室性心律失常的危險(xiǎn)分層和治療策略

1、室性心律失常的危險(xiǎn)分層與治療策略Risk Stratification and Management of Ventricular Arrhythmias,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 劉山,,室性心律失常包括室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速單形性室速：持續(xù)性與非持續(xù)性多形性室速：持續(xù)性與非持續(xù)性心室撲動(dòng)與顫動(dòng),心臟猝死(SCD)的發(fā)病率,全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1％西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% 美國(guó)：2

2、50,000-350,000 / 年中國(guó)：心血管疾病致死1,500,000 / 年,心臟猝死是美國(guó)主要致死病癥一,Source: Statistical Abstract of the U.S. 1998, Hoover’s Business Press, 118th Edition,心臟猝死分類,Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心

3、臟猝死危險(xiǎn)因素,發(fā)生過(guò)心臟猝死事件發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)心肌梗塞后的患者 (MI)冠狀動(dòng)脈疾病 (CAD)心衰患者肥厚性心肌病 (HCM)LQT和Brugada綜合癥,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fo

4、goros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172.The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.Myerburg RJ. Ann Intern Med.. 1993;119:1187-1197.

5、 Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,心臟猝死幸存者,發(fā)生過(guò)心臟猝死事件是心臟猝死最危險(xiǎn)因素一年內(nèi)，30 - 50%的心臟猝死幸存者仍將發(fā)生心臟猝死事件心臟猝死患者與心梗和心臟驟停密切相關(guān),Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of C

6、ardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172.The AVID Investigators. N Engl J M

7、ed. 1997;337:1576-1583.,已發(fā)生VT事件的患者,VT伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù) (LVEF < 40%) 增加心臟猝死的危險(xiǎn)性該類患者的心臟猝死的危險(xiǎn)性是20-50%,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24.De

8、 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613.Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bi

9、gger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305.Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心肌梗塞后患者,研究表明75%的心臟猝死患者確認(rèn)為心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它單個(gè)危險(xiǎn)因素的一年危險(xiǎn)性 5% 心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT、左室射血分?jǐn)?shù) &l

10、t; 40%的病人的五年危險(xiǎn)性為 32%,Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482.Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48.Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,冠心病患者,尸檢顯示90%的心

11、臟猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于50%的心臟猝死者無(wú)明顯冠心病表現(xiàn),Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24.Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116.

12、 Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.,心衰患者,大約一半的心衰患者死于突發(fā)的心律失常左室射血分?jǐn)?shù)低下增加心臟猝死的危險(xiǎn)性NYHA II – IV級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟猝死有預(yù)測(cè)作用,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine.

13、 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24.Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.,肥厚性心肌病患者,心臟猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚性心肌病病人被認(rèn)為具有心臟猝死的危險(xiǎn)最新研究表明， 大于50% 的高危病人十年內(nèi)將發(fā)生心臟猝死肥厚性心肌病是35歲

14、以下運(yùn)動(dòng)員心臟猝死的最主要原因,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,至今尚未見(jiàn)關(guān)于室性心律失常危險(xiǎn)分層的建議或指南室性心律失常的危險(xiǎn)分層決定于：室性心律失常的類型有無(wú)器質(zhì)性心臟病有無(wú)心功能不全,,,室性心動(dòng)過(guò)速的不同分類,根據(jù)有無(wú)心臟病分 特發(fā)性室速 器質(zhì)性心臟病室速 冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、 ARVC室速根據(jù)室速的持續(xù)時(shí)間分 持續(xù)性室速 非持續(xù)性室速 無(wú)休止性室速,室性心動(dòng)過(guò)速的不同分類,根據(jù)室速的

