血管性認(rèn)知功能障礙

1、血管性認(rèn)知功能障礙,,前言,血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment, VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment, VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如急性腦梗死和腦出血等)和不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合

2、征,前言,臨床主要表現(xiàn)為記憶力相對(duì)保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動(dòng)和信息處理遲緩，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等主要有三種情況：非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）、血管性癡呆（Vascular Dementia,VaD）、伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆),歷史回顧,1899年：動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征

3、1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年：Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarct dementia, MID）的概念；1985年：Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（ vascular cognitive impairment，VCI）；,關(guān)于VCIND,Canadian H

4、ealth Study group 1995提出非癡呆型認(rèn)知功能障礙 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的發(fā)病率最高，并且46%進(jìn)展為癡呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高轉(zhuǎn)化率，以及卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)VCIND的存在意味著目前的認(rèn)知功能已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題并且進(jìn)一步惡化，但如果能得到早期診斷和治療，病程的進(jìn)展可得到逆轉(zhuǎn)，是VCI防治的重中之

5、重,內(nèi)容,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,未來(lái)展望,VCI的分型,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,未來(lái)展望,常見(jiàn)分類(lèi),Binswanger白質(zhì)病變分級(jí)方法,中度（Ⅱ級(jí)）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周?chē)撍枨市愿淖兿抻谀X室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶,白質(zhì)病變的分級(jí),,白質(zhì)病變分級(jí),白質(zhì)病變的分級(jí),,典型病例：白質(zhì)病變,典型病例：大血管病變

6、,典型病例：小血管病變,VCI的臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,現(xiàn)狀與未來(lái)展望,VCI的臨床表現(xiàn),A (ADL impairment): 日常生活能力下降B (Behavior)：行為障礙C (Cognitive impairment): 認(rèn)知障礙,臨床表現(xiàn)——認(rèn)知障礙,定向力障礙執(zhí)行功能障礙 （VCI常見(jiàn)）（計(jì)劃性，抽象，概念，判斷力等）記憶（聽(tīng)覺(jué)記憶，視覺(jué)記憶

7、）障礙 語(yǔ)言障礙 （命名，流暢性，分類(lèi)找詞）注意力障礙 （VCI常見(jiàn)）視空間構(gòu)建功能障礙 運(yùn)動(dòng)速度 （VCI常見(jiàn)）,臨床表現(xiàn)——行為障礙,情感障礙（抑郁/心境惡劣）(VCI常見(jiàn))精神病性癥狀（幻覺(jué)/妄想）情感失禁激越/攻擊行為淡漠游蕩/尾隨睡眠障礙,其他常見(jiàn)合并癥狀,尿便障礙錐體外系癥狀步態(tài)障礙,VCI的危險(xiǎn)因素,高齡性別（女性）文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暫停血管危險(xiǎn)因素 神經(jīng)功能缺損程度

8、社會(huì)心理因素（抑郁?）,,,相關(guān)血管危險(xiǎn)因素,合并危險(xiǎn)因素越多VCI的發(fā)病率越高程度越嚴(yán)重,高同型半胱氨酸血癥（HHcy）,作用機(jī)制,VCI的發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,現(xiàn)狀與未來(lái)展望,VCI 的發(fā)病機(jī)制,血管危險(xiǎn)因素,腦部結(jié)構(gòu)異常改變,認(rèn)知障礙,自身因素,卒中引起VCI的可能機(jī)制,缺血缺氧,,腦組織損傷,壞死、軟化,慢性缺血致白質(zhì)損傷,功能組織丟失和損傷,,認(rèn)知障礙,軸突運(yùn)輸

9、受損,,信息傳遞損害,,卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,前額葉皮層,尾狀核頭,蒼白球,丘腦前核及背側(cè)核,內(nèi)囊膝,病生理學(xué)機(jī)制,在這個(gè)環(huán)路上任意位置的梗塞甚至是腔隙性梗塞都可以造成認(rèn)知受損,卒中與VCI,卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.

