抗菌藥物臨床合理應(yīng)用ppt課件

1、抗菌藥物合理應(yīng)用面對(duì)耐藥性問題PRSPMRSA（E）VREVRSAESBLs(超廣譜?內(nèi)酰胺酶)AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)金屬酶耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥G桿菌第三代頭孢耐藥G桿菌耐碳青酶烯類部分G桿菌多重（全）耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌DRUGRESISTANCETHREATENSTOREVERSEMEDICALPROGRESS耐藥性的威脅正在逆轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步Curablediseases—fr

2、omsethroatsearinfectiontoTBmalariaareindangerofbecomingincurable一些感染性疾病如結(jié)核，瘧疾等曾經(jīng)可治愈的疾病正在或?qū)⒁幱诓豢芍斡膊〉奈ｋU(xiǎn)之中。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀藥費(fèi)最高抗菌藥占門診處方量20%住院病人抗菌藥使用率超過60%強(qiáng)度最強(qiáng)比例最大住院病人抗菌藥使用強(qiáng)度DDDs60抗菌藥以藥費(fèi)計(jì)算占全部藥費(fèi)35%左右細(xì)菌耐藥性在我國，銷售前10位的藥品中，抗菌藥物所占比例較高，

3、而且以高強(qiáng)度藥物如頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他汀等為主。而國外，如美國，銷售前10的藥物中，阿奇霉素為第6位，阿莫西林為第8位。ADR的發(fā)生率較低?！瓰E用二重感染…過敏反應(yīng)...感染加重…產(chǎn)生耐藥…抗菌藥物濫用結(jié)果每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。一、治療性應(yīng)用抗菌藥物選擇策略及耐藥性分析青霉素類頭孢烯類頭孢菌素類頭霉烯類內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉

4、素類抗結(jié)核藥物糖肽類抗感染藥物喹諾酮類硝咪唑類合成抗細(xì)菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥抗菌藥物分類(一)、濃度依賴性與時(shí)間依賴性抗菌藥物概念：根據(jù)PKPD的特性，可將抗菌藥物分為兩大類1.時(shí)間依賴性（Timedependent）抗菌藥物殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4→5倍MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為TMIC。2.濃度依賴性（Concentrationdependent）

5、抗菌藥物濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為AUC024MIC或CmaxMIC。氨基糖苷類：具有較長的PAE，日劑量單次給藥，除有較好的治療效果外，還可降低耳腎毒性；與β內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用，對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌有協(xié)同殺滅作用。CmaxMIC8倍為最佳。國外已常規(guī)qd給藥。氟喹諾酮類：AUC024MIC125療效較好，但對(duì)于特殊個(gè)體患者，如老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、伴發(fā)心血管疾病患者，選擇時(shí)

6、需慎重。說明書亟待修改。β內(nèi)酰胺類：血藥濃度大于4倍MIC后，再增加藥物劑量，殺菌活性不再增強(qiáng)，需要增加給藥頻次。如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h，殺菌率可提高至95%。美國PrincetonMedicalCenter以3.375gq8h靜滴4h替代了原方案3.375gq4h～q6h，靜滴0.5h.李耘，郝鳳蘭，李家泰.不同配比哌拉西林、他唑巴坦對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性與抑酶增效作用研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，1998，14(2):113

7、120.碳青霉烯類：為具長PAE的抗菌藥物，一般情況下除保證給藥頻次外，還需要增加給藥時(shí)間，以提高AUC。有證據(jù)表明增加給藥時(shí)間可使除菌率有較大提高，亞胺培南西司他汀給藥時(shí)間23小時(shí)，美羅培南給藥時(shí)間3小時(shí)。大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素為具有長PAE的抗菌藥物，一日給藥1次，滴注時(shí)間大于1小時(shí)。其它紅霉素類藥物，則需以增加頻次方式給藥。糖肽類：同碳青霉烯類。提示：遵循藥物PKPD特點(diǎn)用藥，發(fā)揮藥物最大作用，減少不良反應(yīng)（二）、抗菌藥物選擇策略1

8、、評(píng)估病原體2、抗菌譜3、藥物組織分布特點(diǎn)（組織穿透性）4、耐藥性（需參考代表性資料如指南、專家共識(shí)等）5、安全性（藥物安全性、制劑安全性、工藝及雜質(zhì)）6、費(fèi)用和效益7、患者個(gè)體特征，包括既往用藥史、伴發(fā)疾病、肝腎功能指標(biāo)等。不同感染部位的常見感染病原體例1、社區(qū)獲得性肺炎選擇氨曲南（無明確藥敏結(jié)果）2、泌尿系感染選擇阿奇霉素（藥動(dòng)學(xué)不符）3、泌尿系感染選擇克林霉素（抗菌譜不符）正確評(píng)估病原體獲得療效的關(guān)鍵一步！窄譜抗菌藥物氨曲南（革蘭