15、發(fā)生機(jī)理分折返(reentry) 束支折返性室速、冠心病室速、特發(fā)性左室室速自律性增高(enhanced automaticity) ARVC室速、特發(fā)性右室室速觸發(fā)活動(dòng)(triggered activity) 特發(fā)性左室室速(？)根據(jù)室速的頻率分快室率室速和慢室率室速,室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層,室性心律失常的LOWN分級(jí)0級(jí)——無(wú)室性早搏1級(jí)——偶有單發(fā)性室早(1/min或1/min或>30/h)3級(jí)——

16、多源性室早4級(jí)——A: 成對(duì)室早；B: 3個(gè)或以上連發(fā)室早5級(jí)——R-ON-T室早,室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層,LOWN 分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層過(guò)多強(qiáng)調(diào)了室早本身的情況，忽略了基礎(chǔ)病變及心臟情況，導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)室早的過(guò)度治療,室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層,對(duì)于一個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無(wú)猝死家族史的室性早搏患者給予強(qiáng)烈抗心律失常藥物---可達(dá)龍，這違反規(guī)范化治療原則這類病人，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預(yù)后也

17、是好的，猝死的危險(xiǎn)性極低，如無(wú)明顯癥狀可不用抗心律失常藥物治療,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,室性早搏的危險(xiǎn)分層正常健康人群：預(yù)后良好非缺血性心肌?。涸绮蚽sVT能增加死亡率心肌肥厚：左室肥厚是猝死的高危因素，F(xiàn)raminhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只與室早部分相關(guān)冠心?。涸绮蚽sVT對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響取決于心律失常在疾病過(guò)程中出現(xiàn)的時(shí)間，頻發(fā)室早和nsVT是心臟總死亡率和SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

18、，3年累計(jì)死亡率分別是33%和15%,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,左室射血分?jǐn)?shù)晚電位T波電交替心率變異QT離散度壓力反射敏感性,猝死家族史猝死幸存者LQT伴暈厥者典型Brugada伴暈厥者,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,根據(jù)室性心律失常預(yù)后，有無(wú)明顯相關(guān)癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分層(王吉云等)：良性室性心律失常無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早或非持續(xù)性室速有預(yù)后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速惡性室性心律失常伴有血流

19、動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速和室顫,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)分層主要根據(jù)有無(wú)合并器質(zhì)性心臟病有無(wú)心肌缺血有無(wú)心功能不全在臨床實(shí)踐中，除非室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需立即終止心動(dòng)過(guò)速，否則均應(yīng)把尋找有無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)，以確定治療原則 朱?。?《心臟病學(xué)實(shí)踐》，2002,室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層,心梗后的3-5年內(nèi)每年猝死率大約5%

20、猝死風(fēng)險(xiǎn)與左室功能不全程度有關(guān)，如LVEF <40%，則可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期預(yù)后很差冠心病室早與nsVT：頻發(fā)室早與nsVT是猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,左室功能不全程度：LVEF<40%---預(yù)后差頻繁、多源性室早---SCD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(心梗后80%患者有

21、室早/24h)非持續(xù)性室速---SCD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其在有左心功能不全的患者，其預(yù)后更差 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,晚電位預(yù)測(cè)室性心律失常的危險(xiǎn)分層 晚電位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的陰性預(yù)測(cè)值為?90?, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為16?-31?如果病人伴有心功能不全, 則其敏感性,

22、特異性和陽(yáng)性率預(yù)測(cè)值均會(huì)增加 如果LVEF<40%、晚電位陽(yáng)性、Holter 顯示有室早和非持續(xù)性室速，則室性心律失常發(fā)生率高 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,信號(hào)平均心電圖(晚點(diǎn)位)在室性心律失常的危險(xiǎn)分層中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子其他研究認(rèn)

