新生兒抗菌藥物合理應用藥劑科

1、新生兒抗菌藥物合理應用,藥劑科,,,肝酶不成熟，解毒功能不完善：葡萄糖醛酸轉移酶分泌量小活力低，與藥物結合能力差，使游離藥物增多，易發(fā)生蓄積中毒腎臟功能不成熟：腎小球濾過率只有成人30—40％，經(jīng)腎排泄的藥物半衰期明顯延長，易在血液中蓄積中毒。減少劑量，延長間隔時間血腦屏障透性較高：服用某些能和膽紅素競爭性與白蛋白結合藥物，使游離膽紅素增加，易于通過血腦屏障，損傷腦組織，發(fā)生核黃疽,新生兒生理特點,,血紅蛋白還原酶活性較低：血紅蛋白

2、較易氧化，某些藥物可能導致新生兒發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥（磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及氯丙嗪）皮膚吸收能力強：外用藥吸收量大，甚至發(fā)生全身中毒體脂肪含量少：與脂溶性藥物不易結合而發(fā)生中毒體內(nèi)白蛋白低：藥物蛋白結合率低，游離藥物濃度增加體液量多（80%）：水溶性藥物在細胞外液中容易稀釋中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,新生兒生理特點,,胃腸發(fā)育不完全—口服給藥不適合早產(chǎn)兒和早期新生兒胃內(nèi)缺乏必要的酸度(尤其早產(chǎn)兒)胃排空延遲易使藥物到達腸道的時間

3、較長胃食道反流 肌肉注射：藥物吸收取決于局部血液灌注和藥物沉積面積肌肉組織少、局部血液灌注不足（缺氧、低體溫或休克），肌肉注射可能進入皮下硬結或膿腫、儲庫效應,新生兒生理特點,靜脈注射—早產(chǎn)兒和新生兒最理想的給藥途徑應注意：最好用微量泵 用臍血管要小心：臍靜脈、臍動脈給藥有分別引起肝壞死、肢體 或腎壞死的危險,2013年： 全球有630萬五歲以下兒童死亡，印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果民主共

4、和國和中國5個國家占了同類死亡總數(shù)的一半左右 其中新生兒(即出生28天以內(nèi)或新生兒期的嬰兒)280萬，占五歲以下兒童 死亡人數(shù)的44%，絕大多數(shù)發(fā)生在衛(wèi)生保健服務獲取率低下的發(fā)展中國家 75%新生兒死亡發(fā)生在生命第一周，25%-45%發(fā)生在24小時內(nèi) 新生兒死亡的主要原因（80%）是早產(chǎn)和低出生體重、感染、窒息（出生時缺氧）以及產(chǎn)傷 我國新生兒死亡和致殘的重要因素：感染性疾病,WHO 2014年9月報道,出生前

5、感染(宮內(nèi)感染)：病毒、生殖道常居菌、性傳播性病原體等 途徑：胎盤—血行感染；羊水—盆腔炎癥或上行感染出生時感染(分娩過程感染)： B組溶血性鏈球菌、腸桿菌 途徑：陰道產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫、胎膜早破；誤吞污染的羊水或帶菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原體(HIV、HBV等);皮膚寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部攜帶病原微生物(G-桿菌、葡萄球菌、真菌) 途徑：護理不當；院內(nèi)感染,感染途徑不同、部位不同病原菌分布不同不同地

6、區(qū)、醫(yī)院病原菌分布于耐藥有所差異,,全國新生兒感染病原菌分布及耐藥性,Mohnarin2011年度0-14歲兒童細菌耐藥監(jiān)測,44.5％菌株分離自呼吸道標本血液標本10.9％；傷口分泌物占8.9％；尿液標本5.0％；糞便占3.0％；膽汁胸腹水占1.5％,陽性菌的比例明顯高于成人；葡萄球菌、腸球菌成為兒童感染主要病原菌；CoNS占血液所有分離菌43.9%，MRCNS檢出率77.6% ；CoNS血流感染的意義存在爭議，但在新生兒中其

