室性心律失常的急診處理謝東明講課

1、室性心律失常的急診處理,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科謝東明,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,2,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,3,室性心律失常概述,室性心律失常的變異度大，可以從

2、良性過程至嚴(yán)重后果包括猝死；可以從無癥狀至嚴(yán)重癥狀隨時間變化可產(chǎn)生多種心律失常心律失常既可為唯一異常，也可在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)治療與預(yù)后取決于心律失常的性質(zhì)及基礎(chǔ)疾病臨床面臨診斷及治療的困惑,4,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,室性心律失常病因或誘因,各種心臟?。河绕涔谛牟　⑿乃バ呐K神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿平衡紊亂藥物：藥

3、物干擾或破壞心臟正常的電活動遺傳性心臟疾?。河捎诨虮磉_(dá)異常，改變心肌排列或離子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada綜合征等無明顯基礎(chǔ)疾病,心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學(xué)狀況,“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴

4、常見抗室性心律失常藥物,8,單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室早若無其他潛在器質(zhì)性心臟病或遺傳學(xué)心律失常綜合征，應(yīng)視為正常變異，良性病變對于有基礎(chǔ)心臟病者，室早可能也不影響預(yù)后患者癥狀與有無基礎(chǔ)心臟病及室早多少無關(guān)幾項研究顯示頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相關(guān)，有經(jīng)導(dǎo)管消融心功能可恢復(fù)的報道，導(dǎo)致心功能受損的頻發(fā)室早數(shù)量占總心跳的15-25%，也有低至10%難以預(yù)測哪些患者會出現(xiàn)相關(guān)的心肌病，室早數(shù)量本身變化非常大，重要的是大多數(shù)室早不會誘發(fā)

5、心肌病,非持續(xù)性室性心律失常--室早,1. Circulation 2005;112:1092–7.2.Heart Rhythm 2007;4:863–7.31Europace 2013;15:735–41.4. Heart Rhythm 2009;6:1543–9..,5.Heart Rhythm 2011;8:1608–14.6. Europace 2013;15:735–41.7. Heart Rhythm 2012;9

6、:1465–72,無癥狀或是癥狀輕微的室早（PVC），如果無器質(zhì)性心臟病或遺傳學(xué)心律失常，僅需安慰，不需治療癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]β受體阻滯劑試驗性治療無明顯的器質(zhì)性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物對于給予足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應(yīng)考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀,非持續(xù)性室性心律

7、失常--室早,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,非持續(xù)性室性心律失常--非持續(xù)性室速(NSVT),NSVT定義為>3次，100次/min有或無器質(zhì)性心臟病患者常見心悸癥狀的患者中6%有NSVT治療基礎(chǔ)心臟病重于治療心律失常本身治療方式依據(jù)有無器質(zhì)性心臟病及NSVT性質(zhì),11,1.EurHeart J2004，25：1093-9

8、2.Europace 2006,8:746-8373.JACC 2012,60:1993-2004Cardiol Clin 2008,26:367-380，vi5.J Clin Diagn Res 2013,7:480-483,非持續(xù)性室速(NSVT)的評估,12,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,非持續(xù)性室速,非持續(xù)性室性心律失常,E

9、HRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,15,寬QRS波心動過速,首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復(fù)律 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及

10、的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù),寬QRS波心動過速的鑒別診斷——室房分離,心電圖,食管心電圖,17,寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性,定義：寬QRS波心動過速的胸前導(dǎo)聯(lián)主波均為正向或負(fù)向時，稱為同向性。發(fā)生率：約占室速20%,18,胸導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向同向性：VT診斷的特異性和敏感性均為100％胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性： 有部分為SVT。例如

11、：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速,寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性,19,V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的特異形態(tài)特征 V1導(dǎo)聯(lián)主波向上時，室速的心電圖特點V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈單相或雙相波 94%V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波有深S波 85%前耳較大的兔耳征,兔耳征,,V1,V6,深S波,,寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài),20,V1導(dǎo)聯(lián)主波向下時，室速的心電圖特點

12、為4 聯(lián)征V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波增寬 >30ms S波前有頓挫R-S間期延遲：QRS 波起始至 “S”的最低點> 60ms V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài),21,新的室速鑒別診斷方法2008年1月由Vereckei等提出，單純應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波群心動過速的方法,VERECKEI AVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,22,√,Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,23,√,

13、Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,24,√,Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,25,Vi：初始40ms振幅值,第4步,Vt：終末40ms振幅值,0.4mV,0.2mV,Vi / Vt ≤ 1,室速,√,室上速,Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,26,前緩后陡是室速,前陡后緩是室上速,27,室速 前緩后陡室上速 前陡后緩,Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法,28,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速,診斷不清的整

14、齊的寬QRS心動過速，按照室速處理 ——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 ——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不建議用利多卡因,2010CPR指南,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,30,單形性室性心動過速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速 ——有血流動力學(xué)障礙者

