惡性心律失常的治療經(jīng)驗楊敏

1、有關(guān)惡性心律失常的一些問題,心血管內(nèi)四科楊 敏,惡性心律失常,定義： 惡性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 ③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤心室撲動或(和)心室顫動。,室上性：心房顫動或室上速

2、伴預(yù)激前傳。 （以上均是寬QRS波心動過速） 緩慢型：嚴重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。 血流動力學(xué)影響,惡性心律失常,快速性心律失常急診處理程序,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價： ——病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征(休克、意識)，判斷這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定（快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分） ——不要過份強調(diào)心律失常的診斷

3、，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù),惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動過速（如何鑒別） ——室性心動過速（單形）；多形多不穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲 ——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時 ——治療：按房顫

4、/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動過速： ——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷，食道調(diào)搏 ——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要鑒別診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食道調(diào)搏若肯定為室速，

5、按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐骰蚴ё铚?，按室上速處理。少部分為室上速伴預(yù)激前傳。血壓好，使用普魯卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮。無效或無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。注意：室上速伴預(yù)激前傳，不應(yīng)使用維拉帕米、洋地黃、B受體阻滯劑等，可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，使旁道前傳比例增加，惡化動力學(xué)。,常見的幾種寬QRS波心動過速的心電圖,常見的幾種寬QRS波心動過速鑒別,1，室性心動過速，80％，寬QRS波心動過速最常

6、見的原因2，室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)，15％～30％ a.室上速伴差傳：大多數(shù)是功能性束支阻滯 b.室上速伴預(yù)激： c.竇性心律下已存在RBBB、LBBB：心動過速時圖形與室性心律相同 d.因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波： 藥物：Ia、Ic、胺碘酮 有報道：Ic可觸發(fā)無器質(zhì)性心臟病年輕人發(fā)生持續(xù)性單形性室速 Ic類藥物減慢房撲率，使其由2:1傳導(dǎo)變?yōu)?:1傳導(dǎo)而出現(xiàn)寬QRS波

7、 電解質(zhì)：高血鉀可引起QRS波增寬3，心室起搏律：植入史、LBBB伴電軸左偏,Brugada及其同事總結(jié)了一個室速診斷的程序其敏感性達99%，特異性達97%。按照這個程序，如果心電圖表現(xiàn)出下述4個室速標準的任何一個，即可診斷室速 1. 所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負向同向性)。 2. 如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點 大于100ms。 3. 出現(xiàn)房室分離。4. 在V1或

8、V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標準。,室房分離,,,,,胸前導(dǎo)聯(lián)負向同向性： VT診斷的特異性和敏感性均為100％,QRS波形態(tài)（特征性圖形）,如QRS波呈RBBB圖型： V1導(dǎo)聯(lián) ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳 ②R， Rs，或R時限>30ms：VT “丑征” （ugly sign）：VT心電圖寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓挫或平段， 當頓挫或平段持續(xù)時間≥30ms時即稱為丑征。

9、1990-Moulton提出。,SVT伴差傳,丑征,如QRS波呈LBBB圖型 V1導(dǎo)聯(lián) ① rS，QS, r波較窄，s波無頓挫 SVT伴差傳 ② r波較寬，時限>30ms，s波降支有頓挫或QRS波起始至“S”的最低點> 60ms VT,QRS波形態(tài),,類R

10、BBB圖形室速V1 R時限、丑征,惡性心律失常的急診處理程序和原則,單形室速(絕大部分血流動力學(xué)穩(wěn)定)可首先進行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮、β-阻滯劑和利多卡因利多卡因，終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律成功后，靜脈繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等防止室速復(fù)發(fā)。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?,尖端扭轉(zhuǎn)型室速多

11、發(fā)生于先天性或繼發(fā)性QT間期延長基礎(chǔ)上，是多形室速的一種特殊類型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，可自行終止，極易反復(fù)。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長的藥物（包括胺碘酮） ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——心跳偏慢者，臨時起搏或異丙腎

12、上腺素，提高基礎(chǔ)心率 ——利多卡因 先天性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速可選擇B受體阻滯劑。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑等,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,室顫/無脈搏室速處理程序,快速性心律失常急診治療的目標,兩個治療的目標：

13、 ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作要及時有效的終止發(fā)作， 否則發(fā)作時間延長可造成血流動力學(xué)惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,關(guān)于急診治療的目標,在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至更長的時間。在這個過程中，心律失?？赡苋匀环磸?fù)發(fā)作，必須采取一

14、切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素【外科因素；內(nèi)科因素（心肌缺血、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、洋地黃中毒）】 ，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、利多卡因和鎂劑（尤其是多形室速、尖端扭轉(zhuǎn)）血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 ——各種藥物終

15、止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在靠某種藥物終止心律失常發(fā)作 ——如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 ——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化,關(guān)于終止發(fā)作,反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高

16、，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因為首選： ——醫(yī)生十分熟悉 ——應(yīng)用方法比較簡單：首次50-100mg2-3分鐘，必要時間隔5分鐘后重復(fù)1次，繼以靜脈泵入1-4mg/min維持近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： ——認為在終止心動過速方面療效相對不好 ——而短期大量應(yīng)用

17、出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

18、 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一 ——主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（150-300mg，一次靜注）,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮一般不用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不首選胺碘酮。如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。如果明確QT延長的尖端扭轉(zhuǎn)室速，不能用。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法

19、靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的

20、劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速

21、度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),急診藥物的選擇胺碘酮,如果頑固發(fā)作室速/室顫 注意尋找并糾正病因及誘因【外科因素；內(nèi)科因素（心肌缺血、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等）】 應(yīng)確定胺碘酮是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效?？?/p>

22、慮聯(lián)合用藥， ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。,綜上所述，對于惡性室性心律失常急診處理，糾正基礎(chǔ)病因和誘因是根本。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)行電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定時，可考慮抗心律失常藥治療，藥物無效時盡早電復(fù)律。,對于嚴重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯,臨時起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時起搏。在嚴重心動過緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室性心動過速或多形室速時，糾正心動過緩是治療的根本，而不是應(yīng)用抗心律