室性心律失常的危險分層和處理

1、室性心律失常的危險分層和處理,阜外心血管病醫(yī)院,室性心律失常的分類,種類：室早、室速或室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時間分類以起源部位分類以血流動力學(xué)分類以發(fā)病機制分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常

2、為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室

3、性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要

4、用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”,無器質(zhì)性心臟病的室速,特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形 可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變,無器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時的治療： ——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

5、——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 ——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù),無器質(zhì)性心臟病的室速,預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： ——對右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬铮返馔退魉鍫柕挠行蕿?0%左右 ——對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 ——特發(fā)性室速

6、（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,,,室性心律失常,一級預(yù)防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史,,,無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF↓↓ 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓ 電生理誘發(fā) +,一級預(yù)防研

7、究的主要對象,,,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITC

8、ABGPatch trial,,n=1455 (300 days)n=1325 (18 months)n=3121 (18 months)n=1486 (21 months)n=1202 (1.79 years)n=516 (24 months)n=674 (45 months)n=196 (27 months)n=900 (32 months),Post-MI lowered LVEF complex VEA

9、Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI complex VEACHF LVEF ≤35%CHF10 VPCs/hourPost-MI LVEF ≤35% NSVT Inducible, non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF ≤35% Abnormal SA-ECG,

10、,,,,,,,,,,Encainide/ FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator,7.7% vs 3.0% (PL) p<0.001Early SD: 17 vs 3 (PL) p<0.025.0%

11、vs 3.1% (PL) p<0.0113.9% vs 13.7% (PL) p=NS6.2% vs 8.3% (PL) p=NS33.5% vs 41.4% (control) p<0.339% vs 42% (PL) p=NS15% vs 38% (control) p=0.00922.6% vs 20.9% (control) p=NS,,,,,,,,抗心律失常治療對猝死一級預(yù)防的研究匯總,一級預(yù)防

12、以藥物為主，ICD？,心肌梗塞后心律失常,研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加,CAST I 和CAST II研究-- N. Engl. J. Med. 1989, 1991,Ⅰ類抗心律失常藥對死亡率的影響,死亡危險性? ?ⅠA Act, 253/3292; pla 217/3290

13、 ⅠB Act, 306/7068; pla, 275/6945ⅠC Act, 97/1303; pla 74/1235

14、 1.79總計 Act, 660/11712; pla 571/11517p=0.050.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)Ⅰ類藥物對死亡率的影響（51項隨機試驗，23000例）注：（ ）方

15、形面積大小代表信息量（病例數(shù)）橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限直線：相當(dāng)于OR1.0的右側(cè)部分提示治療使危險性降低（↑） OR=1.0表示無差異死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積極治療（Act）和安慰劑（Pla ),,,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅱ類抗心律失常藥物β受體阻滯劑,β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組← →治療組優(yōu)于對照組(%) -100

16、 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100β阻滯劑長度治療試驗（組別） Wilhelmsson（↓49.5%）Ahlmark （↓38.9%）Barber （↓13%）Mlti study（↓23.1）Andersen （

17、↓3.0%）Baber （↓-6.7%）novwegian（↓35.8%）BHAT （↓22.5%）Hunsteen（↓31.5%）Julian（↓17.9%）β阻滯劑治療AMI長程效益比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATMA13個研究的結(jié)果綜述,總死亡率,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)

18、PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括,相關(guān)性檢驗P=0.030異源性檢驗P=0.058,比數(shù)比,,,1/81/41/21248,,,,,,,0.87(95% Cl 0.78~0.99),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,心律失常/猝死,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括,相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24,比數(shù)比,,,1/81/41/21248,,,,,,,

20、0.71(95% Cl 0.59~0.85),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATMA13個研究的結(jié)果綜述,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用

21、III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC

22、/AHA/NASPE指南）,冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分數(shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病、

23、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B),ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或

24、無創(chuàng)檢查不能確定原因 (IIb，證據(jù)級別C),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室

25、顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā),急性心律失常處理程序,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,持續(xù)室速：終止發(fā)作,血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療 ——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索

26、他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑 ——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)室速：終止發(fā)作,對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-

27、阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 2001年楊艷敏等,合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例男42例，女14例年齡49.6±13.8（41～66）歲基礎(chǔ)心臟病 冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例心功能分級（NYHA分級） Ⅱ級13例，Ⅲ級38例，Ⅳ級5例 左室射

28、血分數(shù)38.0±8.7%（23～48%）,胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,胺碘酮（Cordarone）用藥方法 ——靜脈：首劑3～5mg/kg，10min內(nèi)注入， 維持：1.0～1.5mg/min，以后漸減 ——口服： 600～1200mg/日，以后依病情漸減量過渡至長期口服維持 ——再負荷：初次負荷量后控制不滿意或VT、VF復(fù)發(fā)，可每隔15～30min再追加 1.5～3.0mg/k

29、g的靜脈負荷量1～２次,胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,結(jié)果：第一個24小時用藥劑量,胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,療效：,持續(xù)室速：終止發(fā)作,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索

30、它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）,室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速：終止發(fā)作,首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,室顫/無脈搏室速處理程序,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone in out of Hospital Resuscitation

31、 of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,

32、ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響,患者的入院存活率%,,,ARREST試驗,胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一

33、步研究,在電復(fù)律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究

34、藥物,標(biāo)準的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,ALIVE流程圖,ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘,19±3分,19±4分,

35、32±7分,31±5分,時間作用：p＜0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,,,Trials Therapy

36、 Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADEWever et alAVIDCASHCIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AADImplant

37、able defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodarone,n=202(6 years)

38、n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%

39、 vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P<0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors

40、Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,,,,,,,,,,,,,,抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總,結(jié) 論: 目前支持用ICDs進行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟

41、猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施,ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C),持續(xù)室速或室

42、顫：預(yù)防發(fā)作,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。,持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多

43、β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主,胺碘酮：預(yù)防發(fā)作,研究目的：評價常規(guī)抗心律失常藥物和胺碘酮治療對室顫存活者的療效研究對象：室顫復(fù)發(fā)的高危人群研究方法：228例隨機

44、分成二組：－胺碘酮組：113例－常規(guī)治療：115例隨訪時間：6年研究終點：心源性死亡、室顫導(dǎo)致的心臟停搏或暈厥,,CASCADE研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,CASCADE研究結(jié) 果,以心臟性死亡、室顫或需電轉(zhuǎn)復(fù)的暈厥為觀察終點,,存活率,(年),1007550250,012345678可達龍91％82％76％66％63％53％常規(guī)治療

45、77％69％56％52％46％40％,P<0.007,,,胺碘酮 (n=113)常規(guī)治療 (n=115),,,CASCADE研究結(jié) 果,以心臟性死亡或持續(xù)性室性心動過速為觀察終點,,存活率,(年),1007550250,012345678可達龍85％73％66％52％47％41％常規(guī)治療66％52％45％36％29％20％,P<0.001,胺碘酮 (n

46、=113)常規(guī)治療 (n=115),,,,,索它洛爾：預(yù)防發(fā)作ESVEN試驗,試驗?zāi)康模捍_定電生理試驗和Holter在預(yù)測抗心律失常藥物療效的準確性486例病人，共試用7種抗心律失常藥296例電生理預(yù)測有效病人中中，35%為索它洛爾，明顯高于其他藥物（16%）在預(yù)防死亡和心律失常復(fù)發(fā)方面索它洛爾明顯好于其他藥物因副作用而停藥者索它洛爾（16%），明顯少于其他藥物（23-43%）,持續(xù)室速：預(yù)防發(fā)作（摘自“心律失常藥物治療建