7、作為病原菌的重要性日益增加，特別是有血流內(nèi)導管、外科手術等高危因素,,Mohnarin2011年度0-14歲兒童細菌耐藥監(jiān)測,青霉素耐藥率極高MSSA/MSCNS對苯唑西林敏感性好陽性球菌防線—糖肽類、利奈唑胺(新生兒),Mohnarin2011年度0-14歲兒童細菌耐藥監(jiān)測,,,頭孢類、克林天然耐藥屎腸球僅糖肽類敏感性高糞腸球可考慮青霉素類(理論),青霉素類、頭孢曲松敏感性好,,Mohnarin2011年度0-14歲兒童細菌耐

8、藥監(jiān)測,克氏檸檬酸桿菌對哌拉西林天然耐藥三代頭孢耐藥率高（ESBLS+）根據(jù)藥敏結果選擇含酶抑制劑的藥物（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）碳青霉烯類—最后的防線,,,西安市兒童醫(yī)院2012年1月-2013年12月1074例新生兒培養(yǎng)陽性標本：,血液：981例，91.34%；糞便46例，4.28%；痰34例，3.17%；腦脊液12例，1.12%,大部分病原菌來源于血液標本新生兒感染(血液)的主要病原菌為G+菌，其中檢出率較高的是

9、表皮葡萄球菌、腸球菌和溶血葡萄球菌(CoNS的地位不容忽視)G-菌檢出率較高的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌,真菌：37例(長期使用抗菌藥物/激素有關),,西安市兒童醫(yī)院2012年1月-2013年12月1074例新生兒培養(yǎng)陽性標本：,,,氨芐×苯唑：是否MRSA/MRCNS萬古霉素,,哌酮敏感性好,,耐藥率更高；碳青酶烯？,,某院NICU2011年9月-2013年9月586例培養(yǎng)陽性標本：,中華醫(yī)院感染學雜志V

10、ol.24 No.24 2014,NICU患兒特點：病情危急新生兒或早產(chǎn)兒；機體免疫能力較低；靜脈置管/吸痰/胃管/呼吸機輔助呼吸等侵入性操作較多,,某院NICU2011年9月-2013年9月586例培養(yǎng)陽性標本：,中華醫(yī)院感染學雜志Vol.24 No.24 2014,三代頭孢耐藥率高(ESBLs+ 院內(nèi)感染？),肺克尤其明顯大腸稍好,,MRSA/MRCNS檢出率高院內(nèi)感染？,出生前感染(宮內(nèi)感染)：病毒、生殖道常居菌、性傳

11、播性病原體等 途徑：胎盤—血行感染；羊水—盆腔炎癥或上行感染出生時感染(分娩過程感染)： B組溶血性鏈球菌、腸桿菌 途徑：陰道產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫、胎膜早破；誤吞污染的羊水或帶菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原體(HIV、HBV等);皮膚寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部攜帶病原微生物(G-桿菌、葡萄球菌、真菌) 途徑：護理不當；院內(nèi)感染,新生兒感染途徑,感染途徑不同、部位不同病原菌分布不同—經(jīng)驗性用藥,,我院新生兒感染病原

12、菌特點(2015.1.1-8.20),產(chǎn)酶菌檢出率高——耐藥,,我院新生兒感染病原菌特點(2015.1.1-8.20),新生兒三病區(qū)：37例培養(yǎng)陽性標本,其他（4）：PICC管段：粘質(zhì)沙雷菌；氣管插管：肺克；臍分泌物：金葡；大便：弗氏檸檬酸桿菌,,NICU：51例培養(yǎng)陽性標本,其他(3例)：切口分泌物：糞腸球+大腸(產(chǎn)酶)；胃液：肺克(產(chǎn)酶)；大便：白念,,我院新生兒感染病原菌特點(2015.1.1-8.20),血培養(yǎng)葡萄球菌(尤其表皮

