關(guān)注血管性認(rèn)知功能障礙,提高人類健康水平

1、,關(guān)注卒中病人的非軀體癥狀,吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于 挺 敏,中國(guó)是全球第一的卒中大國(guó)我國(guó)現(xiàn)有腦卒中病人約700萬因腦卒中死亡150萬/年 每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中重要的危險(xiǎn)因素,,,卒中的 危害不僅僅是癱瘓或死亡……,認(rèn)知功能障礙、情感障礙是腦卒中不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)證,認(rèn)知：是人類心理活動(dòng)的一種，指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過程。 包括對(duì)自己與周圍環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)

2、、記憶、思 維和語言等。認(rèn)知功能：由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、計(jì)算、時(shí)間及空間定向、結(jié) 構(gòu)能力、執(zhí)行功能、語言理解、表達(dá)和運(yùn)用等方面。認(rèn)知功能障礙：指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害. 輕度認(rèn)知功能障礙（MCI)：指有記憶障礙或（和）其它認(rèn)知功 能損害，但程度輕，其社會(huì)職業(yè)和

3、 日常生活功能不受影響。 癡呆：伴有嚴(yán)重的功能障礙，認(rèn)知功能障礙影響日常生活及工 作能力明顯受損。,,卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal o

4、f Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,Rasquin研究,2007年意大利社區(qū)老年研究 (7930例)卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關(guān)系,有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年,有卒中史-癡呆,無卒中史-癡呆,,,,,Ronchi等的研究

5、,哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院縱向隨訪研究,觀察對(duì)象： － 卒中組：334例卒中后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生癡呆的患者 － 對(duì)照組：241例無卒中的患者長(zhǎng)期隨訪：中位隨訪21.9個(gè)月，9年后仍在觀察該隊(duì)列的患者情況每年評(píng)估：每年使用神經(jīng)、神經(jīng)心理學(xué)和功能的評(píng)估方法結(jié)果：卒中組癡呆的年發(fā)病率是對(duì)照組的6倍,Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.,1.37,8.49,病例/100人年,認(rèn)知損害增加卒中患者的死亡危險(xiǎn),卒

6、中后產(chǎn)生各種程度認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相對(duì)危險(xiǎn)度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,丹麥卒中研究－2008年2月,半數(shù)以上的患者卒

7、中后出現(xiàn)認(rèn)知、情感障礙,,,,認(rèn)知功能損害,抑郁,發(fā)生率,54%,60%,40%,,,20%,0,,30%,,,10%,50%,,,60%,Acta Neurol Scand. 2008 Feb;117(2):133-40.,卒中后抑郁：觀察性研究的系統(tǒng)性綜述,Stroke 2005;36;1330-1340,無論在康復(fù)早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍,33%（95%CI 29% -36%）,腦卒中后抑郁對(duì)康復(fù)的影響,死亡率增

8、加自殺率增高康復(fù)療效差認(rèn)知功能障礙增加神經(jīng)功能缺失癥狀嚴(yán)重影響生存質(zhì)量生活滿意度下降,隨訪10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%,小 結(jié),卒中后伴發(fā)抑郁者達(dá)33%-60%,認(rèn)知損害發(fā)生率高達(dá)70%，認(rèn)知損害和抑郁的存在增加了患者死亡率。抑郁加重了認(rèn)知損害，卒中的發(fā)生更加速了輕度認(rèn)知損害向癡呆的發(fā)展；二者均影響康復(fù)療效，使病人生存質(zhì)量和生活滿意度明顯下降。,血管性認(rèn)知功能障礙(Vascular Cognitive

9、Impairment,VCI）,血管性認(rèn)知功能障礙(Vascular Cognitive Impairment,VCI),由血管因素導(dǎo)致的或與之伴隨的認(rèn)知功能損害, 可單獨(dú)發(fā)生或與AD伴發(fā)。 血管性非癡呆的認(rèn)知功能障礙（V-CIND） 血管性癡呆（VaD） (1)多發(fā)梗死性癡呆(MID)。經(jīng)典但少見； (2)皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆(