9、氏陰性桿菌）青霉素（革蘭氏陽性球菌）硝基咪唑類（厭氧菌）糖肽類（革蘭氏陽性球菌）利奈唑胺（革蘭氏陽性球菌）夫西地酸（革蘭氏陽性球）抗真菌藥物。廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類、其它β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、紅霉素、四環(huán)素類、磺胺類。林可霉素類（革蘭氏陽性球菌和厭氧菌）抗菌譜是一個(gè)相對(duì)的概念對(duì)于窄譜抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥使用，如依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果、或?qū)ζ渌幬镞^敏時(shí)采取互補(bǔ)法進(jìn)行抗感染治療(Ⅰ類切口存在頭孢唑啉或頭孢拉啶過敏時(shí)選擇克林霉素、呼吸道感

10、染選擇氨曲南聯(lián)合克林霉素、氨曲南聯(lián)合夫西地酸鈉)。不適宜的聯(lián)合用藥：左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素哌拉西林舒巴坦聯(lián)合奧硝唑亞胺培南聯(lián)合氨基糖苷類或硝基咪唑類無藥敏支持的萬古霉素聯(lián)合碳青酶烯類青霉素聯(lián)合三代頭孢菌素類抗菌譜藥物組織分布.血腦屏障皮膚軟組織分布尿道分布膽汁分布血胰屏障胎盤屏障血腦屏障藥物透過血腦屏障的條件：脂溶性、離子化程度、分子蛋白結(jié)合率易透過血腦屏障的藥物(50%血藥濃度)：氯霉素，甲硝唑，磺胺嘧啶，異煙肼，吡嗪酰胺，替硝唑，氟

11、康唑，5氟胞嘧啶，齊夫多定，阿昔洛韋，莫西沙星血腦屏障腦脊液濃度占血藥濃度550%之間的藥物：青霉素，萬古霉素，氨芐西林，替卡西林，奈替米星，哌拉西林，頭孢吡肟，頭孢噻肟，頭孢哌酮（14%），頭孢他啶、美洛西林，頭孢呋辛拉氧頭孢，頭孢曲松，亞胺培南，美羅培南，舒巴坦、氨曲南、克拉維酸氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，加替沙星利福平，磷霉素血腦屏障＜5%血藥濃度或不能透過血腦屏障：苯唑西林，頭孢唑啉，頭孢西丁，克林霉素阿米卡星兩性霉素B，林

12、可霉素，克林霉素，多粘菌素B伊曲康唑，阿奇霉素，羅紅霉素，紅霉素，克拉霉素萬古霉素、去甲萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎的常見病原體及藥物選擇細(xì)菌性腦膿腫的常見病原體及藥物選擇腦膿腫通常來源于臨近組織的化膿性感染。鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、口腔感染等。腦膿腫的病原微生物與腦膜炎明顯不同，鏈球菌（包括厭氧菌和微需氧鏈球菌）感染占所有患者的60～70%，其他厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的腦膿腫有增多的趨勢。盡管有不明原因存在，但腦膿腫的病原菌和易患因素之間

13、仍有一定的相關(guān)性。常見病原體藥物選擇鏈球菌脆弱擬桿菌　革蘭氏陰性桿菌　金黃色葡萄球菌（鼻竇炎）頭孢噻肟(q4h)或頭孢曲松(q12h)＋甲硝唑特殊：頭顱創(chuàng)傷或神經(jīng)手術(shù)后：革蘭氏陰性桿菌　葡萄球菌　鏈球菌　類白喉菌苯唑西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松青霉素類＋甲硝唑(備選）例1、化膿性腦膜炎選擇克林霉素聯(lián)合左氧氟沙星例2、顱腦手術(shù)(血腫清除術(shù))給予阿奇霉素預(yù)防用藥例3、既往有癲癇史患者給予氟喹諾酮類例4、嚴(yán)重顱腦感染亞胺培南使用時(shí)間過長。膽汁分布

14、膽汁濃度小于血清濃度青霉素萬古霉素阿莫西林頭孢呋辛頭孢他啶頭孢唑肟膽汁濃度等于血清濃度氨芐西林頭孢唑啉頭孢噻肟阿米卡星磺胺甲噁唑膽汁濃度大于血清濃度頭孢西丁頭孢拉啶頭孢哌酮環(huán)丙沙星紅霉素克林霉素多西環(huán)素頭孢曲松美洛西林哌拉西林甲硝唑利福平四環(huán)素泌尿系感染常見病原菌及治療藥物選擇常見病原菌：大腸桿菌克雷伯桿菌糞腸球菌腐生葡萄球菌較嚴(yán)重時(shí)：腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌藥物選擇：1、大腸桿菌引起7590%的社區(qū)獲得性感染和不嚴(yán)重的泌尿系感

