血管性認(rèn)知障礙診療進(jìn)展

1、,,血管性認(rèn)知功能障礙診治進(jìn)展,內(nèi) 容,VCI 概念的提出和關(guān)注,Bowler, Erkinjuntti和Hachinski提出VCI 認(rèn)為癡呆定義受AD影響，片面強(qiáng)調(diào)記憶損害，不能早期識(shí)別可預(yù)防的患者，提出VCI概念。,美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS),加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN),聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一VCI概念，VCI指由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的認(rèn)知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！,

2、1990年,2006年,AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表的首個(gè)VCI科學(xué)聲明,2011年,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）：VCI 定義：由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一系列綜合征，認(rèn)知功能至少損傷一個(gè)認(rèn)知域。VCI : encompasses all the cognitive disorders associated with cerebrovascular disease, from frank d

3、ementia to mild cognitive deficits. Simply put, VCI is a syndrome with evidence of clinical stroke or subclinical vascular brain injury and cognitive impairment affecting at least 1 cognitive domain. The most severe form

4、 of VCI is VAD.,VASCOG共識(shí)和VICCCS分類共識(shí),國(guó)際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會(huì)（ VASCOG ）于2014年提出的共識(shí)聲明,共識(shí)內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、神經(jīng)病理學(xué)診斷、生物標(biāo)志物以及相關(guān)精神和行為癥狀,提出應(yīng)用血管性認(rèn)知障礙（VADs）來(lái)描述該綜合征，而非VCI，認(rèn)為disorders較impariment更準(zhǔn)確定義該綜合征,2016年血管性認(rèn)知損傷分類共識(shí)（VICCCS）,共識(shí)內(nèi)容主要涵

5、蓋VCI的定義與分類，文章詳細(xì)描述了共識(shí)產(chǎn)生的方法與過(guò)程,參與者通過(guò)回顧已提出的概念來(lái)建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國(guó)際專家共識(shí)制定方法-Delphi方法,,,內(nèi)容,,,特點(diǎn),,,內(nèi)容,,,特點(diǎn),2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot

6、OA, et al. Alzheimers Dement. 2016 Dec 10.,2014年,2016年,國(guó)外VCI概念的演變,Bowler 等[7]首次提出血管性認(rèn)知損害（VCI）的概念，包括：包括重度血管性癡呆（VaD）伴血管病變的阿爾茨海默?。╒D）非癡呆的血管性認(rèn)知障礙（VINCD）,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）[1]：定義為由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙癥狀由輕度到重度的一系列綜合征,美國(guó)國(guó)

7、立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）[8]將VCI的概念變得更為寬泛，定義為由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的所有認(rèn)知功能損害， 包含輕度認(rèn)知損害到癡呆這一廣譜病程,VASCOG聲明[2]提出血管性認(rèn)知障礙（VCDs）這一術(shù)語(yǔ)來(lái)更好地描述這一包含不同嚴(yán)重程度和功能異常類型的綜合征，障礙包含很多綜合征和疾病，可以體現(xiàn)包括輕度障礙、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認(rèn)知障礙,1.Gorelick PB, et al. Strok

8、e. 2011 Sep;42(9):2672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18.7.Bowler JV, et al. Baillieres Clin Neurol. 1995 Aug;4(2):357-76.

9、 8. Hachinski V, et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41.,國(guó)內(nèi)外關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙的指南共識(shí),1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Ju

10、l-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot OA, et al. Alzheimers Dement. 2016 Dec 10. 4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 5. 田金洲,等.中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志 2016; (3) : 249-256. 6.賈建

11、平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.,中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年提出血管性認(rèn)知障礙診治指南,共識(shí)內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和治療,中國(guó)首個(gè)關(guān)于VCI的診治指南，內(nèi)容涵蓋了分類、診斷以及預(yù)防治療，詳細(xì)全面,,,內(nèi)容,,,特點(diǎn),內(nèi)容,特點(diǎn),2011年,2015年,內(nèi)容涉及癡呆概念、流行病學(xué)以及診斷、治療、護(hù)理的常見問(wèn)題，包括了V