13、)：污染？雙側雙份標本，結合臨床癥狀呼吸道標本(葡萄球菌)：污染？—取樣標準；定植？—結合臨床癥狀不同部位培養(yǎng)出同一細菌更具參考價值（腹腔+血/痰+血）、G-腸桿菌產(chǎn)酶菌(ESBLs)比例高：哌拉西林的廣泛使用？血流感染：G+球菌(葡萄球菌屬)相對較多，其次G-腸桿菌(大腸/肺克)呼吸道感染：G-腸桿菌(大腸/肺克)較多見腹腔感染(或手術相關)：G-腸桿菌，警惕腸球菌,金標準—根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗菌藥物經(jīng)驗性治療：了

14、解病原菌分布特點及耐藥性特點,,我院新生兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療—敗血癥,新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志Vol.25 No.3 2015,文獻報道：,38株大腸桿菌中ESBLs+菌6株，檢出率15.79%24株肺克中ESBLs+菌4株，檢出率16.67%,,我院新生兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療—敗血癥,新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志Vol.25 No.3 2015,金葡、Co

15、NS對青霉素、氨芐耐藥率高(100%)腸桿菌對三代頭孢耐藥率高（尤其肺克）,文獻報道：,,我院新生兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療—敗血癥,病原菌：葡萄球菌：CONS (早產(chǎn)、低體重兒導管相關性) G-桿菌:大腸、肺克(發(fā)達城市多見) GBS、李斯特菌多見于發(fā)達國家分型：①早發(fā)型：出生后7天內(nèi)起病； 感染發(fā)生在出生前或出生時，

16、常于母親垂直傳播有關； 常伴有肺炎； G-腸桿菌為主要致病菌(大腸) ②晚發(fā)型：出生后7天后起病； 感染發(fā)生在出生時或出生后，環(huán)境因素、醫(yī)源性感染； 常伴有肺炎、臍炎、腦膜炎等； 葡萄球菌、機會致病菌,,第八版兒科學,,我院新生

17、兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療—敗血癥,治療原則： 早期: 經(jīng)驗性治療應盡早，用藥前送培養(yǎng)(雙側雙份) 靜脈、聯(lián)合: 結合當?shù)亓餍胁W特點及耐藥菌株情況必要時廣譜覆蓋G+及G- 療程足：血培養(yǎng)- 好轉后5-7天； 血培養(yǎng)+ 至少10-14天； 有并發(fā)癥 3周以上,第八版兒科學,我院新生兒常見細菌感染性

18、疾病的抗感染治療—肺炎,病原菌： ①宮內(nèi)感染：除病毒外主要考慮孕母細菌：大腸、肺克等G-桿菌 ②分娩過程中的感染：羊膜早破產(chǎn)程延長、分娩消毒不嚴、孕母泌尿生殖感染、吸入污染羊水或?qū)m頸分泌物等 大腸、肺克、肺炎球菌等 ③出生后感染：經(jīng)呼吸道、環(huán)境、醫(yī)源：金葡、大腸、肺克、CoNS,第八版

19、兒科學,我院新生兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療—NEC,病原菌： 肺克、大腸、鏈球菌、腸球菌、CONC等 需考慮厭氧菌 經(jīng)驗性治療常選用：氨芐西林、哌拉西林、三代頭孢 （聯(lián)合甲硝唑）,第八版兒科學,,,我院新生兒常見細菌感染性疾病的抗感染治療,治療藥物：,警惕頭孢曲松鈉在早產(chǎn)兒、高膽患者中的應用,,新生兒抗感染治療：,盡早送培養(yǎng)，重視取樣操作以提高陽性率與準確率——指導用藥

20、 治療藥物的選擇應始終以臨床療效為標準 結合其他感染相關指標：血常規(guī)、CRP、PCT等 甲氧西林敏感的葡萄球菌屬，苯唑西林仍作為首選藥物,新生兒抗感染治療：,但應注意存在MRSA感染高危因素的患者，初始經(jīng)驗性治療應考慮萬古霉素(導管相關、侵襲性操作、院內(nèi)感染) 對于NEC患者，經(jīng)驗性療效欠佳時應警惕腸球菌及厭氧菌的覆蓋，考慮加用萬古霉素、甲硝唑 新生兒血腦屏障發(fā)育不完全，敗血癥易引發(fā)腦膜炎，此類患者應結合病原學特點優(yōu)先選用易透