15、應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 ——血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮、β阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速： ——一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。,注意：有基礎(chǔ)心臟病的室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕酮,單形性室速之特發(fā)性室速,左室特發(fā)性室速（分支型室速）,單形性室速不伴器質(zhì)性心臟病的處理,無器質(zhì)性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見發(fā)作時有

16、特征性心電圖圖形治療,單形性室速伴器質(zhì)性心臟病的處理,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,35,多形性室速,多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澆煌愋投嘈涡允宜?，搶救治療措施完全不同血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可按室顫處理,,,QT=400ms,,多形性室速（不伴QT延長）,伴QT延長多形性室速——尖端

17、扭轉(zhuǎn)室速（TdP),QT間期延長的多形性室速(TDP),QT延長的原因先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長綜合征 ——誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)(hERG基因表達(dá)抑制),獲得性QT間期延長綜合征的原因,心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解

18、質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥源性QT間期延長綜合征,獲得性QT間期延長綜合征的原因,http://www.qtdrugs.org,藥源性QT間期延長綜合征,獲得性QT間期延長綜合征的原因,減少或避免誘發(fā)因素避免應(yīng)用延長QT間期的藥物糾正電解質(zhì)紊亂β-受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律可能

19、有效急性期處理后考慮ICD,多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,糾正導(dǎo)致QT間期延長的誘因硫酸鎂：發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)補(bǔ)鉀：血鉀要求4.5mmol/L以上臨時起搏:并發(fā)心動過緩或有長間歇應(yīng)用提高心室率的藥物,獲得性QT間期延長 先天性QT間期延長,正常QT間期多形性室速的特點,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有間歇依賴現(xiàn)象特征患者多存在竇速往往是一

20、個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,扭轉(zhuǎn)性室速？多形室速？,,無QT延長,無間歇依賴現(xiàn)象,正常QT間期多形室速,遠(yuǎn)較QT間期延長的多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患者 病因和誘因的糾正 可應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因,多形性室速伴短QT間期,短QT綜合征一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征QTc間期（QTc≤300ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質(zhì)

21、性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫治療急性發(fā)作時用電復(fù)律，奎尼丁治療有效長期治療考慮ICD,,,多形室速伴短聯(lián)律間期,臨床癥狀：通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280 ms~300ms。QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室性心動過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?，或自行終止治療：急性發(fā)作時可行電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選維拉帕米靜注長期治療建議

22、植入ICD,,多形室速之BRUGADA綜合征,Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病心電圖表現(xiàn)：右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)J點上移，J波形成，ST段成穹窿型改變、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，以上心電圖改變并不一定同時具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生治療急性發(fā)作時用電復(fù)律反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用 異丙腎上腺素減少發(fā)作長期治療考慮ICD

23、,多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速,兒茶酚胺敏感性多形室速指無器質(zhì)性心臟病患者由運(yùn)動誘發(fā)的多形性室性心動過速癥狀：典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進(jìn)展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運(yùn)動或情緒激動時出現(xiàn)多形性室性心動過速。治療：首選β-受體阻滯劑植入ICD是預(yù)防 心源性猝死的有效方法,心室顫動/無脈性室性心動過速,根據(jù)最新心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行搶救盡早電除顫 CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥胺碘酮(首選），利

24、多卡因，硫酸鎂的應(yīng)用復(fù)蘇后處理,心室顫動/無脈性室性心動過速：胺碘酮應(yīng)用方法,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,55,室速/室顫風(fēng)暴,24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群 糾正誘因、加強(qiáng)病因治療 在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律 抗心律失

25、常藥與β受體阻滯劑聯(lián)合抗心律失常藥物聯(lián)合治療,目錄,室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴常見抗室性心律失常藥物,57,胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》,采用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù) ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以

26、0.5mg/min 維持18小時 ——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮一般需要3-4天，病情需要可以延長,胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用問題,終止室速需靜脈推注，10-15min可重復(fù)，必要時電復(fù)律，避免室速持續(xù)存在不拘泥于公式化用藥，劑量調(diào)整依賴心律失?？刂魄闆r療效與體內(nèi)總累積量相關(guān)靜脈胺碘酮需關(guān)注肝功、血壓、心率、靜

27、脈炎,β阻滯劑室性心律失常的治療,總體上除β阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法無論是否合并心衰的各種心臟病，β阻滯劑均可抑制室性心律失常，減少猝死 和總死亡率β阻滯劑具有雙重身份 —改善心肌重構(gòu)-心臟基質(zhì)：有效抗心律失常作用 —抗心律失常藥物的藥理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ven

28、tricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,Β阻滯劑在急性期的應(yīng)用,應(yīng)用時機(jī)：--心律失常急性發(fā)作期β受體阻滯劑很難起到即刻終止作用--非發(fā)作期預(yù)防和減少心律失常復(fù)發(fā)藥物劑型選擇：--短效靜脈制劑急性期或初始用-投石問路--穩(wěn)定后改為口服或?qū)⒃锌诜幖恿?Β阻滯劑,美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓） 艾司洛爾0.5m

29、g/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,普羅帕酮,2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用210-280mg,鈣拮抗劑,維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給