icu常見惡性心律失常心電圖的識別與處理

1、ICU常見惡性心律失常心電圖的識別與處理,,,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識別與處理,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識別與處理,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成,,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識別與處理,心電圖的概念,,心臟機(jī)械活動前，先由竇房結(jié)自動產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個心臟產(chǎn)

2、生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變化通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化 心電圖,,簡易圖示,,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識別與處理,,正常心電圖,心電圖各波段的組成和命名一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。,P波 P-R間期 QRS波群 ST段 T波 Q-T間期 U波,四波（P、QRS、

3、T、U）三個段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）,典型心電圖,基本概念,,(1)心電圖紙上的每個小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律--60-100bpm，>100bpm--竇性心動過速，<60bpm為竇性心動過緩。 在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時間為正常竇性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除

4、AVR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。(5)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時間,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。,,(7)ST段：是自QRS波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正

5、常與否。(8)T波：除在AVR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，AVR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易見，應(yīng)直立。(10)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長短之別。與心率不符的延長有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。,認(rèn)識正常竇性心律,P波在I、II、AVF↑，aVR↓ P-P間期互差＜0.12～0.16s P波

6、頻率60～100bpm PR間期固定于0.12～0.20s,閱讀心律失常心電圖的精髓,,“寬、窄、快、慢”4字法則,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識別與處理,惡性心律失常的定義,一般指惡性室性心律失常包括兩層含義 —— 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 —— 心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)后果至今沒有公認(rèn)的定義,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭

7、,血流動力學(xué)潛在不穩(wěn)定,潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率＞150bpm伴有： —— 頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識障礙、近似暈厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少,ICU常見心律失常的分類,,單形性室速,連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率 100～250bpm 心房激動波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬 大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶

8、爾心房 激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。,心室撲動,,（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，

9、易發(fā)生室顫。,心室撲顫,（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。,不易鑒別寬QRS波群心動過速,（1）是指QRS波群時間＞0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速（2）80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間＞0.14S者（3）20%為室性心動過速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴 房顫,（預(yù)激伴室上速）,（陣

10、發(fā)房顫伴差傳）,處理原則,對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時，對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。,處理原則,盡快使用有效的抗心律失常藥物。藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時起搏術(shù)。 盡快查找病因并采取針對性治療。,處理程序,對病人進(jìn)行評價：,血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定 —— 不強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電

11、復(fù)律 —— 潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率血流動力學(xué)情況穩(wěn)定 —— 根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h 動態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷,關(guān)鍵是血流動力學(xué)是否穩(wěn)定！,室性心律失常的治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速者優(yōu)先考慮藥物：應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 β受體阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好推薦首選靜脈應(yīng)用胺碘酮心功能受損的病人首先考慮胺碘酮可以使用電復(fù)律,室性心律失常的治療,多形性室速

12、：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑臨時起搏 異丙腎上腺素,室性心律失常的治療,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 —— 病因治療(多伴有缺血或心衰) —— 缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因 —— 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β

13、 受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉 —— 鎂劑多無效,室性心律失常的治療,室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）第二階段：進(jìn)一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）,室性心律失常的治療,室顫/無脈搏室速：假如給予2～3 次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒有，可考慮用利多

14、卡因。長QT間期的TDP則考慮用硫酸鎂。胺碘酮可改善室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對除顫的反應(yīng)。,室性心律失常的治療,一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理：首選直流電復(fù)律。心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。慎用異搏定或洋地黃類藥物。,治療目標(biāo),兩個目標(biāo)： —— 終止發(fā)作 —— 預(yù)防再發(fā)積極終止發(fā)作，長時間發(fā)作將不可避免導(dǎo)致血流動力學(xué)的惡化。盡可能減少發(fā)作，發(fā)作的危害極大。,終止發(fā)作,

15、血流動力學(xué)穩(wěn)定者優(yōu)先考慮藥物 —— 各種藥物終止室速的療效不一 —— 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不要把希望完全寄托在藥物上 —— 可以試用一種藥物，如果無效，盡快電復(fù)律血流動力學(xué)不穩(wěn)定者行電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果，可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑。,終止發(fā)作,不要試用多種藥物： —— 治療作用并不一定協(xié)同 —— 但不良作用可能協(xié)同 ——

16、 長時間不能轉(zhuǎn)律的后果是血流動力學(xué)的惡化 確實(shí)有必要： —— 選擇相對成熟的方案 —— 至少一種抗心律失常藥是短效的 —— 例如胺碘酮＋美托洛爾,預(yù)防發(fā)作,預(yù)防發(fā)作主要依靠藥物，應(yīng)用抗心律失常藥可以終止發(fā)作，但更重要的是建立預(yù)防。藥物發(fā)揮預(yù)防作用需要一定的時間，在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)

17、境的紊亂。,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,① P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。② QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③ P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。。,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,① 間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。② P波傳導(dǎo)與QRS波群無關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律。③ P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS

18、波群之前，之后或與其重疊。④ QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。⑤ 逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時，QRS波群常增寬畸形。,三度房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重緩慢型心律失常的治療,1．阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；靜注0.5～1 mg/次，總量0.04 mg/kg體重。靜注阿托品極少引發(fā)VF