10、SIVD)，最多見； (3)關(guān)鍵部位梗死型； (4)低灌注型； (5)出血型； (6)混合型：又稱Alzheimer病(AD))伴腦血管??； (7)遺傳性。,隱匿性（無癥狀）腦梗死,以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模隊(duì)列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的

11、風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍,Stroke. 2004;35:742-746.Stroke. 2002;33:21-25.,《 Stroke》鹿特丹掃描研究,腔隙性腦梗死,1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,癡呆,OR 20.7,(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0),《JAMA》Nun研究,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(

12、DWI)在早期可顯示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中國(guó)全科醫(yī)學(xué). 2001: 4(3): 185-186,《Neurology》,國(guó)內(nèi)研究,認(rèn)知障礙的發(fā)生率為23%,VaD的血管性危險(xiǎn)因素 ：,血管性認(rèn)知損害的病理基礎(chǔ),在小血管導(dǎo)致梗死的亞組中： 腔隙狀態(tài)占85% Binswanger綜合癥占15% ——這兩種改變是皮層下缺

13、血性血管性癡呆（SIVD）的病理基礎(chǔ)。,皮層下缺血性血管性癡呆(Subcortical Ischemic Vascular Dementia,SIVD),SIVD=癡呆+皮層下缺血性腦損傷,SIVD的發(fā)生機(jī)制-1,腔隙性腦梗塞：為單一小動(dòng)脈閉塞所致，如多個(gè)孤立的小動(dòng)脈閉塞就導(dǎo)致腔隙狀態(tài)。 該環(huán)路破壞導(dǎo)致執(zhí)行功能、啟動(dòng)、驅(qū)動(dòng)和社會(huì)行為障礙。,前額葉區(qū),皮質(zhì)下灰質(zhì)：尾狀核頭蒼白球丘腦,前額葉區(qū),,,S

14、IVD的發(fā)生機(jī)制-1,一項(xiàng)研究觀察了2567個(gè)腔隙性梗塞灶的分布：,75%的病灶位于額葉-皮質(zhì)下環(huán)路上。,SIVD的發(fā)生機(jī)制-2,腦室旁和深部白質(zhì)損害機(jī)制： 除了造成額葉-皮質(zhì)環(huán)路的損害外，還破壞了扣帶回、上縱束、額枕束等神經(jīng)元之間交互連接的長(zhǎng)聯(lián)合纖維。引起包括啟動(dòng)和執(zhí)行功能異常的認(rèn)知、情緒異常。,血管狹窄低灌注,多支血管受累,邊緣帶缺血,累及腦室旁和深部白質(zhì),,,,SIVD的臨床特征,認(rèn)知

15、障礙綜合癥: 1.執(zhí)行功能障礙突出 2.記憶障礙：相對(duì)較輕，可被提示回憶； 如果早期就出現(xiàn)持續(xù)惡化的 記憶障礙不支持本診斷

16、 3.影響了復(fù)雜的職業(yè)和社交活動(dòng) 腦血管病的影像和臨床證據(jù),卒中后抑郁(Post-Stroke Depression),PSD患病情況,是卒中后最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，由于各家研究選擇的樣本不同、評(píng)定抑郁的時(shí)間不同、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)不同等原因，目前報(bào)道的發(fā)病率差別很大。多數(shù)研究認(rèn)為PSD的高發(fā)時(shí)間段為卒中后的3-6個(gè)月，但一