23、為，晚點(diǎn)位與其他無(wú)創(chuàng)性危險(xiǎn)分層方法的確切作用有待于進(jìn)一步明確心梗后患者晚電位陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為20%,室性心律失常的危險(xiǎn)分層(HCM),有SCD家族史的兒童和年輕HCM患者，如果反復(fù)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性暈厥，則為預(yù)示不良有嚴(yán)重癥狀的年輕患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者有研究顯示，HCM伴有nsVT的患者SCD發(fā)生率高，另有研究不支持這一結(jié)論<40歲HCM患者，如有異常血壓反應(yīng)，則易發(fā)生SCD多數(shù)研究表明， 如HCM患者經(jīng)EPS誘發(fā)出室性心律失常，則

24、易發(fā)生SCD,室性心律失常的危險(xiǎn)分層(HCM),Risk factor sensitivity specificity PAA NPABlood pressure 75 66 15 97NSVT

25、 69 80 22 97Inducible VT/VF 82 68 17 98Syncope: overall 29

26、 83 25 86 < 45 yrs 42 82 29 89FHSD 42 79

27、 28 88PPA: positive predictive accuracy, FHSD: family history of sudden deathNPA: negative predictive accuracy,,,,室性心律失常的危險(xiǎn)分層(HCM),HCM患者危險(xiǎn)分層的意義： 準(zhǔn)確的判斷SCD的風(fēng)險(xiǎn) 有效地預(yù)防與治療 HCM低?；颊?無(wú)癥狀 無(wú)SCD家

28、庭史 無(wú)心律失常 運(yùn)動(dòng)時(shí)正常的血壓反應(yīng),高危HCM患者的治療藥物治療胺碘酮是唯一有效地預(yù)防SCD的藥物非藥物治療ICD治療其它治療外科手術(shù)化學(xué)消融,室性心律失常的危險(xiǎn)分層(HCM),室性心律失常的治療措施,抗心律失常藥物治療電復(fù)律和電除顫心律復(fù)律除顫器（ICD）射頻導(dǎo)管消融外科手術(shù)治療基因治療,室性心律失常藥物治療目的,終止急性發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)減慢心室率以改善血液動(dòng)力學(xué),室性心律失常的藥物治療,藥物選擇

29、依據(jù)基礎(chǔ)心臟病變心功能狀態(tài)藥物副作用總體死亡率,合并心功能不全時(shí)的藥物選擇,胺碘酮是較為理想的藥物索他洛爾不適用于心衰合并VT? -阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率I類藥物因其較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用,抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則,非同類藥物的聯(lián)合作用機(jī)制不同的聯(lián)合低劑量的聯(lián)合注意聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的副作用注意針對(duì)不同的基礎(chǔ)病變進(jìn)行聯(lián)合,抗心律失常藥物治療中注意的問(wèn)題,某些藥物的負(fù)性肌力作用 β受體

30、阻滯劑，鈣拮抗劑等致心律失常作用 原有的心律失常加重；出現(xiàn)新的心律失常（扭轉(zhuǎn)性室速）；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制）其他副作用 如胺碘酮對(duì)甲狀腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影響,抗心律失常藥物致心律失常作用的治療,確定毒性作用和停藥防止新的心律失常(利多卡因)復(fù)律和除顫(血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)臨時(shí)起搏(心動(dòng)過(guò)緩)鎂制劑(奎尼丁中毒)β阻滯劑(氟卡尼、恩卡尼)苯妥因(地高辛中毒),抗心律失常藥物新分類(1),抗心律失

31、常藥物新分類(2),室性早搏的藥物治療原則,無(wú)器質(zhì)性心臟病也無(wú)癥狀的室早，一般不需要治療，如果癥狀明顯者可考慮藥物治療：? -阻滯劑I類抗心律失常藥物鈣拮抗劑器質(zhì)性心臟病室早并不一定要用藥物治療，如果癥狀明顯、AMI、左心功能差時(shí)者藥物治療,室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療原則,終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：Lidocaine、Amiodarone預(yù)防復(fù)發(fā)特發(fā)性

