廣東蔣龍元主任惡性心律失常診治

1、惡性心律失常的治療進展,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院蔣龍元,綱 要,惡性心律失常 引起嚴重血流動力學障礙的心律失常心動過緩病態(tài)竇房結綜合征房室傳導阻滯心動過速心室撲動和心室顫動惡性室性心動過速,病 因,主要病因：冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)不良、手術創(chuàng)傷、全身栓塞、白喉、惡性腫瘤及特發(fā)性竇房結硬化-退行性變 病理變化

2、：竇房結細胞顯著減少和纖維組織的大量增生,治 療,原發(fā)病因治療 藥物治療：β1受體興奮劑，M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導促進劑，但多數(shù)患者療效不夠滿意安裝人工心臟起搏器：對出現(xiàn)慢-快綜合征，或心電圖出現(xiàn)長間歇者（>3s），或癥狀嚴重反復發(fā)作而藥物治療無效者，首選安裝人工心臟起搏器,病 因,器質(zhì)性心臟病：如風濕性心肌炎、急性下壁心肌梗死藥物：如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等引起暫時性的房室傳導阻滯 持久性的房室

3、傳導阻滯：見于冠心病、風心病、克山病、心肌炎后遺癥、先天性心臟病、甲狀腺機能亢進、粘液性水腫等，心臟直視手術或房室結退行性改變 迷走神經(jīng)張力過高：Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯,治 療,原發(fā)病因及誘因治療藥物治療Ⅰ度和Ⅱ度I型AVB，一般無需抗心律失常藥物治療 Ⅱ度Ⅱ型及高度AVB、Ⅲ度AVB、三分支阻滯或雙束支阻滯者，可選用β1受體興奮劑、M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導促進劑 起搏治療 藥物治療無效，伴有暈厥等嚴重癥狀，甚至

4、發(fā)生過阿-斯氏綜合征者，應及時安裝人工心臟起搏器治療,(二) 惡性快速型心律失常,急診處理原則長期治療研究進展,惡性快速型心律失常,室上性心律失常室上性心動過速、預激綜合征伴快速性心律失常室性心律失常 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,惡性心律失常

5、的處理原則,,急診心律失常處理程序,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價： ——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致？,血流動力學穩(wěn)定的心律失常 急診處理程序和原則,一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形）應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖、食管心電圖進行鑒別診斷,惡性心律失常的急診處理程

6、序和原則,房顫/房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復，抗凝,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動過速 盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療,室上速－藥物復律法,維拉帕米、普羅帕酮 靜脈緩慢注入，室

7、上速終止，立即停藥，有負性肌力和負性傳導作用；器質(zhì)心臟病、心功能不全、傳導阻滯者慎用 腺苷或三磷酸腺苷 靜脈快速注入，多在10~40S內(nèi)終止心動過速 地爾硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 毛花苷C 靜注起效慢，目前已少用,食道心房調(diào)搏法,將食道電極插入食道近左房處，用高于心動過速20%的頻率連續(xù)刺激4~8次，可迅速終止心動過速,同步直流電轉(zhuǎn)復法,上述方法治療無效，需要迅速終止發(fā)作者，可用低能量

8、（50J）同步直流電轉(zhuǎn)復心律,室上速－射頻消融術,陣發(fā)室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢-快型房室交界區(qū)折返性心動過速，一般無器質(zhì)性心臟病首選根治辦法：射頻消融術,張敏州，等.低功率射頻消蝕治療心動過速的初步經(jīng)驗.中國介入心臟病學雜志 1996，4(1): 31-32,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速急診處理程序和原則,首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理；肯定為室上速并差傳，

9、按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只可使用胺碘酮,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,血流動力學穩(wěn)定的單形室速急診處理程序和原則,可首先進行藥物治療 靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好心功能不全的病人首先考慮胺碘酮可電轉(zhuǎn)復,多形性室速急診處理程序和原則,血流動力學不穩(wěn)定，可變?yōu)槭翌?，按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無Q

10、T延長 伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 —停止使用可致QT延長的藥物 —糾正電解質(zhì)紊亂 —靜脈注射鎂劑（未確定類） —臨時起搏 （未確定類） —異丙腎上腺素（未確定類） —利多卡因（未確定類）,多形性室速急診處理程序和原則,不伴QT延長的多形性室速 —病因治療 —缺血者：β-阻滯劑，利多卡因 —其他情況：胺碘酮、利多卡因、 普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑

11、、 苯妥英鈉,血流動力學不穩(wěn)定的心律失常 急診處理程序和原則,兩個治療目標 —終止發(fā)作 —預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復,電轉(zhuǎn)復與心肌損傷,盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高目前認為，心肌酶的升高實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復對皮

