室性心律失常的藥物治療朱俊教授更新

1、室性心律失常的現(xiàn)代治療策略,曲秀芬,心律失常處理的原則,要考慮的問(wèn)題： ——是哪一種心律失常？ ——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,急診處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治

2、療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題,長(zhǎng)期處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包

3、括惡性心律失常事件有所為有所不為,心源性猝死,心源性猝死的發(fā)病率： 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠猝死絕對(duì)數(shù)字降低時(shí)間依從性的危險(xiǎn) 臨床事件后SCD危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后6－18個(gè)月 年齡、遺傳、性別、種族 猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定 CRP高血壓：LVH、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式,流行病學(xué),沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危

4、險(xiǎn)性靜態(tài)的PVC＜運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲＜年齡大于30歲有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與 NSVT，會(huì)增加死亡危險(xiǎn)，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)ACS時(shí)的室速與室顫 心梗24－48小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長(zhǎng)期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT,室速分類,根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

5、定根據(jù)心電圖來(lái)分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或

6、無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容 ——流行病學(xué) ——發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病 ——臨床表現(xiàn) ——一般評(píng)價(jià)：包括病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥 ——室性心律失常的治療：藥物，非藥

7、物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療 ——急性心律失常的處理,指南的內(nèi)容,包括的主要內(nèi)容（續(xù)） ——與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等 ——室性心律失常與心肌病 ——心衰 ——遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng)QT，短QT，Brugada ——心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂 ——特殊人群的猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD

8、，藥物所致,室性心律失常的治療,藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融 外科和血管重建治療一般處理原則： ——心律失常病因和機(jī)制的理解 ——可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評(píng)價(jià) ——心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估,藥物治療,抗心律失常藥 ——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)

9、 ——除β 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 ——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 ——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用,藥物治療,其他藥物 ——許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者對(duì)這些藥物在常規(guī)劑量下延長(zhǎng)QT的作用特別敏感，可能是遺傳傾向或女性所致 ——促心律失常作用更常見于過(guò)量服

10、藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高,抗心律失常藥物,β－阻滯劑——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石,抗心律失常藥物,胺碘酮： ——胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議 ——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲益 ——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不

11、全患者的心源性猝死， ——SCD –HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒(méi)有生存獲益 ——長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。,抗心律失常藥物,索他洛爾 ——有抑制室性心律失常的作用 ——致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 ——沒(méi)有明顯的改善生存的作用,抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,胺碘酮可以作為某些特殊

12、情況下的治療選擇胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少ICD放電伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者，β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾,抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 ——需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?——索他洛爾可以抑制房

13、性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 ——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合β 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 ——靜脈使用胺碘酮,抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 ——β-阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 ——如果其他治療有禁忌、不能耐受或無(wú)效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 ——藥物治

14、療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié),室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作

15、以確定早搏是否屬于良性。,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時(shí)的治療：

16、 ——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 ——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 ——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù),無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速,預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： ——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥

17、物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 ——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 ——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,,,室性心律失常的治療目標(biāo),一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律

18、失常史,CAST,?結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧?——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處,B-HAT試驗(yàn),心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果,,,,,β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率,,,,,,ATMA 死亡的積累風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,0 3

19、6121824,隨機(jī)分組時(shí)間(月),心律失常/猝死,總死亡率,胺碘酮對(duì)照,累積風(fēng)險(xiǎn)(%),2520151050,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATMA 死亡的積累風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,0 36121824,隨機(jī)分組時(shí)間(月),心律失常/猝死,總死亡率,胺碘酮對(duì)照,累積風(fēng)險(xiǎn)(%),2520151050,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,SWORD,?觀察疾?。撼溲孕牧λソ?目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用?設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)?病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)?隨訪：平均148天?治療：d-索他洛爾100～200mg bid或安慰劑,SWORD,?結(jié)果：,SWORD,?結(jié)果： ——非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng) ——索他洛爾的副作用在LVEF0

21、.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見 ——因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束?結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)