12、CI的診斷和治療內(nèi)容,對(duì)VCI的診斷和防治內(nèi)容進(jìn)行了大量更新,,,,,內(nèi)容,特點(diǎn),中國(guó)血管性認(rèn)知障礙VCI定義的變化,中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南,VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認(rèn)知功能至少損傷一個(gè)認(rèn)知域的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的認(rèn)知障礙綜合征,,4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 6.賈建平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年

13、版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版. P81.,2011年,2015年,內(nèi) 容,,國(guó)外指南對(duì)VCI的分類,輕度VCDs前期[2],遺忘型,遺忘型加其他認(rèn)知域障礙,非遺忘型單認(rèn)知域受損,非遺忘型多認(rèn)知域受損,又稱為“大腦風(fēng)險(xiǎn)期”，指的是血管性腦障礙可以沒(méi)有任何認(rèn)知障礙的證據(jù)，但是這種無(wú)癥狀的個(gè)體在將來(lái)具有更高的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，因此值得關(guān)注從而進(jìn)行早期干預(yù)，但是目前對(duì)這個(gè)時(shí)期的研究證據(jù)較少,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)VCI的分類具有一定差異，AHA

14、/ASA指南、VASCOG共識(shí)聲明、 VICCCS分類共識(shí)均按病程進(jìn)行分類,2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot OA, et al. Alzheimers Dement. 2016 Dec 10.,國(guó)內(nèi)指南對(duì)VCI的分類,2011中國(guó)血管性

15、認(rèn)知障礙診治指南推薦：采用病因分類方法，對(duì)VCI進(jìn)行診斷,有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)無(wú)明確的卒中病史影像學(xué)無(wú)明顯的血管病灶,大血管性小血管性低灌注性,明確的腦出血病史認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù),除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動(dòng)靜脈畸形等認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶,腦血管病伴ADAD伴腦血管病,4

16、.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147.,內(nèi) 容,,VCI的診斷流程,對(duì)于血管性認(rèn)知功能障礙的診斷，國(guó)外指南并未詳細(xì)制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)VCI診斷的意義，國(guó)內(nèi)2011年VCI診治指南概述了VCI診斷的流程，2015癡呆與認(rèn)知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充更新總體而言，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)VCI的診斷內(nèi)容大體一致，主要包括以下幾個(gè)方面,,

17、,,,,,采集病史,臨床癥狀評(píng)估,神經(jīng)心理學(xué)檢查,影像學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,生物標(biāo)記物,,,,,,,,,,,,,需全面了解各認(rèn)知領(lǐng)域的障礙情況，包括記憶、思考或反應(yīng)速度、情緒、功能以及是否具有腦血管病危險(xiǎn)因素、卒中病史、心血管病信息等,進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，尋找支持腦血管病的局灶特征，如構(gòu)音障礙、偏癱等，另某些部位卒中可引起認(rèn)知障礙但無(wú)局灶特征，應(yīng)予以重視,使用評(píng)估量表工具對(duì)認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力以及精神行為癥狀等進(jìn)行評(píng)估,CT、M

18、RI等影像學(xué)工具可提供VCI病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、數(shù)量、體積以及白質(zhì)病變程度等,血液標(biāo)記物：血糖、血脂、維生素B12等；腦脊液標(biāo)志物（CSF），包括白蛋白指數(shù)、硫酯類蛋白、神經(jīng)絲蛋白和間質(zhì)金屬蛋白酶,檢查腦血管疾病高危因素，如糖尿病、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥等；排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染等,6.賈建平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版. P81-85.,

19、VCI/VaD診斷標(biāo)準(zhǔn),AHA/ASA指南關(guān)于VaD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無(wú)進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病,癡呆的診斷根據(jù)認(rèn)知功能的減退以及存在兩項(xiàng)以上的認(rèn)知域缺陷嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)癡呆的診斷必須根據(jù)認(rèn)知測(cè)試以及至少4項(xiàng)的認(rèn)知域評(píng)估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語(yǔ)言能

