惡性心律失常急救診治

1、福建省立醫(yī)院、福建省心血管病研究所心內(nèi)科 許春萱,惡性心律失常的急診救治,前言,惡性心律失常一般指惡性室性心律失常惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理—挽救更多患者的生命,病因,器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如QT延長綜合癥， QT縮短綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)

2、性J波，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等,定義,①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢③室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,急診惡性心律失常的處理原則,終止惡性心律失常：首要任務(wù)改善血流動力學(xué)狀態(tài)：休克，CHF,昏迷治療原發(fā)疾病和誘

3、因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的糾正，缺血，感染，電解質(zhì)紊亂,急診惡性心律失常的處理原則,原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,一）．原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征,該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，60%有家族史，散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的八種突變基因與SCN5A相關(guān)(鈉通道)2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，既往有心臟驟停史的Br

4、ugada綜合征患者，接受最佳內(nèi)科治療和合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD治療是I類適應(yīng)證。,,一）．原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征,,2）LQT綜合征,LQT 綜合征由于先天遺傳性基因突變導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜Na離子通道功能異常，使心肌細(xì)胞動作電位復(fù)極時(shí)間延長，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的一類疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的暈厥、抽搐，甚至猝死為特征LQTS誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的急診處理參見多型性VT部分,,2006 指南 （

5、1）LQTS患者，修正生活方式。（2）應(yīng)用β阻滯劑（3）既往有心跳驟停的患者，植入ICD并聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑（4） 避免延長QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物（5）對于LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，應(yīng)用β阻滯劑治療以預(yù)防威脅生命的心律失常。,2）LQT綜合征,,系單基因突變引起心肌離子通道功能異常而導(dǎo)致惡性心律失常的遺傳性病癥，呈常染色體顯性遺傳：HERG（KCNH2）基因錯(cuò)義突變，使Ikr（快速激活的延遲整流鉀電流）功能獲得顯著增加

6、，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞動作電位3相鉀離子流迅速外流，動作電位時(shí)程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短QT間期（<300ms)和易損性增加。,3）短QT綜合征,,3）短QT綜合征,短QT綜合征，2000年才開始有報(bào)道，治療方面目前指南沒有具體推薦。首選藥物是奎尼丁，其次可供選擇的藥物有氟卡尼、維拉帕米。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對于這類患者安裝置植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是惟一的治療選擇,,3）短QT綜合征,,4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）,為常染

7、色體顯性遺傳，靜息心電圖正常(包括QT間期)，但常有竇緩，運(yùn)動易誘發(fā)VT。家族性兒茶酚胺敏感性多形性VT，常定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)。30%有Ryanodine 2型受體(RyR2)基因突變，有報(bào)道可能與家族性CASQ2基因突變有關(guān),,4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）,2006 ACC/AHA/ESC 指南，對臨床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失

8、常，β阻滯劑是I類適應(yīng)證。 對心臟驟停后幸存的CPVT患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD植入聯(lián)用β阻滯劑是I類適應(yīng)證,,5）特發(fā)性J波,根據(jù)病因，臨床將J波分為特發(fā)性、神經(jīng)性、高鈣性、低溫性4種類型。特發(fā)性J波與室性心律失常密切相關(guān)，患者常反復(fù)發(fā)作性暈厥、室速、室顫，甚至猝死，其原因可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，引起心肌細(xì)胞電生理特性不均一有關(guān)，有些學(xué)者提出心臟交感神經(jīng)末梢網(wǎng)狀組織先天性發(fā)育缺陷是其誘發(fā)因素,,5）特發(fā)性J波,,

9、急診惡性心律失常的處理原則,原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,二）．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 1）急性冠脈綜合征（ACS）,指南指出，急診冠脈血管成形術(shù)和β-阻滯劑的應(yīng)用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF否定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槠潆m可減少VF發(fā)生但會增加與之相關(guān)如心動過緩原因的死亡率,,二）．器質(zhì)性心臟病伴

10、惡性室性心律失常 A）ACS合并無脈性室速和室顫,標(biāo)準(zhǔn)的高級心臟生命支持（ACLS）方案,,二)．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 B）ACS伴持續(xù)性單形或多形性室速的治療,血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即同步直流電復(fù)律持續(xù)性單形室速如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，胺碘酮室速為多形性且QT間期正常，β－受體阻滯劑，胺碘酮或利多卡因,,二)．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 C）ACS后VA電風(fēng)暴,β－受體阻滯劑是最有效的藥物靜脈共同

