急診心律失常的治療朱俊

1、1,急診心律失常的救治,阜外心血管病醫(yī)院 朱俊,2,需要急診處理的快速心律失常,3,需要急診處理的快速心律失常,室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）。在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。房性心動(dòng)過(guò)速：主要指持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）

2、急診以減慢心室率為主。,4,需要急診處理的快速心律失常,?室上性心動(dòng)過(guò)速：一般均可以終止發(fā)作。?心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。,5,需要急診處理的快速心律失常,室性心律失常?室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急

3、診處理。?心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。?某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。,6,急診處理原則,?原發(fā)疾病和誘因的治療?終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終

4、止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。?改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。,7,病例1,患者男性，65歲。2003年因胸痛診為急性前壁心肌梗死，于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，無(wú)明顯胸痛和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)

5、車送來(lái)醫(yī)院。查體：血壓90/70mmHg，意識(shí)清。肺清，心率155次/分，律齊,8,問(wèn)題2,對(duì)這位患者的處理首先要做的是什么？A. 鑒別是哪一種心律失常B. 立即電轉(zhuǎn)復(fù)C. 評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)D. 建立靜脈通道,9,心律失常處理程序（2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南）,10,患者就診時(shí)的心電圖,11,問(wèn)題3,所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A. 持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速B. 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)C. 預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)

6、過(guò)速D. 心房撲動(dòng)伴2：1下傳，LBBB,12,室性心律失常的治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在之后。肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無(wú)法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮,13,患者就診時(shí)的心電圖,,,,

7、14,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,15,室性心律失常的治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療 ——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） （終止室速相對(duì)療效不好）和β-阻滯劑 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 （Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),16,室性心律失常的治療,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者

8、應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時(shí)起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） ——利多卡因（未確定類）,17,室性心律失常的治療,多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情

9、況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）,18,室性心律失常的治療,室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。 ——精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量β-阻滯劑。 ——癥狀明顯者：短時(shí)間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 ——治療原發(fā)疾病 ——β-阻滯劑為起始治療

10、 ——Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮 、索他洛爾 ？） ——非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用,19,室性心律失常的治療,AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療,20,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,21,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,

11、22,病例1,立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過(guò)程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）200J，300J，360J連續(xù)除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。,23,問(wèn)題4,下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素3mg靜注D.胺碘酮300m

12、g靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴,24,室性心律失常的治療,室顫/無(wú)脈搏的室速：首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,25,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Re

13、fractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,26,,,心跳驟停,VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng),,,,從研究中排除,,ARR

14、EST流程圖,27,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無(wú)ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,28,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響,患者的入院存活率%,29,,,ARREST試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)的存活率

15、影響尚有待進(jìn)一步研究,30,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,31,在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究,ALIVE試驗(yàn),Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,32,,,心跳驟停,VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x

16、 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng),,,,從研究中排除,,ALIVE流程圖,33,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,34,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥

17、組：派遣至用藥＞24分鐘,19±3分,19±4分,32±7分,31±5分,時(shí)間作用：p＜0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26,35,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征,

18、36,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無(wú)脈搏的室速,,37,室性心律失常的治療,藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮 利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)

19、現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差,38,室性心律失常的治療,藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮 利多卡因目前地位利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過(guò)速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。 ——單形性室性心動(dòng)過(guò)速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能?！嘈涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速伴有：3.正常QT間期；4.延長(zhǎng)的QT間期但對(duì)于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是

20、第二位的選擇。對(duì)于每種情形的室性心動(dòng)過(guò)速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因,39,室性心律失常的治療,藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級(jí)藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速 以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年國(guó)際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時(shí)胺碘酮為Ⅰ類治療，β阻滯劑(Ⅱa類)，普魯卡因胺(Ⅱb類),40,室性心律失常的治療,藥物選

21、擇與以往有不同—利多卡因與胺碘酮雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級(jí)）而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（1級(jí)）。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮專家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥,41,病例1,經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作

22、。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。,42,問(wèn)題5,下一步如何處理？A. 繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B. 停用胺碘酮，改換利多卡因C. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用β－阻滯劑,43,室上性心律失常的急診治療,,44,室上性心律失常的治療,室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激無(wú)心功能受損者： 首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）、腺苷、 β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、

23、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）心功能受損時(shí)，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb） 藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù),45,病例2,患者女，45歲。既往體健。2小時(shí)前開會(huì)期間突然心悸，無(wú)暈厥及呼吸困難。來(lái)急診室就診。查體：血壓90/60mmHg。肺清，心率148次/分，齊。,46,病例2的心電圖,47,問(wèn)題6,患者是什么心律失常？A. 心房撲動(dòng)伴2：1下傳B. 房性心動(dòng)