20、力、視空間功能日常活動(dòng)缺陷獨(dú)立于血管事件所致行動(dòng)或感覺后遺癥,存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒(méi)有充分的VaD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語(yǔ)影響認(rèn)知評(píng)估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證據(jù),,,,癡呆,極有可能VaD,可能VaD,1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713.,AHA/ASA指南關(guān)

21、于VaMCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),,可能VaMCI,不穩(wěn)定VaMCI,極有可能 VaMCI,VaMCI,包括MCI中的四種亞型：遺忘，遺忘+其他認(rèn)知域損傷，非遺忘+單認(rèn)知域損傷，非遺忘+多認(rèn)知域損傷VaMCI分類必須根據(jù)認(rèn)知測(cè)試以及至少4項(xiàng)的認(rèn)知域評(píng)估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語(yǔ)言能力、視空間功能。分類需滿足至少存在一個(gè)認(rèn)知域的低于前基線水平的條件工具性日常生活能力可能正常或輕度受損，存在獨(dú)立的行動(dòng)/感覺癥狀,診斷為可能 VaMCI或極有

22、可能VaMCI患者癥狀恢復(fù)正常,存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無(wú)進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病,存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒(méi)有充分的VaD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語(yǔ)影響認(rèn)知評(píng)估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證

23、據(jù),1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713.,DSM-V標(biāo)準(zhǔn),A.符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)B.臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條： 1.認(rèn)知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時(shí)間關(guān)聯(lián)性 2.復(fù)雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出。C.病史、體格檢查和/或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷D.其他腦

24、疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀很可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條:支持臨床標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)表明腦實(shí)質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起（神經(jīng)影像支持）神經(jīng)認(rèn)知綜合征與與一次或多次的腦血管事件具有時(shí)間相關(guān)性臨床和遺傳學(xué)（如：CADASIL）均證實(shí)腦血管病的存在可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙臨床標(biāo)準(zhǔn)但是神經(jīng)影像學(xué)不匹配以及神經(jīng)認(rèn)知綜合征與腦血管事件時(shí)間關(guān)聯(lián)性未能建立,,,,,,輕度認(rèn)知障礙A ≥1個(gè)認(rèn)知

25、域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略b）認(rèn)知評(píng)估存在輕度缺陷的證據(jù)（1-2個(gè)SD）B 認(rèn)知缺損不影響生活獨(dú)立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略重度認(rèn)知障礙A ≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降b) ≥1個(gè)認(rèn)知域的認(rèn)知評(píng)估存在顯著缺陷（低于均是2SD）B 認(rèn)知缺陷足以導(dǎo)致生活獨(dú)立性受損（至少IADL需要輔

26、助）,International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (Vas-Cog),血管病因的腦實(shí)質(zhì)病變1）大血管病動(dòng)脈粥樣硬化病變：多發(fā)梗死；重要部位梗死2）小血管?。憾喟l(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴(kuò)大；皮質(zhì)微梗死和微出血3）出血：腦出血；SAH；多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血4）低灌注：海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化,血管病變動(dòng)脈粥樣硬化栓塞

27、性小動(dòng)脈硬化脂質(zhì)透明變淀粉樣血管病血管炎動(dòng)靜脈瘺遺傳性血管病巨細(xì)胞動(dòng)脈炎其他血管病系統(tǒng)性微血管病腦靜脈竇血栓,認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)A 以下之一1）認(rèn)知缺損起病與腦血管事件時(shí)間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無(wú)卒中TIA史者，需要以下至少1項(xiàng)：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B 出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)1）1個(gè)大梗死導(dǎo)致輕度，2

28、個(gè)梗死導(dǎo)致重度2）重要部位梗死3）多發(fā)腔隙性梗死4) 廣泛嚴(yán)重WML5）腦出血6）聯(lián)合,排除標(biāo)準(zhǔn)1 病史：早期記憶損害、進(jìn)展加重的記憶和其他認(rèn)知功能（語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)技能、感知）沒(méi)有腦局灶病變影像學(xué)證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病2 影像學(xué)：沒(méi)有腦血管病變表現(xiàn)3 其他疾病足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害：腦部病變；抑郁癥；中毒和代謝異常等,,Large-vessel diseaseCardi