15、染。2、葡萄球菌可引起520%年輕女性的泌尿系感染。3、其它腸桿菌屬（克雷伯桿菌）、糞腸球菌也是常見的致病原。4、經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄的抗菌藥物：一、二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類磺胺類、萬古霉素、阿莫西林、哌拉西林。5、抗菌譜可覆蓋以上病原菌（G）。錯(cuò)誤選擇藥物案例：應(yīng)用青霉素、克林霉素、阿奇霉素等。急性非復(fù)雜性尿路感染腸道桿菌尤其大腸桿菌腸球菌氟喹諾酮類靜脈給藥氨芐西林慶大霉素頭孢曲松哌拉西林他唑巴坦療程1014天環(huán)丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星

16、療程57天門診住院復(fù)雜性尿路感染留置導(dǎo)尿管腸桿菌科銅綠假單胞菌腸球菌少見金葡菌頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林他唑巴坦療程1014天氨芐西林慶大霉素哌拉西林他唑巴坦替卡西林克拉維酸亞胺培南或美羅培南療程23周推薦治療方案備選方案耐藥性需考慮是否是耐藥菌1、耐藥病原體流行情況參考資料、依靠當(dāng)?shù)丶搬t(yī)療衛(wèi)生單位病原學(xué)資料。2、個(gè)體化用藥3、病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院4、年齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物治療、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)的醫(yī)院感染等不規(guī)范的

17、抗菌藥物給藥方式不規(guī)范的抗菌藥物治療TMIC%4050%CmaxMIC810倍耐藥菌持續(xù)存在并傳播臨床顯效≠細(xì)菌學(xué)治愈耐藥菌傳播細(xì)菌學(xué)治愈大多數(shù)臨床治愈癥狀體征消退緩慢并發(fā)癥增加耐藥菌產(chǎn)生敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式1、藥物選擇錯(cuò)誤2、單次劑量不足或劑量過大左氧氟沙星，一次0.2或0.3g，一日1次?？肆置顾?，一次1.8g，一日1次3、滴注方式錯(cuò)誤阿奇霉素、左氧氟沙星、亞胺培南西司他汀4、給藥頻次錯(cuò)誤哌拉西林他唑巴坦(4.5gqd)萬古

18、霉素(2.0gqd)5、療程不足或療程過長6、無留置針，短時(shí)間內(nèi)用藥安全性需考慮特殊人群：老年人：氨基甙類，使用利尿劑時(shí)嬰幼兒：選擇藥物范圍小、需按體重、月齡給藥孕婦：考慮對(duì)胎兒的發(fā)育影響，選擇僅作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的藥物。肝功能不全患者：需要減少用藥劑量腎功能不全患者：經(jīng)腎臟排泄的藥物，需根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整。1、喹諾酮類藥物左氧氟沙星（認(rèn)知障礙、神經(jīng)興奮）莫西沙星（肝功能異常）2、亞胺培南西司他汀（一過性聽力障礙、腎功能損害）3、

19、氨基糖苷類利尿劑腎功能損害4、β內(nèi)酰胺類剝脫性皮炎、遲發(fā)變態(tài)發(fā)應(yīng)導(dǎo)致死亡＝男性血清肌酐清除率＝女性血清肌酐清除率男性血清肌酐清除率x0.85（140age）x體重0.818x血清肌酐(umolL)(三)、臨床耐藥問題的分析與對(duì)策抗菌藥物過度使用不合理聯(lián)合不分層不遵循指南靜脈用藥過多延遲應(yīng)用盲目更換抗菌藥物不及時(shí)停藥嚴(yán)重細(xì)菌耐藥!無端增加醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)獲得性肺炎診療指南推薦用藥青霉素類一代頭孢菌素二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類三代頭孢菌素

20、酶抑制復(fù)合制劑碳青酶烯類氨基糖苷類青壯年無基礎(chǔ)疾病老年CAP有基礎(chǔ)疾病住院則需靜脈給藥住院ICU多聯(lián)合用藥CAP與HAP細(xì)菌學(xué)演變抗生素選擇性壓力的體現(xiàn)CAP48h48h≤HAP早期5天HAP中期≥5天HAP晚期肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌腸桿菌屬(敏感菌屬)→腸桿菌屬(耐藥菌)肺克，大腸肺克，大腸MSSA→MRSA銅綠假單胞菌MDR→XDR→PDR不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR→XDR→PDR嗜麥芽窄食假單胞菌主要致病菌G菌為主，G菌

