心力衰竭合并室性心律失常的治療策略,,

1、心力衰竭合并室性心律失常的治療策略,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇心血管病臨床醫(yī)學中心曹克將 李新立 單其俊,,心力衰竭的流行病學,全球約1500~2000萬人美國約有心力衰竭患者500萬人英國約有60萬人我國人口400萬人,心力衰竭的生存率,嚴重心力衰竭患者1年死亡率近50％ 心力衰竭的死亡原因心力衰竭的惡化 心律失常，主要為室性心律失常 —40－50％死于猝死,5年 ： 男性：25%；女性：38%,10年 ：

2、 男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,流行病學,統(tǒng)計顯示我國心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者；美國2007年發(fā)表的統(tǒng)計報告顯示：全美心衰患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人，醫(yī)療費用支出332億美元；病因譜中，冠心病為各病之首，風濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升；心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,Heart Failur

3、e Pathophysiology,,心力衰竭與室性心律失常,心力衰竭并發(fā)室性心律失常是指心力衰竭患者發(fā)生室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速或室撲、室顫等室早二聯(lián)律或多型性室早占71％－95％非持續(xù)性室性心動過速占20－80％,室性心律失常與心力衰竭嚴重程度關(guān)系,輕－中度心力衰竭患者(NYHA II~III級)，77％發(fā)生每小時10次以上的室性早搏，30％發(fā)生非持續(xù)性室速因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者總死

4、亡率的50 ~ 60％而在嚴重的心力衰竭者(NYHA IV級)，88％發(fā)生復(fù)雜室性心律失常，其中70％為非持續(xù)性室速，33％發(fā)生心律失常源性死亡,心力衰竭室性心律失常與猝死的關(guān)系,1993年Goldman等調(diào)查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44％死于心臟性猝死，非冠心病者中48％死于心臟性猝死Tomaselli等研究發(fā)現(xiàn)新近發(fā)生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA III~IV級）的住院病例，發(fā)生猝死者中52％源于室速或室顫，提示嚴重室

5、性心律失常是心衰患者心臟性猝死的預(yù)兆。另外某些因心臟性猝死而復(fù)蘇的患者，不管其基礎(chǔ)心臟疾病如何，仍存在發(fā)生室性心律失常的危險性,心力衰竭中的SCD,盡管藥物治療有了很大進步，但是有癥狀的患者在確診心力衰竭后的2.5年內(nèi)仍有20-25%早期死亡風險1-4大約50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Inves

6、tigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,心力衰竭合并室性心律失常的治療策略,,,治療目的：預(yù)防心臟猝死和改善心功能嚴格掌握適應(yīng)癥，避免使心力衰竭惡化以及引起新的心律失常,心力衰竭合并心律失常的治療,抗心律失常藥物治療β受體阻滯劑

7、I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）：避免使用，負性肌力與潛在致心律失常作用可達龍：心衰患者主要的抗心律失常藥多菲利特索他洛爾,心力衰竭合并心律失常的治療,非藥物治療ICD射頻消融: BBRT起搏治療CRTP/D,室性心律失常合并心功能不全的藥物選擇,胺碘酮是較為理想的藥物索他洛爾不適用于心衰合并VT? -阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用ACE-I/ARB利

8、尿劑,ICD可以降低心衰,冠心病與新發(fā)室性心律失常患者的死亡率,研究目的 了解ICD對總死亡率的影響研究對象1995 ~1999年，6,996例新發(fā)室性心律失常、缺血性心臟病與心衰患者，其中 1,442 例接受ICD治療，隨訪3年，了解心血管與非心血管原因死亡率,ICD可以降低心衰,冠心病與新發(fā)室性心律失?；颊叩乃劳雎?研究結(jié)論幾乎在所有的二級預(yù)防研究中，ICD可以顯著降低心血管與所有原因的死亡率,J Am Coll Cardi

9、ol 2005;45:1474–81,ICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N E

10、ngl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,左室功能不全的CHF患者中SCD率,總死亡率 ~15-40%; SCD 占總死亡的 ~50%.,12 months,16 months,41.4 months,27 months

11、,13 months,45 months,6 months,,Control Group Mortality %,,,在理想的藥物治療下心衰患者的猝死率仍較高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committee