12、膚的損害，對需要多次反復轉(zhuǎn)復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作，也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止,自動體外除顫器（AED）,一種可設定程序的多功能除顫器，對惡性心律失常的病人，在10s之內(nèi)，就可以完成診斷和治療它能發(fā)出最大270J（雙向）或360J（單向）除顫電擊使用粘貼式電極，可減少皮膚損傷,血流動力學不穩(wěn)定心律失常藥物治療,凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善

13、電治療的效果 可應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑反復試用多種藥物有以下缺點： —藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 —室速持續(xù)時間延長，造成血流動力學的惡化,急診藥物的選擇,利多卡因：傳統(tǒng)首選（醫(yī)生十分熟悉，應用方法比較簡單）近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： —終止心動過速的療效相對不好 —短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大

14、—薈萃分析：增加AMI事件發(fā)生率目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降！,急診藥物的選擇,胺碘酮： 有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 減少心律失常死亡和總死亡率 減少心衰病人的死亡率 靜脈用于急診室性心律失常的治療， 特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,胺碘酮的藥理作用,多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用輕度阻斷鈉離子通道，

15、但無Ⅰ類藥物特有的促心律失常作用（急性作用）阻斷鉀離子通道，延長APD，但基本不誘發(fā)Tdp（慢性作用）非競爭性阻斷α和β受體，靜脈注射明顯降血壓，有類似β阻斷劑的抗心律失常作用，但作用弱（β阻斷劑可合用）阻斷L型鈣通道，對心室肌細胞鈣內(nèi)流也抑制，但因延長APD（無負性肌力作用）,胺碘酮的藥理作用,藥代動力學特點：口服吸收慢，半衰期長（60天），生物利用度30%-50%高度脂溶性，體內(nèi)分布廣經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能不全

16、患者無需調(diào)量代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺碘酮清除半衰期更長,胺碘酮適應癥,主要用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫電除顫無效時，胺碘酮可增強除顫效果，（300mg，一次靜注?。┌返馔灰擞糜诜瞧髻|(zhì)性心臟病的室早、短陣室速，特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作為任何類型心律失常的首選藥物,胺碘酮的靜脈用法,負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10min內(nèi)靜注；15～30min后或以后

17、需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量：1mg/min（6h）， 0.5mg/min維持4d 靜脈維持最好不超過5d，少數(shù)頑固室速需要更長時間胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓!,國內(nèi)指南推薦用法用量,推薦胺碘酮的靜脈負荷量：150mg（VF/VT時300mg），注射10 min維持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：

18、0.5mg/min滴注24h如心律失常仍反復發(fā)作，可追加150 mg負荷量在10～30 min內(nèi)注入每日劑量高于2000mg容易發(fā)生低血壓，24 h內(nèi)追加負荷量的次數(shù)不能多于6～8次!,胺碘酮口服用法、用量,200mg tid 7天200mg bid 7天200mg qd 長期維持,,,胺碘酮的用法、用量,國內(nèi)外均無明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量需要個體化：根據(jù)年齡（老年用量?。?、性別（女性用量小）、體重、疾?。ㄐ乃ブ?/p>

19、者量宜?。?、心律失常類型（室上速、房顫用量小）等選擇合適的劑量胺碘酮的維持量現(xiàn)多傾向于小劑量維持，100-300mg/d,胺碘酮的用法、用量,胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法 目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服開始的劑量越小 靜脈胺碘酮的使用時間不宜過長（3-4天），可在靜脈使用的當天就開始口服，從常規(guī)負荷量開始 如情況不允許（氣管插管、意識障礙等）可以延長靜脈使用時間，直至

20、具備口服條件,室顫/無脈搏室速處理程序,惡性心律失常ICD治療進展,,1980年2月4日，第1例用于臨床，命名為植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（AICD) 1986年經(jīng)靜脈—皮下途徑成功1988年第二代ICD，具有程控功能 1989年第三代ICD，分層次治療 1995年雙腔ICD問世， 帶DDD或DDDR起搏,概 述,從第一臺植入人體的ICD到今天的產(chǎn)品,開胸 全麻不可程控設備壽命 ? 1.5 年體積大（250

21、克）,,第一臺AICD -CPI公司制造(1980年）,30cc、厚11mm,世界上最薄最小的ICD-Guidant公司制造（2002年）,經(jīng)靜脈局麻可程控設備壽命9年*對室速敏感性100%，特異性94%,已在中國注冊,ICD在一級預防中的應用,冠心病、既往心梗、左室功能不全，電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT，不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30% (

22、IIa，證據(jù)級別 B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb，證據(jù)級別 C) （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,ICD在二級預防中的應用,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I，證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關的自發(fā)持續(xù)性室速 (I，證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I，證據(jù)級