24、過(guò)速C. 竇性心動(dòng)過(guò)速D. 室上性心動(dòng)過(guò)速,48,病例2的心電圖,49,室上性心律失常的治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià) ——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療,50,問(wèn)題7,本例患者如果考慮控制心室率，應(yīng)首選什么藥？A. 西地蘭B. 胺碘

25、酮C. 美托洛爾D. 普羅帕酮,51,室上性心律失常的治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）。控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛（Ⅱb）

26、、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）,52,室上性心律失常的治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過(guò)7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法 ——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過(guò)7天效果差,53,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,54,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,55,室上性心律失常的治療,

27、房顫/房撲?轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa） 伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb） ——心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（Ⅱb） ——頓服普羅帕酮600mg ——目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的Ⅲ類藥物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedis

28、amil）等,56,轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率,,57,AFFIRM 試驗(yàn),——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 ——維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) ——有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有利的,58,轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率,AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅適用于 ——老年人 ——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提

29、到與維持竇律相同的高度在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個(gè)很有價(jià)值的治療措施,59,室上性心律失常的治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)控制節(jié)律的建議⑴ 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人(2) 病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量(3) 有癥狀的AF病人，快速AF者(4) 無(wú)病因可查者(特發(fā)性)(5) 復(fù)律無(wú)栓塞危險(xiǎn)者(6) 有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(7) 能接受抗心律失常藥治療及隨訪

30、(8) AF誘導(dǎo)心肌病者(9) 所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) (排除禁忌因素)

31、 (ESC 2004 會(huì)議),60,室上性心律失常的治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)控制室率的建議 (1) 65歲以上老年人(2) AF無(wú)癥狀、心功能良好(3) 休息時(shí)HR≦80次/分±，步行時(shí)≦110次/分± (4) 能接受抗凝藥物治療

32、 (ESC 2004 會(huì)議),61,室上性心律失常的治療,房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

33、 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,62,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮 —— PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 —— 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類C級(jí)推薦 —— 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周

34、 400mg/d口服2－3周 200mg/d口服維持 ——有效率可達(dá)55－95％ (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),63,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物--依布利特 ——

35、靜注復(fù)律藥物：1mg/iv/10m in，觀察10min，無(wú)效可給第二劑1mg/iv/10min。體重<60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重復(fù)一次 —— PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75％ —— TdP發(fā)生率4％左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用,64,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物——多非利特： ——對(duì)持續(xù)1周以上的房顫效果仍好于安慰劑 ——轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi)

36、 ——對(duì)房撲似好于房顫 ——口服需數(shù)天至數(shù)周起效 ——對(duì)心功能不全者可以應(yīng)用 ——?jiǎng)┝扛鶕?jù)腎功能調(diào)節(jié)，125～500mcg，bid ——副作用有QT延長(zhǎng)，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量,65,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的其它藥物——奎尼丁 ——第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物（20世紀(jì)20-30年代） ——具有轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律作用 ——上世紀(jì)80年代后少用的原因

37、 ⑴消化道癥狀明顯（腹瀉、低鉀） ⑵ 血小板減少 ⑶加重或誘發(fā)收縮期心衰 ⑷QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)Tdp（3% ± ） ⑸胺碘酮、β阻滯劑的應(yīng)用,66,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物——奎尼丁 現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)名譽(yù)之勢(shì)，重新在維持竇律中應(yīng)用 PAFAC試驗(yàn)(848例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者) 入選：AF史< 1年，輕度

38、HF 50%、瓣膜病40％、冠心病30％ 分組：① Sotalol 320mg/d； ② 奎尼?。S拉帕米 480mg+240mg/d； ③ 安慰劑 結(jié)果：維持竇律一年者，Q+V占61％，S為51％，pl 23% Tdp S 占2.3％ Q+V占 0％ 結(jié)論：Q+V優(yōu)于Sotalal 和安慰劑

39、 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394),67,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物——普羅帕酮： ——對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 ——對(duì)持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差 ——作用較快：口服2～6小時(shí)，靜脈更快 ——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD ——?jiǎng)┝浚嚎诜?50～600mg

40、，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,68,室上性心律失常的治療,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物β受體阻滯劑-艾司洛爾鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓洋地黃：在某些病例可延長(zhǎng)陣發(fā)房顫的發(fā)作時(shí)間達(dá)舒平、普魯卡因胺索他洛爾,69,病例2,經(jīng)2次靜脈注射美托洛爾共10mg后，心率減慢至100次/分。患者無(wú)明顯不適。觀察1小時(shí)后自行轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖正常，血壓平穩(wěn)。要求回家。,70,問(wèn)題8,下一步如何處理？A.