29、ac embolic events,Small-vessel disease,Large cortical and subcortical infarcts,Small subcortical infarcts,Diffuse white matter lesions,,,,,TWO MAJOR FORMS OF CVD,NINDS-AIREN – Topography 1.,Large vessel strokes in the fo

30、llowing territories Bilateral anterior cerebral arteryPosterior cerebral artery, including:a. Paramedian thalamic infarctionsb. Inferior medial temporal lobe lesionsMCA: Association areas:

31、 a. Parietotemporal b. Temporo-occipital c. Angular gyrusWatershed carotid territories: a. Superior frontal b. Parietal region,最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損記

32、憶功能損傷的嚴(yán)重程度較AD輕再認(rèn)和提示再認(rèn)功能相對(duì)保持完好抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿,雙側(cè)大腦前動(dòng)脈—前額葉皮質(zhì)下VaD,Courtesy Barkhof,,PCA INFARCT: MTL + THALAMUS,大腦后動(dòng)脈—內(nèi)側(cè)顳葉,PCA梗塞患者有25%表現(xiàn)為記憶減退 海馬、峽部、內(nèi)嗅皮層及鼻周皮層、海馬旁回等結(jié)構(gòu)的受損有關(guān)。左側(cè)大腦半球病變表現(xiàn)為語(yǔ)詞遺忘, 右側(cè)大腦半球受損表現(xiàn)為視空間記憶

33、障礙和位置記憶障礙。雙側(cè)大腦半球病變則表現(xiàn)為全面性遺忘癥。內(nèi)側(cè)顳葉病變(海馬及其相關(guān)傳導(dǎo)通路) 順行性情景遺忘—類似于AD的表現(xiàn),Brandt et al Cerebrovasc Dis 2000; 10: 170,大腦后動(dòng)脈—丘腦性血管性癡呆,PCA根部的丘腦旁正中動(dòng)脈-丘腦內(nèi)側(cè)和丘腦中心部: DM核, 乳頭丘腦束 -丘腦性遺忘癥的關(guān)鍵病變是乳頭丘腦束的損害，該傳導(dǎo)束與丘腦前核相連，進(jìn)而向扣帶回皮層發(fā)出纖維。,雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)的缺血性卒

34、中,,PCA的丘腦極動(dòng)脈-(左側(cè)) 前(極)丘腦,丘腦梗死,Fig. 2 Thalamic infarct in a 58-year-old man with dementia.a Axial FLAIR MR image shows infarct in the left dominant thalamus (arrow).There are also periventricular and deep white matter h

35、yperintensities and global mild cerebral atrophy.,大腦中動(dòng)脈—左側(cè)頂葉角回,Fig. 1 Angular gyrus infarct in a 63-year-old woman with cognitive impairment. a Axial and b coronal FLAIR MR images show infarct in the left dominant angula

36、r gyrus. There are also periventricular and deep white matter hyperintensities,大腦中動(dòng)脈—顳頂葉大面積梗死,Temporoparietal infarct in a 62-year-old man with dementia. Axial a FLAIR and b spin-echo T2-weighted MR images show extensive

37、 right dominant temporoparietal infarct with dilatation of the temporal horn secondary to temporal lobe atrophy. There is an atrophy of the ipsilateral right pons and mild asymmetry of the right peduncle related to Walle

38、rian degeneration. c Coronal 3D SPGR T1-weighted MR image shows also an ipsilateral dilated lateral ventricle,分水嶺梗死,Drawing showing the topographical pattern of cerebral watershed infarcts. Posterior cortical watershed i

39、nfarcts (red) are those located between the cortical supply of the MCA and PCA. They are frequently difficult to differentiate from partial territorial infarcts involving the posterior division of the MCA. Anterior corti