32、室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：? -阻滯劑、Amiodarone室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫,反復(fù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速(RMVT),定義：室速呈單形、非持續(xù)性發(fā)作，常與相同形態(tài)的單個(gè)或成對(duì)室早交替出現(xiàn)決大多數(shù)RMVT起源于RVOT，少數(shù)起源于左室流出道治療：取決于發(fā)作頻度及有無(wú)癥狀，藥物與射頻消融的原則治療同ILVT和RVOT-VT,室性心律失常的電復(fù)律和電除顫,

33、電復(fù)律和電除顫的適應(yīng)癥室速： 能量稍高于室上速，成功率高室撲和室顫：最有效的措施，能量200-300J，成功率高,特殊情況下的電復(fù)律和電除顫,妊娠期電復(fù)律 一般不影響胎兒的心律，極少誘發(fā)胎兒室顫，但復(fù)律后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒心律植入起搏器患者的電復(fù)律和電除顫 有可能損傷脈沖發(fā)生器及導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，除顫電極至少離脈沖發(fā)生器12cm，最好采用低能量，前后位除顫,室性早搏的導(dǎo)管消融,早搏的導(dǎo)管消融原則上為非強(qiáng)適應(yīng)證，只在下列情況下可

34、考慮試消融：癥狀明顯，藥物治療無(wú)效，室早至少>一萬(wàn)/24h無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏---多起源性RVOT和LV的室早或RMVT針對(duì)觸發(fā)室顫的室性早搏的導(dǎo)管消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、LQT、Brugada Syndrome、冠心病室顫等室性早搏,特發(fā)性室速的射頻消融,特發(fā)性左室室速的射頻消融成功率一般85%左右，甚至可達(dá)90%以上部分室速Q(mào)RS形態(tài)類似于RVOT-VT，但實(shí)際上起源于LVOT，需注意V1導(dǎo)聯(lián)有小r波及其他胸導(dǎo)聯(lián)

35、移行情況。對(duì)于起源于LVOT的室速消融治療只能由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行,特發(fā)性右室室速的射頻消融,特發(fā)性右室流出道室速的射頻消融成功率高達(dá)95%以上，并發(fā)癥低值得提出的是有些起源于RVOT的室速可能與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，如DCM、ARVC等,器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融治療,器質(zhì)性心臟病室速冠心病室速首選藥物和ICD治療藥物治療無(wú)效的單形性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考慮導(dǎo)管消融先天性心臟病矯正術(shù)后起源

36、于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療(三維標(biāo)測(cè)),器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融治療,心肌病室速DCM：束支折返性室速(BBRT)導(dǎo)管消融成功率高達(dá)100%；非束支折返性室速(BBRT)導(dǎo)管消融成功率低，首選ICD或藥物治療HCM：首選藥物或ICD治療，導(dǎo)管消融成功率低ARVC：首選藥物或ICD治療，起源于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療，但室速宜復(fù)發(fā),射頻消融終點(diǎn)和成功率,射頻消融終點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速不再被誘發(fā)消融成功率 I

37、LVT 85%~90% RVOT-VT 95%其他部位IRVT 30% BBRT 100%冠心病VT 40%~77% ARVC-VT 33%~80% 新型標(biāo)測(cè)技術(shù)使消融成功率進(jìn)一步提高,心室顫動(dòng)的導(dǎo)管消融,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融Brugada syndrome的導(dǎo)管射頻消融LQTs的導(dǎo)管射頻消融冠心病室顫的導(dǎo)管射頻消融,室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的主要原因，多

38、見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但特發(fā)性室顫并非少見(jiàn)研究表明，特發(fā)性室顫占門診心臟心臟驟停幸存者的5-10%新近的研究資料顯示特殊部位灶性興奮即早搏觸發(fā)了特發(fā)性室顫。這一發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)管射頻消融特發(fā)性室顫這一類心律失常提供了機(jī)會(huì),特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,1992年日本學(xué)者Aizawa等報(bào)道一例室顫患者， 由于發(fā)作頻繁(一夜可多達(dá)10次)，不適宜ICD治療，隨對(duì)室顫行導(dǎo)管消融治療靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)是針對(duì)與室顫開(kāi)始的第一個(gè)室性搏動(dòng)形態(tài)相