22、有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)

23、持續(xù)室速： 藥物治療,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心

24、律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā),需要急診處理的快速心律失常,室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的

25、原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟,若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

26、心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的應(yīng)用,建議使用胺碘酮（IIa) ——首劑150mg，10分鐘 ——需要時(shí)可以重復(fù) ——每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾,胺碘酮的劑量與用法,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5

27、mg/min 維持18小時(shí) ——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg ——最高不超過(guò)2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天,持續(xù)室速：終止發(fā)作,對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因

28、、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,建議：I 類寬QRS 心動(dòng)過(guò)速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級(jí)別：C） ——病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制 持續(xù)單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C） ——不能預(yù)防復(fù)發(fā) ——合并房顫時(shí)要按照

29、有關(guān)指南處理,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C） 對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈

30、導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C） III 類對(duì)于不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C）,持續(xù)性單

31、形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,藥物治療： ——注意低血壓和促心律失常作用 ——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) ——胺碘酮在靜脈后可以口服 ——胺碘酮在院外除顫無(wú)效的VF好于利多卡因 ——胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 ——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 —

32、—與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可以大大超過(guò)無(wú)休止室速：持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）

33、 IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） IIb 類室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對(duì)抗心律失

34、常藥物的定位,關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中抗心律失常藥物使用方法的變化,藥物可以在心肺復(fù)蘇中使用，在核實(shí)心律后盡快應(yīng)用 藥物可以在除顫前，也可以在除顫后使用。CPR–核實(shí)心律–CPR–放電的順序

35、 (用藥，除顫器充電）這一順序與2000年指南不同，其目的是盡量減少中斷胸外按壓,,,,,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見,利多卡因使用歷史較長(zhǎng)，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對(duì)少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期，利多卡因的療效都沒(méi)有證實(shí) 利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類).,胺碘酮

36、或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效(ARREST),所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無(wú)ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,積極的血運(yùn)重建以

37、及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI 時(shí)使用β阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF≤40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將S

38、CD 的風(fēng)險(xiǎn)降低37%,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,無(wú)脈的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)： ——VF 復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速： ——ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30 秒）是將出現(xiàn)VF 的可靠標(biāo)志 ——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使

39、用抗心律失常藥。 ——持續(xù)的、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ： ——單形性的、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 ——單形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推，推注時(shí)間大于10 分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/

40、kg 靜推） ——多形性的，同時(shí)基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 ——多形性VT 同時(shí)EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg， 推注時(shí)間大于10 分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg 靜推,持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍

41、在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。,持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用

42、于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主,既往心肌梗死致左室功能不全,I類既往心肌梗死和室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）室性心動(dòng)過(guò)速患者如存在心肌缺血應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）有明確證據(jù)證實(shí)急性心肌缺血導(dǎo)致室顫者，應(yīng)進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，預(yù)防猝死（B）既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的

43、室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，如果沒(méi)有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD是一級(jí)治療（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,I類既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)）者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟δ軤顟B(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療可以減少SCD，作為一級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴

44、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)藥物治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD可以有效減少SCD，降低死亡率（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 類既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%或更低，NYHA分級(jí)I級(jí)，長(zhǎng)期口服適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，接受ICD治療是合理的（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，有癥狀但對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B）對(duì)

45、既往心梗存在左室功能不全和室速，對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，索他洛爾治療可以減輕室速引起的癥狀（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 類ICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒絕接受ICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長(zhǎng)期服用適當(dāng)

46、藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIb類既往心肌梗死伴左室功能不全，合并復(fù)發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，LVEF大于40％，導(dǎo)管消融或胺碘酮可以替代ICD改善癥狀（B）既往心梗伴左室功能不全，有ICD適應(yīng)癥的患者，如果不能安裝或拒絕ICD者，胺碘酮治療是合理的（C）III類無(wú)癥狀非持續(xù)室性心律失常患者不建議預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B）既往有心梗病