11、應(yīng)用胺碘酮和β－受體阻滯劑必要時(shí)超速起搏（尤其室速誘發(fā)依賴于長間歇時(shí)）,,2）心力衰竭,半數(shù)以上的心力衰竭病人是死于心臟性猝死，其中大多數(shù)是由室性心動過速和心室顫動所致治療心力衰竭出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)注意尋找和糾正可逆性因素如電解質(zhì)紊亂、感染等，治療主要集中在處理伴有血流動力學(xué)紊亂的心律失常,,2）心力衰竭,指南強(qiáng)調(diào) LVEF正常或接近正常的心衰患者，反復(fù)穩(wěn)定的VT，推薦植入ICD ICD植入后為抑制有癥狀的室性心律失常（包括持

12、續(xù)性或非持續(xù)性）可選擇胺碘酮、索他洛爾和/或β-阻滯劑NYHA III- IV級、LVEF≤35％、QRS≥160ms（至少≥120ms并有心室失同步證據(jù)）, 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療三個(gè)月療效不理想、推薦CRT+ICD治療,,2）心力衰竭,ACEI、ARB、他汀類等非抗心律失常藥物可增加心衰患者抗心律失常藥物治療的安全性和有效性，因?yàn)锳CEI、ARB和他汀類藥物對心功能改善的有益作用，可能是減少心律失常最有效的措施。,,雙室起搏治療心衰：植入技

13、術(shù),,,,,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室內(nèi)同步性,,,,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,3）心肌炎,指南建議在心肌炎急性期，出現(xiàn)有癥狀的緩慢心律失常和/或心臟阻滯，臨時(shí)起搏治療有癥狀的非持續(xù)性VT或持續(xù)性VT，可用抗心律失常藥物與VT相關(guān)的急性主動脈瓣反流和急性心內(nèi)膜炎并發(fā)主動脈或環(huán)膿腫并有房室阻滯，應(yīng)直

14、接外科治療心肌炎急性期禁忌植入ICD心肌炎非急性期出現(xiàn)致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳長期藥物治療，并合理預(yù)計(jì)其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD是有益的（IIa）,,4）擴(kuò)張型心肌?。―CM）,指南建議合并束支折返性室性心動過速，射頻消融治療DCM持續(xù)性VT或VF者，植入ICD（IIa）對不能解釋暈厥原因的伴顯著左室功能不全的DCM者，植入ICD （IIa）,,5）肥厚型心肌?。℉CM）,指南建議HCM

15、持續(xù)性VT或VF，ICD(Ia)，不能植入ICD者，胺碘酮治療（IIa）HCM伴有一個(gè)以上的SCD危險(xiǎn)因素——心臟驟停事件（VF）、自發(fā)持續(xù)性VT、早產(chǎn)猝死家族史、不能解釋的暈厥、左室肥厚≥正常30mm、運(yùn)動血壓異常、非持續(xù)性自發(fā)VT，推薦植入ICD(IIb）。如果不能植入ICD，推薦口服胺碘酮預(yù)防SCD(IIb），效果不確切.,,6）右室心肌病（ARVC）,ARVC指的是正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室

16、，病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心律失?；蜮馈RVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病， 30％患者呈家族性發(fā)病，已明確ARVC的致病基因?yàn)槲挥?q42-43的RYR2，其他與ARVC相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有7個(gè)，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號染色體上,,6）右室心肌?。ˋRVC）,指南提出ARVC 有持續(xù)性VT或VF史，ICD植入（I類）預(yù)防SCD，不能植入ICD，胺碘酮或索他洛爾預(yù)防SCD（IIa）在ARVC反復(fù)VT發(fā)作者，射頻

17、消融是有效的輔助治療方案（IIa）,,急診惡性心律失常的處理原則,原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,三)．寬QRS心動過速,寬QRS心動過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。首先要明確其血流動力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，則不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別，立即電復(fù)律,附 寬QRS心動過速的鑒別診斷－機(jī)制,房性快速性+差傳差傳 房室結(jié)折返性+差傳

18、 正向型房室折返性+差傳 房性快速性前傳旁路前傳 Mahaim纖維 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源VT 分支 束支折返,,,,,,寬QRS心動過速治療程序,Brugada法則--VT 與SVT伴差傳鑒別,Brugada法則--VT與SVT伴旁路前傳鑒別