21、比例較早發(fā)性HAP低多為非多重耐藥菌，預(yù)后好多為多重耐藥菌株15d5d010d20d青霉素類、一、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯抗MRSA大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氨基糖苷類氟喹諾酮類抗菌藥物使用時(shí)間與微生物感染變遷05d20d真菌非發(fā)酵菌MRSA腸桿菌科細(xì)菌G菌住院天數(shù)抗生素使用天數(shù)%10d15dG菌（四）正確解讀微生物培養(yǎng)結(jié)果合理用藥1、注重體內(nèi)與體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性。2、正確評(píng)估病原體及耐藥情況，需結(jié)合治療結(jié)果。3、

22、標(biāo)本采集方法的重要性（取樣不規(guī)范、無病區(qū)取樣的操作規(guī)程）。ESBL陽性的藥物選擇鮑曼不動(dòng)桿菌屬（區(qū)別寄生菌與致病菌）MRSA：除嚴(yán)重顱腦感染不以藥敏結(jié)果選擇。繼發(fā)真菌感染（口腔護(hù)理、霧化后的口腔的護(hù)理）多學(xué)科協(xié)作耐藥菌篩查抗菌藥物監(jiān)控與管理抗菌藥物點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)院病人隔離和篩查小　結(jié)有的放矢、應(yīng)用到位!治療性應(yīng)用須有感染診斷，并有支持診斷的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。關(guān)注用量、頻次、溶媒。及時(shí)停藥，避免

23、自入院至出院的全程“抗炎”。病程記錄中要反映出抗菌治療的效果，作為繼續(xù)使用或更換藥物的依據(jù)。避免不必要的聯(lián)合。有的放矢、應(yīng)用到位!二、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則預(yù)防用藥目的手術(shù)切口分類抗菌藥物使用適應(yīng)癥抗菌藥物的選擇用藥時(shí)機(jī)用藥療程1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)切口感染（金黃色葡萄球菌）預(yù)防清潔－污染或污染手術(shù)后，手術(shù)部位感染及全身性感染。強(qiáng)調(diào)抗菌藥物選擇的針對(duì)性2、切口分類衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)文有關(guān)衛(wèi)生部關(guān)

24、于修訂住院病案首頁的通知2、切口分類0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。如:經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。I類切口I類切口手術(shù)：清潔手術(shù)。手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如：甲狀腺次全切術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、開顱血腫清除、白內(nèi)障手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、永久起博器植入術(shù)。2012抗菌藥物專項(xiàng)整治方案新

25、增要求Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的高危因素手術(shù)范圍大、時(shí)間長手術(shù)涉及重要器官（頭顱、心臟、眼內(nèi)）手術(shù)有異物植入（瓣膜、永久起博器、關(guān)節(jié)置換）手術(shù)患者年齡70歲糖尿病患者且血糖控制不佳惡性腫瘤放、化療中患者嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用

26、抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中應(yīng)給予第二劑?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別延長至48小時(shí)。II類切口手術(shù)：清潔－污染手術(shù)定義：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)。（如膽囊切除術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)）由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，因此需預(yù)防性應(yīng)用抗菌

27、藥物。術(shù)前0.52h給藥。剖宮產(chǎn)應(yīng)在斷臍后給藥。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停藥。III類切口手術(shù)：感染切口定義：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)。（腹腔臟器穿孔腹膜炎、肝膿腫、肺膿腫、氣性壞疽）應(yīng)治療性應(yīng)用抗菌藥物。3、常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一代頭孢常用：頭孢唑啉12g二代頭孢常用：頭孢呋辛1.5g三代頭孢常用：頭孢曲松12g抗厭氧菌常用：甲硝唑0.5g對(duì)頭孢、青霉素類過敏者，可選克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染?？蛇x氨曲南預(yù)防革

28、蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)聯(lián)合使用。　耐甲氧西林金葡菌（MRSA）檢出率高時(shí)，在進(jìn)行人工材料植入（心臟瓣膜置換、永久起博器置入、人工關(guān)節(jié)置換）時(shí)可選用萬古霉素、去甲萬古。小　結(jié)1.注意區(qū)分0－III類切口2.注意有無預(yù)防用藥適應(yīng)癥3.注意藥物選擇是否得當(dāng)4.注意用藥時(shí)機(jī)及療程5.落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行6.注意預(yù)防與治療間的轉(zhuǎn)變（病程、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）7.加強(qiáng)無菌操作的觀念合理使用減少耐藥加強(qiáng)管理節(jié)約資源意識(shí)先行從我做起Thanksfyourattent