39、同的早搏，當(dāng)標(biāo)測(cè)到舒張期碎裂電位時(shí)，在該處釋放直流電室顫復(fù)發(fā)在消融一個(gè)半月后，再次消融后隨訪三個(gè)月，僅有早搏存在，但室顫未再發(fā)生 Yoshifusa Aizawa et al. Am Heart J, 123: 257-260,2002年Haïssagurre等對(duì)6個(gè)心臟中心的27例特發(fā)性室顫施行了導(dǎo)管消融觀察發(fā)現(xiàn)：室顫開(kāi)始的第一室性異位搏動(dòng)與室顫發(fā)生前后反復(fù)出現(xiàn)的孤立性室早在形態(tài)學(xué)

40、上完全一致，應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測(cè)，即標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)時(shí)間來(lái)確定觸發(fā)早搏的消融靶點(diǎn)。標(biāo)測(cè)證實(shí)：觸發(fā)室顫的早搏起源于purkinje系統(tǒng)23例，起源于右室流出道4例 Michel Haïssaguerre, et al. Circulation 2002, 106: 962-967,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,消融即刻成功的判斷決定于釋放射頻能量時(shí)早搏消失根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖和ICD的記憶儲(chǔ)存資料，來(lái)判斷射頻消

41、融的近期與遠(yuǎn)期效果平均隨訪24±28月，24例病人（89%）在無(wú)抗心律失常藥物治療下未再發(fā)生心室顫動(dòng) Michel Haïssaguerre, et al. Circulation 2002; 106: 962-967,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,國(guó)內(nèi)郭成軍等報(bào)道4例暈厥患者，室顫經(jīng)ECG/ Holter證實(shí)。3例診斷為特發(fā)性室顫，1例有VSD修補(bǔ)

42、術(shù)史(室顫是否與此有關(guān)難于定論)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè): 促發(fā)室顫的室早分別起源于右束支遠(yuǎn)端乳頭肌(1例)和室間隔左側(cè)面(3例)隨訪: 11個(gè)月-3年(其中3例?？剐穆墒СＫ?無(wú)室顫和暈厥發(fā)作 郭成軍等，中華心律失常學(xué)雜志，2003；7：80-86,Takatsuki 等2003年報(bào)道1例62歲男性患者反復(fù)暈厥，心電圖顯示室早起源于RVOT，電生理刺激誘發(fā)出室顫，診斷為特發(fā)性室顫，植入ICD后反復(fù)發(fā)生室顫頻繁放電導(dǎo)管消融觸發(fā)室顫的室性早

43、搏后，在無(wú)抗心律失常藥物治療下室顫不再發(fā)生 Takatsuki S, Mitamura H, Ogawa S. Heart 2003,特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融,LQT和Brugada綜合征的標(biāo)測(cè)與消融研究7例病人中，4例LQTs，3例Brugada 綜合征其標(biāo)測(cè)技術(shù)及射頻消融終點(diǎn)判斷同特發(fā)性室顫觸發(fā)室速和室顫的室早4例起源于Purkinje系統(tǒng)(1例Brugada—右，3例LQT—左)，3例起源

44、于RVOT平均隨訪17 ± 17個(gè)月，無(wú)一例再發(fā)生有癥狀的室速與室顫，僅有一例有持續(xù)性頻繁早搏發(fā)生 Michel Haïssaguerre, et al. Circulation 2003; 108: 925-928,LQT和Brugada綜合征的射頻消融,Brugada綜合征的射頻消融,我科曾對(duì)三例診斷為Brugada 綜合征的患者進(jìn)行了導(dǎo)管射頻消融即刻效果：消融前易誘發(fā)，消融后不誘發(fā)