10、Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相對(duì)危險(xiǎn)度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,卒中與VCI,有或無(wú)卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年,有卒中史-癡呆,無(wú)卒中史-癡呆,,,,,卒中與VCI,大多數(shù)卒中患

11、者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時(shí)、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險(xiǎn),減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時(shí)治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級(jí)預(yù)防,以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn),VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,現(xiàn)狀與未來(lái)展望,VCI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),,Stroke. 2006;37:2220-2241.,美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與

12、卒中研究院(NINDS),加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN),2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！,臨床評(píng)估,認(rèn)知評(píng)估,神經(jīng)病理學(xué),生物學(xué)標(biāo)志物,影像學(xué)評(píng)估,,電生理學(xué)評(píng)估,2006年NINDS/CNS關(guān)于VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議提出以上5個(gè)范疇的內(nèi)容,VCI的評(píng)估,臨床評(píng)估：①記錄患者基本信息包括年齡、性別以受教育年限、身高、體重，完善身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI

13、）評(píng)分。②一般狀況的評(píng)估：包括意識(shí)狀況、肌力、語(yǔ)言等，完成相關(guān)量表評(píng)分：如缺血指數(shù)量表Hachinski評(píng)分、 神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分、生活能力評(píng)分日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、進(jìn)行情緒量表評(píng)分HAMILTON抑郁量表（HAMD）③危險(xiǎn)因素的評(píng)估：卒中史、糖尿病、高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒史，完善卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESSEN評(píng)分）,VCI的評(píng)估,VCI的評(píng)估,影像學(xué)評(píng)估： 血流灌注顯像：SPECT，以99mT

14、c示蹤劑檢測(cè)腦血流，反應(yīng)血流灌注和功能狀態(tài) 功能顯像：擴(kuò)散張量顯像(DTI)，利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映腦白質(zhì)纖維的結(jié)構(gòu)變化。氫離子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振頻率的微小變化，測(cè)量體內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)的代謝信息代謝。血氧濃度相依對(duì)比成像（BOLD成像）利用磁振造影來(lái)測(cè)量神經(jīng)元活動(dòng)所引發(fā)的血液動(dòng)力的改變。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET),通過(guò)以FDG為示蹤劑，利用不同腦區(qū)葡萄糖代謝率、氧代謝率反映腦功能和灌注,腦活動(dòng)

15、 代謝變化 功能圖像 PET DTI 波普成像 DWI,,,,腦活動(dòng) 血流變化 功能圖像 BOLD

16、 （狹義）,,,,,功能核磁（廣義）,功能成像,DTI成像,,BOLD成像,給予聽(tīng)覺(jué)刺激時(shí)，顳葉腦血流信號(hào)的變化,VCI的評(píng)估,電生理學(xué)評(píng)估：事件相關(guān)電位（ERP)，內(nèi)源性成分P300的潛伏期和波幅變化反映認(rèn)知功能，不受文化程度和時(shí)間限制生物學(xué)標(biāo)志物評(píng)估：血清學(xué)：APOE4,CRP腦脊液：基質(zhì)金屬蛋白酶、Tau蛋白病理學(xué)評(píng)估：尸體解剖,VCI的評(píng)估,認(rèn)知功能評(píng)估： 包括MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分，CDR評(píng)

17、分 對(duì)于有認(rèn)知障礙主訴并且具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，且Hachinski評(píng)分≥7分，具體診斷標(biāo)準(zhǔn),MMSE VS MoCA,臨床癡呆評(píng)定表（CDR）,診斷標(biāo)準(zhǔn),血管性功能障礙診治指南 （中華神經(jīng)科，2011,42（2））,Hachinski 缺血評(píng)分,,VCI的治療,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,現(xiàn)狀與未來(lái)展望,VCI的防治,人口學(xué)因素,,年齡、性別、家族史等,遺傳學(xué)因素,,載脂蛋白E 4、早老