19、,2）PSVT合并預(yù)激V4-6主波向下,,,VT,V2-6 一或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)QS形,,,VT,室房分離,,,VT,PSVT伴AP,+,_,+,_,+,_,電軸極度右偏→幾乎肯定為VT,,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性→100%VT,,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性→絕大多數(shù)是VT,,P波清晰的導(dǎo)聯(lián)（II，V1）有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,,,,房顫伴旁路前傳,急診惡性心律失常的處理原則,原發(fā)性心電疾病寬器質(zhì)性心臟病QRS心動過速多形形室速

20、心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,四）．多型性室速,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)首先評價(jià)是否存在QT延長,四）.多型性室速—（1）正常QT,多數(shù)可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查,治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運(yùn)重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或

21、利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律,2.多型性室速—（2）QT延長,QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速，亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌潱鶕?jù)病因及心電圖特征可分為A．長間歇依賴性 B．腎上腺素能依賴性,,A．長間歇依賴性--特點(diǎn),①常由藥物、電解質(zhì)紊亂或各種原因心動過緩引起②心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長間歇，QT延長，T波增寬，U波明顯，且間歇越長，U波越明顯，

22、俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDP③TDP頻率一般較快，達(dá)160～250次/分,,A．長間歇依賴性—治療,①去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂②異丙腎素 HR>100bpm③硫酸鎂 2g iv慢 5－10mg ivgtt維持 ④心臟臨時(shí)起搏：首選治療措施⑤對TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）,,,,B．腎上腺素能依賴性TDP,本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴

23、先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動時(shí)發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時(shí)發(fā)作心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長，T、U波振幅呈周期性變化,,B．腎上腺素能依賴性TDP—治療,①避免誘發(fā)因素、禁用延長QT藥物，維持電解質(zhì)平衡②β-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量（HR60BPM)③鈉通道阻滯劑：Ⅲ型長QT綜合征:美西律 200－300mg tid④鉀通道開放劑(Nicorandil)

24、或補(bǔ)鉀并合用螺內(nèi)酯口服⑤左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)：Ⅱ型病人⑥永久性起搏支持下并用β-阻滯劑治療⑦AICD（埋藏體內(nèi)自動復(fù)律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者,,多型性室速處理程序,急診惡性心律失常的處理原則,寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,五）.心室顫動/心室撲動/無脈搏室速,心室顫動和心室撲動均屬致命性心律失常，如不及時(shí)治療3-5分鐘內(nèi)可致命室撲是室顫的前

25、奏，而室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。可短陣或持久發(fā)作，復(fù)蘇和治療及時(shí)又恰當(dāng)者，存活的可能大無脈搏室速亦相當(dāng)兇險(xiǎn)，臨床處理與前二者相同,,心室顫動/心室撲動/無脈搏室速,,,,室顫/室撲/無脈搏室速處理程序,急診惡性心律失常的處理原則,寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇,六）藥物選擇抗快速

26、心律失常藥分類,I類：膜穩(wěn)定劑 IA：奎尼丁，普魯卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等II類：?-受體阻滯劑 替洛爾 美托洛爾 III類：動作電位延長劑 胺碘酮 索他洛爾 溴芐胺IV類：鈣阻滯劑 維拉帕米 硫氮唑酮,六）．診藥物的選擇—胺碘酮,胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效具有血管擴(kuò)張以及負(fù)性肌力作用，

27、這種作用與劑量和推注速度有關(guān)胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,1. 藥動學(xué)特征,(1) 脂溶性，口服吸收不完全(35%－65%)(2) 被組織廣泛攝取，但個(gè)體差別甚大(3)分布容積60L/kg；負(fù)荷量越大，起效越快(4)肝內(nèi)代謝，生成去乙基AM (DEA)，主要

28、經(jīng)肝由膽汁排出DEA (5) AM、DEA 96％于蛋白結(jié)合，10－50％可經(jīng)胎盤，小量在乳汁內(nèi)發(fā)現(xiàn),2. AM急性電生理作用,(1) 阻滯INa，降低Vmax(2) 阻滯ICa-L，抑制慢反應(yīng)細(xì)胞活性 ↓ 降低SAN 、AVN自律性，減慢AVN傳導(dǎo) ↑(3) 阻滯?-受體活性(4) 延長QT不明顯，不誘發(fā)TdP,3. AM慢性電生理作

29、用,(1) AM慢性口服突出表現(xiàn)APD延長 對A、V、浦氏纖維、SAN、AVN的不應(yīng)期都有延長 (2) AM的慢性電生理作用主要抑制 Ik Kodama I et al Cardiovas Res 1997:35:13-29

30、 Kamiya k et al Circulation 2001:103:1317-1324,4. 哪些心律失常病人適合選用AM,(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) ① 此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) ② 尤其適用于： ⅰ. AMI、MI后 VT/VF ⅱ.