45、其中兩例植入ICD，因隨訪時(shí)間短(<三個(gè)月)，現(xiàn)很難評(píng)價(jià)；一例因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題未行ICD治療，出院六周后猝死,冠心病室顫的導(dǎo)管消融,德國(guó)Bänsch等報(bào)道4例急性心梗后VT/VF成功導(dǎo)管消融：PatientsPat. 1: pVT/ VF at day 7 after AMI and emergency bypassPat. 2: pVT/ inces.VF 3 days after AMI and 1 day af

46、ter PTCAPat. 3: pVT/ inces.VF after AMI and after PTCA/CABGPat. 4: VF day 5 after AMI and 1 day after PTCAAll Ventricular pVT/VF triggered by VPBs with RBBB morphology LV mappingActivation mapping(earliest activa

47、tion, low-amplitude potentials and Purkinje potential) in 3 pats; pace mapping in 1 pat. Bänsch D et al. Circulation 2003; 108: 3011-3016,冠心病室顫的導(dǎo)管消融,Radiofrequency ablationRF ablation of t

48、he triggering VPBs was performed in left ventricle.No episode of ventricular tachycardia/fibrillation for 33, 14, 6, and 5 months in patients 1, 2, 3, and 4, respectivelyConclusionRF ablation of the triggering VPBs fe

49、asible and can prevent drug-resistant electrical storm, even after acute MI Bänsch D et al. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 3011-3016,主動(dòng)脈瓣

50、成型術(shù)后室顫的導(dǎo)管消融,德國(guó)Yigang Li 報(bào)道：Recurrent VF was observed in a 17-year-old pat. After aortic valve repair of a perforated noncoronary cusp with resulting severe aortic regurgitation. After mapping in LV, two sources of VP

51、Bs originating from antero-septal and inferoseptal areas of the left ventricle could be successful-ly ablated. During short-term follow-up of 2 months , no VF recurrence. Li Y et al. Cathetr ablation of frequentl

52、y recurring ventricular fibrillation in a patient after aortic valve repair. J Cardiovasc Electrophysiol, 2004,導(dǎo)管消融的治療評(píng)價(jià),室速的導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速成功率高，復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥低，可作為首選治療措施器質(zhì)性心臟病室速導(dǎo)管消融成功率低，復(fù)發(fā)率高，最好的治療是植入ICD。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的無(wú)休止性室

53、速、BBRT 和植入 ICD后的慢室率室速是導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥,導(dǎo)管消融的治療評(píng)價(jià),特發(fā)性室顫室顫的導(dǎo)管消融特發(fā)性室顫雖可用導(dǎo)管消融治療，但其療效還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，療效最可靠的措施為ICD采用導(dǎo)管消融治療特發(fā)性室顫的病例應(yīng)具備以下條件：特發(fā)性室顫幸存者，其無(wú)法承受或拒絕ICD治療已植入ICD的特發(fā)性室顫且室顫反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)用導(dǎo)管消融觸發(fā)室顫的室性早搏，既安全，又能通過(guò)ICD的儲(chǔ)存質(zhì)料了解消融的確切效果排除室顫的可逆性原因,導(dǎo)管

54、消融的治療評(píng)價(jià),LQT和Brugada綜合征導(dǎo)管消融與特發(fā)性室顫的消融效果評(píng)價(jià)一樣，尚需臨床進(jìn)一步觀察，真正可靠的措施為ICD冠心病等器質(zhì)性心臟病室顫的導(dǎo)管消融目前僅為病例報(bào)道，很難作出評(píng)價(jià)。由于心臟病因的存在，即使消融有效，也必須在有ICD的保駕下施行導(dǎo)管消融,多形性快速性室性心律失常的治療,多形性室速兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T延長(zhǎng)綜合征(LQTS)短聯(lián)律間期變異型TdP心室顫動(dòng)特發(fā)性心室顫動(dòng)Brugada綜合征

