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,緩慢性心律失常,心動(dòng)過緩的分類和評價(jià)：需要急性處理的緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見常見可影響血流動(dòng)力學(xué)者有嚴(yán)重的竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等,竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏,,竇性心動(dòng)過緩,竇性停搏,房室傳導(dǎo)阻滯,I度,II度,III度,心動(dòng)過緩：病因?qū)W分析,合并器質(zhì)性心臟

31、?。喝缂毙韵卤诠：喜⒏]緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒、高血鉀致心動(dòng)過緩醫(yī)源性心動(dòng)過緩藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用,心動(dòng)過緩：處理,根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法： -基礎(chǔ)疾病和誘因的處理 -無癥狀或輕度癥狀：觀察 -合并黑朦，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺等 -心源性腦缺血或嚴(yán)重心動(dòng)過緩持續(xù)：藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏,小