31、 CHF VT/VF ⅲ. SCD高危(MI、心肌病)，不能植入ICD Ⅳ. 已植入ICD，頻發(fā)放電(2) 靜脈胺碘酮終止持續(xù)室速在24小時(shí)內(nèi)控制有效率達(dá)50%，48小時(shí)66.7%，72小時(shí)達(dá)70.8%(3)胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮,5. 什么情況需靜注AM?,(1) 血液動力學(xué)穩(wěn)定VT(2) 無脈搏VT，與DC電擊配合應(yīng)用(3

32、) VF復(fù)蘇，與DC配合應(yīng)用(4) 48h內(nèi)AF復(fù)律，與DC配合(5) AF室率控制，在其他藥物無效時(shí)(6) 原因不明寬QRS波心速,6. AM靜脈用法,(1) 為快速負(fù)荷和短期起效，必需采用靜脈給藥(2) 推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴 6h， 以后0.5mg/min靜滴。心律失常復(fù)發(fā)者或不中止，追加 150mg/次，24h內(nèi)追加不超過6－8次(3) 負(fù)荷量>2000m

33、g/d者，低血壓多見(4) 通常靜脈用藥維持3－4天，不能口服者也有維持2－3周 (5) 藥液濃度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈， 以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率<3%)(6) 左室功能不全者，通常靜注也是安全的，但宜防止低血壓,7.AM口服應(yīng)用,(1) AM應(yīng)用沒有界定過最佳給藥的方法和最佳劑量(2) 中國指南推薦0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD維持 適合于

34、多數(shù)中國病人(3) 為加速起效，負(fù)荷量有增加趨勢 (美國推薦，適用于 VT/VF二級預(yù)防) 800－1600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d

35、維持量(3) 維持量需滴定探索 預(yù)防VT/VF發(fā)作 0.2－0.4/d 預(yù)防AF 復(fù)發(fā) 0.1－0.2/d Braunwald’s Heart Disease 2005,7th. P. 729,8. 如何從靜脈過度到口服,(1) 按指南應(yīng)用

36、 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d>1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d<1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2) 口服生物利用度35-65％、靜脈生物利用度70％ 因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效(3) 長期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷 (

37、監(jiān)測QT 不延長者提示心肌內(nèi)積蓄量不足),9. AM在AAD中特殊地位,(1) AM延長復(fù)極時(shí)間，但不同于其他III類藥物 即使QT顯著延長，幾乎不發(fā)生TdP 使用不需監(jiān)測QT間期(2) 在快速心率時(shí)表現(xiàn)鈉通道阻滯，但無 I 類藥物的促心 律失常作用(3) 具?－受體阻滯，?－受體阻滯相對較弱，負(fù)性肌力被 QT延長糾正(4) 對病態(tài)心肌鈣通道阻滯小，能用于心衰(5) 按經(jīng)驗(yàn)給藥，

38、無需電生理試驗(yàn)或Holter指導(dǎo),10. AM應(yīng)用絕對禁忌癥,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病(3) 彌漫性肺纖維化(4) 以前應(yīng)用過有嚴(yán)重不良反應(yīng),11. AM不良反應(yīng),(1) 促心律失常危險(xiǎn)性很低，但心外副作用很多 5年累計(jì)發(fā)生率可達(dá)75％，但需停藥者占18－37％ 不良反應(yīng)與維持量和累計(jì)劑量有關(guān)(2) 心外副作用幾乎涉及各臟器，最常見要求停藥的副作用為肺和胃腸道癥狀(3) 多數(shù)不良反應(yīng)在

39、減量或停藥后而可逆,11. 不良反應(yīng)－肺毒性(1),(1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇，573例AM治療者，最短見 于服藥后6天，33例見于服藥后60個(gè)月內(nèi)(5 年內(nèi)發(fā)生5.8％)， 3 例死亡，多數(shù)病例可逆(4) 原因不清，可能過敏反應(yīng)和大面積的磷脂沉著(5) 可怕的是不認(rèn)識，早期認(rèn)識，及