55、夜間猝死綜合征,兒茶酚胺敏感性多形性VT,藥物治療β阻滯劑首選 應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，保證竇性心律不超過(guò)誘發(fā)心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考慮選擇另一些治療手段 Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無(wú)效有報(bào)道， β阻滯劑在41%患者可能有效，22%患者隨訪死亡；鈉通道阻滯劑難以評(píng)價(jià)(Heart 2003),兒茶酚胺敏感性多形性VT,ICD治療必須考慮到，由于“恰當(dāng)或不適當(dāng)”放電所導(dǎo)致的心理緊張，可能導(dǎo)致這類患者反復(fù)

56、發(fā)生室性心律失常導(dǎo)管消融標(biāo)測(cè)研究表明，VT分別起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，導(dǎo)管消融未成功,LQTS治療,治療方面迄今尚無(wú)長(zhǎng)期隨機(jī)研究報(bào)告，所有推薦的原發(fā)性 LQTS 治療方法均來(lái)源于臨床經(jīng)驗(yàn)和非對(duì)照性研究?受體阻滯劑基因特異性藥物L(fēng)CSD起搏器ICD,變異型TdP與特發(fā)性室顫有重疊,都見(jiàn)于年輕人且沒(méi)有性別差異觸發(fā)非持續(xù)多形性室速的早搏形態(tài)及聯(lián)律間期與特發(fā)性室顫的多形性室速十分相近有較高的之間死亡率，推測(cè)是繼

57、后發(fā)生了室顫。但報(bào)道的一個(gè)陽(yáng)性家族，與心電圖正常的特發(fā)性室顫不同極短聯(lián)律間期早搏治療推薦應(yīng)用維拉帕米，但仍有較高的復(fù)發(fā)率Ⅰa類藥物可能有效果/或ICD治療,特發(fā)性室顫的治療,Ⅰa類抗心律失常藥物 在電生理指導(dǎo)下( ？)應(yīng)用Ⅰa類藥物治療Ⅰc類、β阻滯劑、維拉帕米和胺碘酮均無(wú)效下列情況應(yīng)選擇ICD治療特發(fā)性室顫基礎(chǔ)狀況下電生理不能誘發(fā)心律失常Ⅰa類藥物應(yīng)用后仍可以誘發(fā)心律失常病人不能依從藥物治療,特發(fā)性室顫的治療,ICD

58、治療大多數(shù)年輕患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，猝死危險(xiǎn)僅來(lái)自于室顫的反復(fù)發(fā)作隨訪1-3.6年中無(wú)總體死亡率ICD存在的問(wèn)題更換及由此導(dǎo)致的感染過(guò)度感知及不恰當(dāng)?shù)姆烹妼?dǎo)管消融治療?,Brugada 綜合征,唯一的有效治療措施是置入ICD，隨訪10年死亡率0％有癥狀者需要ICD治療，間隙性和持續(xù)性心電圖異?；颊哳A(yù)后相同無(wú)癥狀者有自發(fā)的心電圖異常，EPS可誘發(fā)多形性室速或室顫，需要ICD治療無(wú)癥狀者僅在用藥后才有心電圖異常，無(wú)可誘發(fā)的室

59、性心律失常，無(wú)需ICD治療，但需密切隨訪胺碘酮和ß阻滯劑等不能預(yù)防猝死導(dǎo)管消融治療?,關(guān)于ICD治療的大型臨床試驗(yàn)Antiarrhythmics Versus ICDAVID – Antiarrhythmics Versus Implantable DefibrillatorsCIDS – Canadian Implantable Defibrillator StudyCASH – Cardiac Ar

60、rest Study HamburgMADIT --Multicenter Automatic Defibrillator Implantation TrialMUSTT--Multicenter NonSustained Tachycardia Trial,ICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對(duì)照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1

61、583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Confer