40、cal watershed infarcts (blue) are those located between the cortical supply of the ACA and MCA. Internal watershed infarcts (green) are those located between the ACA, MCA, and PCA, and the area supplied by the Heubner, t

41、he lenticulostriate, and the anterior choroidal arteries,分水嶺梗死,Extensive superficial MCA and anterior and posterior watershed infarcts in a 58-year-old man with dementia. Axial FLAIR MR image shows an extensive left sup

42、erficial MCA infarct, associated with anterior and posterior cortical watershed infarcts. There is a surrounding hyperintensity due to gliosis, an ipsilateral dilated lateral ventricle, and global cerebral atrophy,分水嶺梗死

43、,Watershed infarcts in a 65-year-old woman with cognitive impairment. a Axial spin-echo T2-weighted MR image shows right posterior cortical watershed infarct (arrow) and small left thalamic lacuna (arrowhead). b Axial FL

44、AIR MR image shows a right anterior cortical watershed infarct and periventricular white matter hyperintensities. c Axial T1-weighted MR image shows thrombosis of the right ICA (arrow). This patient was considered to hav

45、e possible VaD because the watershed infarcts and thalamic lacuna were unilateral. The white matter involvement did not exceed,雙側(cè)后分水嶺梗死,Bilateral posterior watershed infarcts in a 71-year-old woman with dementia. a C

46、oronal and b axial FLAIR show bilateral posterior cortical watershed infarcts. There are also several spots of deep white matter hyperintensities.,NINDS-AIREN TOPOGRAPHY 2.,Small vessel disease:Multiple basal gangl

47、ia and white matter lacunaeExtensive periventricular white matter lesionsBilateral thalamic lesions,,BILATERAL THALAMIC INFARCTS,Courtesy Barkhof,,PVHIs involve frontal caps and occipital caps Small caps: 5mm or less

48、Large caps: 6-10 mmExtending cap:>10 mm as measured parallel to ventricle,,,,,,,,,,CAPS Mantyla Stroke (1997) 28:1614,,PVHIs along lateral ventriclesThin lining: 5mm or lessSmooth halo: 6-10 mmIrregular halo:

49、>10 mm broad, irregular margins and extend to deep white matter (WM),,,,,,,,,,HALOS Mantyla Stroke (1997) 28:1614,,Small focal lesions: 5mm, mostly roundedLarge focal lesions: 6-10 mm, mostly roundedConfluent HIs:

50、11-25 mm, irregular shapeDiffusely confluent HIs: >25 mm, irregular shapeExtensive WM change: diffuse HI without focal lesions,,,,,,HIS IN DEEP WM AREAS Mäntylä Stroke (1997) 28:1614,SIVD - SUBCORTICAL IS

51、CHEMIC VASCULAR DISEASE AND DEMENTIA,MRI criteria (panel)extending caps ( >10 mm) or irregular halo (>10 mm broad, irregular margins and extending into deep white matter) and diffusely confluent hyperintensiti

52、es (>25 mm, irregular shape) or extensive white matter change (diffuse hyperintensity without focal lesions), and lacune(s) in the deep grey or white matter.,J Neural Transm 2000; 59 : 23-30,SIVD -SUBCORTICAL ISCHEMI

53、C VASCULAR DISEASE ANDE DEMENTIA,MRI criteria (2)lacunes (lacunar state): multiple lacunes ( ? 5) in the deep gray matter and at least moderate white matter lesions: extending caps or irregular halo or diffusely conf

54、luent hyperintensities or extensive white matter changes.,J Neural Transm 2000; 59 : 23-30,44,VaD影像學(xué)診斷,Binswanger disease,Binswanger disease in an 85-year-old man with dementia.a–d Axial FLAIR MR images show extensive

55、symmetrical hyperintensity involving periventricular and lobar white matter. These lesions have a rather sharp outer border and show sparing of the U-fibers. This diffuse involvement was considered >25% of the total

56、white matter. There are also a lacunar right thalamic infarct (arrow), several bilateral hypointense lesions within the periventricular hyperintensity representing lacunar infarcts and an important global cerebral atrop