12、s.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilo

13、l Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive h

14、eart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.,,,,,,2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南,ICD I類建議:有SCA，VF，或血液動力學不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者二級預(yù)防心梗后40 天， LVEF ≤ 30-40%和NYHA II或III級患者的SCD預(yù)防

15、NYHA II或III級，LVEF ≤ 30-35 非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊逫CD II類建議:NYHA I級, LVEF ≤ 30-35%的缺血和非缺血患者,,ICD終止室速和室顫的作用已被證實對藥物無效的頑固性室速、室顫者，以及對于中~重度心衰有心臟性猝死高危因素的患者可考慮安裝ICD CRTD既可改

16、善心功能，又能預(yù)防SCD。相關(guān)臨床研究(MADIT-CRTD)證實， CRTD能明顯減少心衰患者室性心律失常的發(fā)生率，減少ICD放電次數(shù),ICD/CRTD,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究方法 24例LBBB患者，心功能III~IV ，均接受起搏治療，隨機進入傳統(tǒng)起搏模式與雙室起搏治療，6個月后，所有患者均接受雙室起搏治療研究結(jié)果 16例患者心功能IV級（66.6%），8例患者心功能III級（33.

17、4%）。經(jīng)一年的隨訪，14例患者心功能變成II 級（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死雙室起搏治療可顯著減少Q(mào)RS寬度（p=0.006）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究結(jié)果雙室起搏治療可顯著提高LVEF，從19.13 ± 5.19% 至25.33 ± 5.90% （p<0.05）雙室起搏治療可顯著減少室性早搏，從10,670.00 ± 12

18、,595.39 至3,007.00 ± 3,216.63 （p<0.05）雙室起搏治療可顯著減少住院率，從60 至 16 （p<0.05）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究結(jié)論 嚴重心衰患者并發(fā)LBBB患者，雙室起搏治療可顯著改善心功能 雙室起搏治療可顯著減少住院率與室性心律失常的發(fā)生,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based T

19、herapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,I 類室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速的心臟驟停幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據(jù)等級：C)器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速，不論血流動力學是否穩(wěn)定 (證據(jù)等級：C)不明原因的暈厥患者，電生理檢查可誘發(fā)出臨床相關(guān)的血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫 (證據(jù)等級：B)心肌梗死后時間≧40天， LVEF<30%, ，心功能II或III級的患者 (證據(jù)等級：A),I 類

20、LVEF≦35%，心功能II或III級的非缺血性擴脹型心肌病患者(證據(jù)等級：B)心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF≦30%，心功能I級的患者(證據(jù)等級：A)心肌梗死后非持續(xù)室速伴LVEF≦40%，電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速者 (證據(jù)等級：B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,IIa 類不明原因暈厥，伴明顯左心室

21、功能不全和非缺血性擴張性心肌病患者 (證據(jù)等級：C)心功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速患者(證據(jù)等級：C)肥厚性心肌病患者，有≧1個SCD高危因素(證據(jù)等級：C)ARVC/D患者，有≧1個SCD高危因素，ICD主要預(yù)防SCD (證據(jù)等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,IIb 類非缺血性心肌病患者，LVEF≦35%，心功

22、能I級 (證據(jù)等級：C)有SCD高危因素的長QT綜合征患者(證據(jù)等級：B)嚴重器質(zhì)性心臟病和暈厥患者，經(jīng)有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查都不能明確病因 (證據(jù)等級：C)有猝死史的家族性心肌病患者(證據(jù)等級：C)左心室致密化不全的患者(證據(jù)等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,III 類患者有安植ICD的I、IIa、和IIb類適應(yīng)癥，但

23、估計生存時間<1年(證據(jù)等級：C)無休止的室速或室顫患者(證據(jù)等級：C)嚴重的精神疾病患者，可能因ICD植入加重患者病情或不能接受系統(tǒng)隨訪 (證據(jù)等級：C)難治性充血性心力衰竭患者，心功能IV級，不適合心臟移植或接受起搏和除顫功能的心臟再同步化(CRT)治療(證據(jù)等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,導管射頻消融,

24、單型性室速如BBRT可行射頻消融術(shù)嚴重心力衰竭合并的室性心律失?；颊?，由于病變常為彌漫性，且不能耐受手術(shù)中的標測，尚不能作為一項有效手段,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement):Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasod

25、ilators ResynchronizationProgression(structural improvement):Slow LV remodeling ACE inhibitors Aldosterine inhibitors Beta blockers Biv pacing ARBs