18、素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等,可干預(yù)因素,不可干預(yù)因素,,VCI的預(yù)防,一、一級(jí)預(yù)防 通過(guò)控制腦血管病的危險(xiǎn)因素(例如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、HHcy等)，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級(jí)預(yù)防的根本途徑二、二級(jí)預(yù)防 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進(jìn)展,治 療,預(yù)防》治療,,,,

19、治療認(rèn)知功能損害的藥物,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),膽堿酯酶抑制劑,鈣拮抗劑,臨床常用藥物（暫無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)支持）,麥角堿類(lèi),抗氧化劑,雌激素替代療法,,多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏,美金剛,尼莫地平,他汀類(lèi)藥物,非甾體抗炎藥,,中藥,藥物治療,CCB：尼莫地平通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，影響神經(jīng)傳導(dǎo)和腦血流狀態(tài)，改善認(rèn)知功能，延緩VCI進(jìn)展目前對(duì)于改善VCI具有循證醫(yī)學(xué)的藥物（2007VCI專(zhuān)家共識(shí)）2005年3月Strok

20、e雜志最新報(bào)道了斯堪的納維亞多發(fā)性梗死癡呆研究,該研究采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法,結(jié)果顯示具有改善認(rèn)知的趨勢(shì)。薈萃分析顯示尼莫地平對(duì)混合性癡呆和多發(fā)梗死性癡呆有短期療效。長(zhǎng)期療效尚不確切。,精神障礙的藥物治療,抑郁: SSRIs精神病性癥狀：利培酮，奧氮平,中醫(yī)癥候及治療,中醫(yī)病機(jī)：病位在腦，其本在腎。腎氣虛，則生精化液功能減弱，難以上充于腦，以致髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，腦失無(wú)主，元神無(wú)主。腎精虧虛證和熱毒內(nèi)盛證是認(rèn)知功能下降的

21、危險(xiǎn)因素。腎精虧虛證是貫穿VCI病程始終的核心基礎(chǔ)證候;氣血虧虛是VCIND向VD轉(zhuǎn)化的始動(dòng)環(huán)節(jié);痰瘀內(nèi)生,痹阻腦竅是VCI發(fā)生發(fā)展的共性機(jī)制;熱毒內(nèi)盛,毒損腦絡(luò)為發(fā)病的關(guān)鍵因素。治療原則：以補(bǔ)腎益氣為根本。佐以理氣、活血、化痰、熄風(fēng)代表藥物：銀杏葉制劑、醒腦健智顆粒,內(nèi)容,,,,,,,,,分型,臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素,機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估,治療,現(xiàn)狀與未來(lái)展望,目前的現(xiàn)狀,腦卒中的高發(fā)病率，社會(huì)對(duì)非軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙的忽視，導(dǎo)致VCI特

22、別是VaD的高轉(zhuǎn)化率，嚴(yán)重降低了腦卒中患者的生存治療，增加了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。亟待VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是達(dá)成共識(shí)的，可操作的、針對(duì)國(guó)人的評(píng)價(jià)體系和特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的推出。缺乏針對(duì)中國(guó)人的治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)、對(duì)照研究,除軀體功能障礙外，認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響卒中后生存質(zhì)量的重要因素,Stroke. 2004;35:2340-2345.,《Stoke》證據(jù),,World Stroke Day 2008

23、“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日主題：“小卒中 大麻煩”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,,Stroke主編 Hachinski教授,一個(gè)不能忽略的問(wèn)題全球關(guān)注度日益增加……,,未來(lái)的展望,全社會(huì)重視非軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙，特別是疾病對(duì)患者認(rèn)知和心理的影響。提高民眾對(duì)神經(jīng)心理疾病的認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早治療重視小血管病變，及無(wú)癥狀卒中，小血管病變往往可以造成大