41、口服胺碘酮B. 口服美托洛爾C. 口服普羅帕酮D. 不用抗心律失常藥，觀察,71,,72,胺碘酮用于急性心律失常,,73,問(wèn)題9,作為抗心律失常藥，你認(rèn)為靜脈胺碘酮：A. 有效安全，容易使用B. 有效安全，但使用太復(fù)雜C. 有效，但副作用太多D. 效果可疑，副作用太多E. 沒用過(guò)（或使用不多），不了解,74,多通道作用 ——鉀通道阻滯(III類藥物)： 可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs

42、、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。 不同于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr ），具有一定的使用依賴性，盡管延長(zhǎng)QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速?！c通道阻滯(輕度) 具有使用依賴性，但不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的作用特點(diǎn),75,胺碘酮的作用特點(diǎn),多通道作用——鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

43、減少扭轉(zhuǎn)室速——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、b腎上腺素能受體 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定 性。利于VT/VF防治，,76,抗心律失常作用減慢竇性心律延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),胺碘酮的藥理作用,77,血流動(dòng)力學(xué)作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)降

44、低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,胺碘酮的藥理作用,78,胺碘酮的心電圖改變,RR間期延長(zhǎng)PR間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波,79,胺碘酮的不同劑型與作用,靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí),

45、80,胺碘酮的首選適應(yīng)癥,在下列適應(yīng)征中首選可達(dá)龍：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)改善室顫、無(wú)脈室速電除顫效果心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全,81,問(wèn)題10,根據(jù)胺碘酮指南，靜脈用藥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速負(fù)荷量用法為：A. 150mg 10分鐘靜注B. 150mg 3分鐘靜注C. 75mg 10分鐘靜注D. 300mg 10分鐘靜注,82,胺碘酮的劑量與用法,室顫或無(wú)脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救

46、經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功 ——胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除顫 ——仍無(wú)效10 ~ 15 分鐘后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) ——室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持,83,胺碘酮的劑量與用法,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10~15

47、分鐘后可重復(fù)150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) ——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg ——最高不超過(guò)2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天,84,胺碘酮與心律失?？刂?急性期藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的療效判斷藥物發(fā)揮預(yù)防作用有

48、一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，心律失常復(fù)發(fā)，需采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,85,靜脈胺碘酮的療效,1995年 Kowey 302例有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日。 12小時(shí)內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組

49、1996年 Levine 273例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 三組間成功率無(wú)差別，但500mg組第一次室速?gòu)?fù)發(fā)明顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多,86,靜脈胺碘酮的療效,2001年楊艷敏等 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.0±8.7%（23～48%） 用藥方法與以前報(bào)道一致

50、,87,靜脈胺碘酮的療效,結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量,88,靜脈胺碘酮的療效,療效：,89,靜脈胺碘酮的療效,90,靜脈胺碘酮的療效不良反應(yīng),91,胺碘酮的應(yīng)用,何時(shí)判為無(wú)效？胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效

51、只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,92,胺碘酮的應(yīng)用,再負(fù)荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始

52、負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量。,93,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,94,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,95

53、,問(wèn)題11,靜脈使用胺碘酮，您最顧慮的副作用是：A. 低血壓B. 心動(dòng)過(guò)緩C. QT延長(zhǎng)致扭轉(zhuǎn)性室速D. 靜脈炎E. 出現(xiàn)肝功能異常,96,胺碘酮的應(yīng)用,副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是長(zhǎng)期蓄積的副作用急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)氨酶

54、急劇明顯增高，需注意復(fù)查。一旦出現(xiàn)只能停藥，并積極保肝治療,97,胺碘酮的應(yīng)用,副作用：由于認(rèn)為短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，所以對(duì)QT間期幾乎沒有影響頑固性心律失常有時(shí)伴有低血鉀，至少要在積極補(bǔ)鉀的同時(shí)才可使用胺碘酮，否則會(huì)產(chǎn)生協(xié)同而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就形同于口服，會(huì)出現(xiàn)蓄積副作用,98,胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換,沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法 靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大

55、，口服的開始劑量越小 靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服 如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間,99,抗心律失常聯(lián)合用藥,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥,100,抗心律失常聯(lián)合用藥,沒

56、有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為： ——同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 ——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 ——聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制,101,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 ——

57、聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 ——長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用,102,抗心律失常聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過(guò)緩： ——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩 ——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾 ——如果心動(dòng)過(guò)緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察,