快速心律失常的急診處理四川大學華西醫(yī)院聶虎

1、快速心律失常的急診處理,四川大學華西醫(yī)院聶虎,Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000,流行病學,約2%的急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT,一般情況,大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應該明確，同時應該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。

2、盡管我們最關注是心律失常，但應該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動過速,目 標,建立快速診斷和處理的流程達到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時期”,所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學、腎功能和血常規(guī),心動過速的診斷處理流程,評估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理

3、,病情的評估,病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？,不穩(wěn)定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不穩(wěn)定的病人,有嚴重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關的體征或癥狀時心率很少低于150bpm,,準備立即進行心臟復律（詳后）,穩(wěn)定的患者,沒有嚴重的體征或癥狀 首先確定心動過速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄Q

4、RS心動過速穩(wěn)定的QRS心動過速，未知類型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT,,1、房顫/房撲,評估側(cè)重點,病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？,治療以臨床評估為基礎，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢AVN傳導速度的藥物轉(zhuǎn)復心律：有適應癥并且非常緊急，可用藥物或電復律如有必要進行抗凝治療,房顫/房撲治療,主要問題與考慮的因素,病人的心臟情況如何？心臟功能正常

5、or受損？病人有無預激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否準確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復律？藥物復律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？,房顫/房撲治療,控制心率1,正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分數(shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）,房顫/房撲治療,控制心率2,WPW：正常心功能：直流電復律或首選下列之一種胺

6、碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）,房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復心律1,持續(xù)時間＜48h正常心功能：直流電復律or僅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）,房顫/

7、房撲治療,轉(zhuǎn)復心律2,持續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復律 注意：除非已經(jīng)適當?shù)目鼓?，應用藥物或電轉(zhuǎn)復可發(fā)生血栓栓塞，而且應用抗心律失常藥物需特別謹慎可延遲轉(zhuǎn)復：抗凝至適當程度3w后轉(zhuǎn)復，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復，然后抗凝至少4w,房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復心律3,持續(xù)時間＞48h或不確定時間心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復,房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復心律

8、4,WPW：持續(xù)時間＜48h：直流電復律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb）， 腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害持續(xù)時間＞48h或不確定時間：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復,房顫/房撲治療,2、窄QRS心動過速,通過下列方法試圖確立診斷：12導ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)

9、性室上性心動過速（PSVT）,交界性心動過速,心功能代償不用直流電復律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯,窄QRS心動過速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮,異位或多源房性心動過速,心功能代償不用直流電復律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮,窄QRS心動過速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮 地爾硫卓,陣發(fā)性室上性心動過速,心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復律可

10、考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾,窄QRS心動過速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律地高辛胺碘酮地爾硫卓,★ 選擇藥物的先后順序,★,★,3、穩(wěn)定的寬QRS心動過速未知類型,12導ECG食管導聯(lián)ECG臨床信息,室上速,DC普魯卡因胺胺碘酮,穩(wěn)定的室速,未知類型的寬QRS心動過速,DC胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰,,,,,心功能代償,,,,寬QRS診斷方法,寬QRS心動過速,約50％的寬QRS

11、心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導，包括：預先存在的束支阻滯預激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動過速若血流動力學不穩(wěn)定則應立即電除顫，準確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定，則應先建立準確診斷以指導治療,寬QRS心動過速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滯15～20%,VT80%,SVT經(jīng)旁道前傳1～5%,,,,節(jié)律不齊的WQRST,尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導的房顫或房撲，這兩者都可能

12、伴有束支阻滯或預激綜合癥,節(jié)律整齊的WQRST,診斷較困難，患者的年齡和血流動力學狀態(tài)對診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時室速伴心室功能不全時患者仍能很好耐受。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助,節(jié)律整齊WQRST心電圖診斷,P波：發(fā)現(xiàn)房室分離、心室融合波或心室奪獲有助于建立室速診斷臨床體征：第一心音強弱不等、與動脈搏動不一致的頸靜脈搏