57、hy,CADASIL,CADASIL in a 57-year-old man with cognitive impairment.Axial spin-echo T2-weighted MR images show a extensive white matter abnormalities with characteristic symmetrical involvement of the anterior part of the

58、temporal lobes, and b external and extreme capsules without involvement of the internal capsules. They also show c extensive white matter changes in the centrum ovale, extending towards the cortex in some places. There a

59、re also two small lacunar infarcts in the right basal ganglia (arrowheads),2011中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI診斷標(biāo)準(zhǔn),VCI的診斷,VCI診斷核心要素,程度診斷,認(rèn)知障礙：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知障礙 ，而且 客觀檢查也有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和 (或)客觀檢查證實(shí)認(rèn) 知功能較以往減退,血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素 、卒中病史 、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 、影像 學(xué)顯示的

60、腦血管病證據(jù) ，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備,血管因素與認(rèn)知障礙存在因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史 、體格檢查 、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因,VCIND日常能力基本正常 ；復(fù)雜的工具性 日常能力可以有輕微障礙；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),VaD認(rèn)知功能損 害明顯影響 日常生活自 力、職業(yè)或社交 能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2

61、) : 142-147.,VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2

62、011; 44(2) : 142-147. 5. 田金洲,等.中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志 2016; (3) : 249-256.,內(nèi) 容,血管危險(xiǎn)因素/腦血管病變是VCI的起始環(huán)節(jié),1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713.,VCI預(yù)防首先需識(shí)別并干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,指南認(rèn)為：血管和代謝危險(xiǎn)因素應(yīng)被視為潛在的預(yù)防癡呆的主要目標(biāo)，VCI

63、主要危險(xiǎn)因素如下,1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713 4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147.6.賈建平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P86.,,國(guó)內(nèi)外指南干預(yù)VCI血管危險(xiǎn)

64、因素的建議,推薦盡早控制危險(xiǎn)因素（高血壓、血糖、血脂、肥胖）預(yù)防VCI（專家共識(shí)）,,,,高血壓,,治療糖尿病對(duì)于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級(jí)Ⅱb 證據(jù)水平C級(jí)）,治療高血脂癥對(duì)于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級(jí)Ⅱb 證據(jù)水平C級(jí)）,AHA/ASA指南,糖尿病,高血脂,卒中患者降低血壓有助于降低PSD風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)Ⅰ 證據(jù)水平B級(jí)）合理證據(jù)表明，中老年患者降低血壓有助于預(yù)防晚期癡呆（推薦等級(jí)Ⅱa 證據(jù)水平B級(jí)）降壓

65、對(duì)于80歲以上人群預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級(jí)Ⅱb 證據(jù)水平B級(jí)）,2015年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南,1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 6.賈建平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P87.,AHA/ASA推薦VCI治療藥物,聲明指出，多奈哌齊有助于V

66、aD患者提高認(rèn)知能力加蘭他敏亦對(duì)VaD患者有益，但卡巴拉汀和美金剛對(duì)VaD患者的有益作用尚不充分,1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713.,VaD患者腦內(nèi)ACh水平,與AD一樣，VaD患者腦內(nèi)ACh水平下降,Tohgi. J Neural Transm 1996;103:1211,Involvement of cholinergic pathways in VaD

67、patients,2015中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙指南推薦VCI藥物治療,目前對(duì)VCI的治療研究局限于VaD階段，尚無(wú)藥物批準(zhǔn)用于VCI-ND,6.賈建平, 等. 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P88.,VCI藥物治療循證證據(jù)-多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能,9.Román GC, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(6)338-44

68、.,結(jié)果顯示：多奈哌齊5mg/d、10mg/d 均顯著改善認(rèn)知功能,ADAS-cog，阿爾茨海默病評(píng)定量表(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive section）,隨機(jī)雙盲對(duì)照研究：納入1219例很可能/ 可能VaD 患者，使用安慰劑（n=392）或多奈哌齊（5mg/d，n=406；10mg/d，n=421）治療24 周，比較MMSE 和ADAS-cog 量表變化,2,1,0,VC