47、史者不建議使用IC類藥物（A）,擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)心病的猝死約30％，其中一半為室性心律失常，另一半為心動(dòng)過(guò)緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等危險(xiǎn)分層比較困難，一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高電生理檢查的價(jià)值不高改善預(yù)后的藥物（β－阻滯劑，ACEI）也減少猝死胺碘酮可能減少死亡率，但資料不十分一致ICD用于一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－HeFT中相對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相似，但絕對(duì)死亡率更低,擴(kuò)張型心肌病,建議：I類電生理檢查可以診斷束

48、支折返性心動(dòng)過(guò)速和指導(dǎo)射頻消融。電生理檢查可以診斷持續(xù)性心悸、寬QRS心動(dòng)過(guò)速、暈厥先兆或暈厥的擴(kuò)心病患者。對(duì)左室功能明顯不全合并持續(xù)室速或室顫的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。,擴(kuò)張型心肌病,IIa類對(duì)左室功能明顯不全伴無(wú)法解釋的暈厥的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，

49、預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD有益。對(duì)左室功能正常或接近正常的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以有效終止室速。 IIb類：對(duì)擴(kuò)心病合并持續(xù)性室速或室顫，可以考慮應(yīng)用胺碘酮。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅠ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，可以考慮ICD。,肥厚型心肌病,年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1％，因此危險(xiǎn)分層較困難，來(lái)自一些觀察性文獻(xiàn)有家族史者認(rèn)為是高危的

50、電生理檢查的意義有爭(zhēng)論，誘發(fā)的室速常是多形的沒(méi)有ICD的試驗(yàn)，但是臨床在用于二級(jí)預(yù)防。,肥厚型心肌病,建議： I類對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。 IIa類對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮也可以有效治療。 I

51、Ib類對(duì)HCM患者電生理檢查可用于猝死危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，ICD不可行時(shí)，可以考慮胺碘酮一級(jí)預(yù)防猝死。,致心律失常性右室心肌病,建議：I類對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD預(yù)防猝死。 IIa類對(duì)病變廣泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以預(yù)防猝死。對(duì)合

52、并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮或索他洛爾可以有效治療。ARVC患者盡管應(yīng)用抗心律失常治療仍反復(fù)發(fā)生室速，射頻消融可以作為常規(guī)治療之外的選擇。 IIb類對(duì)ARVC患者電生理檢查對(duì)猝死危險(xiǎn)評(píng)估可能有用。,急性心衰除病因及一般處理外，抗心律失常藥物應(yīng)該使用胺碘酮心衰患者無(wú)癥狀NSVT發(fā)生率于30－80％。不應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速進(jìn)行抗心律失常治療。若有癥狀，可使用胺碘酮心衰患者50％為

53、猝死。經(jīng)驗(yàn)治療和一些臨床試驗(yàn)不支持抗心律失常藥物可改善生存CRT可以改善生存，但是否減少猝死仍然有爭(zhēng)議,心力衰竭,心力衰竭,建議：I類對(duì)LVEF≤40％，有室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室速伴暈厥病史，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以二級(jí)預(yù)防猝死。對(duì)心梗40天以后，LVEF≤30％～40％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以預(yù)防猝死減少總死亡率。對(duì)LVEF≤30％～35％，

54、NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)接受其它最佳治療的心衰患者，胺碘酮、索他洛爾和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）。當(dāng)電轉(zhuǎn)復(fù)和/或糾正可逆性原因不能終止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性或室上性心動(dòng)過(guò)速或不能預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)，有應(yīng)用胺碘酮的指征。,IIaNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)，正服用最佳藥物治療，竇性心律，QRS至少120ms，預(yù)期壽命＞1年的患者，

55、ICD聯(lián)用雙心室起搏能可以預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)心梗40天以后，LVEF≤30％～35％，NYHA Ⅰ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死減少總死亡率。對(duì)LVEF正?；蚪咏?，反復(fù)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速的心衰患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD是合理的。NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)， LVEF≤35％，QRS≥160ms（或至少120ms 伴心室不同步的證據(jù)），正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