40、時(shí)停藥，預(yù)后良好(6) 老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(≧400mg/d)是誘發(fā) 因素,11.不良反應(yīng)－甲狀腺毒性(2),(1) 最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍 治療第一年甲減6％、甲亢0.9％(2) AM治療正常甲功反應(yīng)：抑制外周T4轉(zhuǎn)成T3，因此 T4 、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3) 甲減反應(yīng)，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用AM，甲功 不恢復(fù)，保持

41、甲減狀態(tài)，此為可能自身免疫性甲狀腺炎， 甲狀腺素合成障礙 甲減反應(yīng)，不能停用AM者，應(yīng)用甲狀腺素替代,12. 服用AM前常規(guī)檢查指標(biāo),1. 肝功能檢查2. 甲狀腺功能3. X線胸片、肺功能4. ECG服用第一年3個(gè)月一次，第二年后半年一次復(fù)查,13. AM與藥物相互作用,AM抑制經(jīng)P450途徑代謝的藥物，包括(1) 抑制CYP 2C9，降低Warfarin代謝(2) 抑制CYP2D6，降低BBs代謝

42、(3) 抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCBs代謝(4) 抑制地高辛腎臟排出，抑制P糖蛋白膜轉(zhuǎn)移系統(tǒng) 因此服用AM要注意干擾其他藥物的代謝，warfarin、 Digoxin及其他抗心律失常藥(BB、CCB)減量1/2-1/3應(yīng)用,總結(jié),(1) 因?yàn)锳M在抗心律失常上有效性和安全性，是目前應(yīng) 用廣的AAD(2) 它的價(jià)值在于能安全地用各種器質(zhì)性心臟病，尤其心 梗和心功能不

43、全者(3) 抗心律失常定位于房顫復(fù)律和竇律維持，室速/室顫的 防治和二級預(yù)防(4) AM 有較多的心外副作用，在長期應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)隨訪(5) 應(yīng)閱讀指南細(xì)則(中華心血管病雜志2004:32:1065-1071),急診藥物的選擇—普魯卡因胺,為I類抗心律失常藥，具有抑制室性心律失常，改善電治療的效果適應(yīng)癥：未明確診斷的寬QRS心動過速（IIb），轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（改變旁道傳導(dǎo)）（IIa）；控制快速房顫的室率（II

44、b）禁用于QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)室速,普魯卡因胺--用法,20mg/min靜點(diǎn)至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg。因其負(fù)荷量易出現(xiàn)中毒血濃度和嚴(yán)重低血壓，因此不能用于心功能不全的患者，應(yīng)用時(shí)需密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度,利多卡因--適應(yīng)癥,室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）不推薦用于無室早的AM

45、I的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之,利多卡因--用法,心臟驟停時(shí)，只可靜推。劑量1.0-1.5mg/kg，無效3-5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持。負(fù)荷量后可用1-4mg/min靜滴。24小時(shí)后應(yīng)減量（半衰期延長），以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量應(yīng)當(dāng)注意短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能

46、性很大，匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道,β-阻滯劑--適應(yīng)癥,主要用于急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類），可減少急性冠脈綜合征時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。β-阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率在惡性心律失常急性期，少有報(bào)道單獨(dú)使用β-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，二者可能有協(xié)同作用，β-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者禁忌癥：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病,β-

47、阻滯劑--用法,急性期目前多應(yīng)用靜脈制劑。阿替洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），10分鐘后可再給5mg，然后口服。美托洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服,索他洛爾--適應(yīng)癥,主要用于室性和室上性心律失常。索他洛爾因延長QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對心功能的抑制限制了發(fā)展，心功能不好時(shí)慎用。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥用法：1-1.5mg/k

48、g的劑量，以10mg/min的速度推注,鈣拮抗劑,維拉帕米可用于某些特殊類型的室速，不能用于心功能受損的患者用法：2.5-5.0mg，靜注。15-30分鐘后可重復(fù)5-10mg，直至最大量20mg,鎂劑,低鎂與心律失常及心臟性猝死有關(guān)，低鎂可導(dǎo)致頑固性室顫并阻礙細(xì)胞內(nèi)鉀的吸收適應(yīng)癥：只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速用法：1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，5-60分鐘內(nèi)輸入。繼之0.5-1.0g/h,結(jié)語,惡性心律失常重視對原發(fā)病