17、項(xiàng)對(duì)PSD隨訪7年發(fā)現(xiàn)，7年后仍有10%抑郁。,發(fā)病機(jī)制,1.神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制： 從解剖上看，與抑郁有關(guān)的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括：邊緣系統(tǒng)、丘腦、藍(lán)斑核，這些結(jié)構(gòu)與顳葉、下丘腦等有密切聯(lián)系纖維，而這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的溝通主要通過神經(jīng)遞質(zhì)來實(shí)現(xiàn)。卒中直接造成了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路損傷，其中主要是影響了單胺能遞質(zhì)環(huán)路，如5-HT環(huán)路和去甲腎上腺素能環(huán)路，造成神經(jīng)元間遞質(zhì)平衡失調(diào)引起抑郁。,發(fā)病機(jī)制,2. 心理應(yīng)激障礙： 生物

18、學(xué)機(jī)制不能解釋PSD的全部特征，而且，PSD的很多癥狀及治療反應(yīng)與原發(fā)性抑郁相似，因此，又提出PSD是家庭、社會(huì)生理等多種因素導(dǎo)致卒中后病人生理和心理平衡失調(diào)而引起的心理應(yīng)激障礙性抑郁狀態(tài)。 當(dāng)然，某些無癥狀卒中患者也發(fā)生抑郁，所以，心理應(yīng)激也不能解釋全部病例。,2002年Whyte等對(duì)PSD發(fā)病機(jī)制進(jìn)行總結(jié)：,PSD與其他神經(jīng)疾病一樣，都是多因素疾病，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，生物學(xué)因素和心理學(xué)因素共同作用導(dǎo)致PSD的發(fā)生。

19、,病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系,80年代初，Robinson提出，左半球卒中比右半球和腦干卒中更易發(fā)生PSD,尤其左額葉、基底節(jié)、顳葉，且近額極病灶發(fā)病率高；而Davids認(rèn)為PSD嚴(yán)重程度只與病灶距額極的距離有關(guān)，與左右半球無關(guān)。,病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系,90年代，Shimda的研究顯示，急性期PSD與左前半球有關(guān)，卒中后1-2年的PSD與右半球的的病灶大小及病灶距枕極的遠(yuǎn)近有關(guān)。,病變部位與PSD發(fā)生的關(guān)系,最近報(bào)道，MRI所示病

20、灶影響了前額葉皮質(zhì)下環(huán)路，尤其是尾狀核、蒼白球、內(nèi)囊膝等易產(chǎn)生PSD，且以左側(cè)為著。由此可見，PSD與腦損傷部位的關(guān)系尚無一致意見。,診 斷,尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。 卒中后+符合抑郁狀態(tài)的臨床特征。,診 斷,美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》DSM-Ⅳ中提供的抑郁診斷的核心癥狀包括如下9項(xiàng)： 1. 持續(xù)的心境低落； 2.對(duì)所有或大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣 3.體重顯著減少或增加，食欲

21、顯著降低或增加 4.失眠或睡眠過多 5.精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少 6.感到疲勞、缺乏精力 7.感到自己沒有價(jià)值，或自罪自貶 8.注意力和思維能力降低，做事猶豫不決 9.有自殺念頭在連續(xù)2周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出5項(xiàng)以上就可以考慮存在抑郁,診 斷,目前臨床上通常使用Hamilton抑郁量表、Zung自評(píng)量表等，但對(duì)于有交流障礙的患者尚無滿意的診斷方法。,SIVD的防治,腦血管病危險(xiǎn)因素的干

22、預(yù)對(duì)高血壓人群血壓的干預(yù)，可以降低白質(zhì)的損傷他汀類降脂藥可以減少簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)評(píng)量表評(píng)分的下降,PSD的藥物治療,SSRI（選擇性5-HT再攝取抑制劑）應(yīng)用較多，證據(jù)充分，三環(huán)類抗抑郁藥也證明有效，但何者更優(yōu)，暫無定論。 其療程有人應(yīng)用4-6周，有人建議應(yīng)用2年以上。,結(jié) 語,1. 卒中的致殘絕不僅僅是因?yàn)橹w運(yùn)動(dòng)功能 的損傷，認(rèn)知功能障礙和卒中后抑郁是 導(dǎo)致卒中病人生活質(zhì)量