抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

1、衛(wèi)生部在全國整治濫用抗菌藥物問題,,衛(wèi)生部在全國整治濫用抗菌藥物問題,在京召開的2011年全國醫(yī)療管理工作會議上獲悉：針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部今年將在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”。衛(wèi)生部將組織專項檢查組，不定期對全國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、醫(yī)囑抗菌藥物使用情況進(jìn)行飛行檢查。對于檢查結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行全國通報并協(xié)調(diào)地方政府給予機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)當(dāng)事人誡勉談話或行政處分。,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用主要有以下問題,一

2、是臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多。 部分療效不確切或存在嚴(yán)重安全隱患，在國際上被、 反復(fù)警示甚至取消注冊的藥物仍在我國部分醫(yī)療機(jī) 構(gòu)中使用。二是抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高，用量大。 68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合 使用抗菌藥物，平均100個患者1天消耗80.1人份的 抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一 倍多。,2011.2.15 全國醫(yī)療管理工作會議,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用主要有以

3、下問題,三是用藥水平偏低，藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。 許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物應(yīng)用選擇上求新、求貴、 求廣。5年來監(jiān)測結(jié)果顯示，喹諾酮類、三代頭孢菌 素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量 的前三位。 另外，我國I類清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的 比例一直在97%以上，而在西方發(fā)達(dá)國家此比例低于 30%。,2011.2.15 全國醫(yī)療管理工作會議,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用主要有以下問題,四是不同地區(qū)間存在較大差

4、異。同樣是三甲綜合醫(yī) 院，抗菌藥物使用品種數(shù)最大差距達(dá)6倍以上，I類 清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率最大差10倍以 上。五是細(xì)菌耐藥形勢 面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,馬曉偉副部長,衛(wèi)生部副部長馬曉偉,衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出，造成這些問題的原因比較復(fù)雜，既有以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制問題、合理用藥管理體系和監(jiān)管能力問題、醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力和水平問題，也有公眾合理用藥意識的培養(yǎng)問題。這些問題需要綜合治理。衛(wèi)生部將盡快起草并下發(fā)《醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的責(zé)任人，明確抗菌藥物分級管理、處方點評等相關(guān)制度，并從幾方面入手，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理。,衛(wèi)生部要求全面梳理存在的問題,各省級衛(wèi)生行政部門要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。采取突擊檢查、現(xiàn)場點評等多種形式，在全面梳理整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用問題的基礎(chǔ)上，突出重點環(huán)節(jié)，針對預(yù)防使用抗菌藥物、濫用喹諾酮類抗菌藥物等醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、不合理用藥最為嚴(yán)重的問題進(jìn)行集中打擊。,8,8,8,抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用,,9,9,9,我國每年抗生素濫用致8萬人喪生，年損失800億元,衛(wèi)生部合理用藥專家委員會調(diào)查發(fā)現(xiàn),不合理用藥的最主要原因之一是與醫(yī)務(wù)人員用藥知識不足之間存在著差距。對抗菌藥物的使用基本原則還不十分了解。凡超時、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥。廣泛的、大劑量的使用抗菌藥物加速了細(xì)菌的耐藥性變異。抗生素濫用的另一個主因跟以藥養(yǎng)醫(yī)的體制密切相關(guān)?？咕幬锏?/p>

7、濫用在大城市的三級綜合醫(yī)院,包括咱們國家非常有名的大醫(yī)院同樣存在,并且問題也非常嚴(yán)重。,10,10,10,我國的抗生素一半用于臨床，一半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)。動物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌對喹諾酮高度耐藥主要原因并不完全在于臨床不合理使用。我國應(yīng)用于飼養(yǎng)供人食用的動 物的氟喹諾酮類藥物，與發(fā)達(dá) 國家相比，無論是數(shù)量還是種 類都是驚人的！,我國抗生素一半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè),11

8、,11,人與動物在臨床使用同類抗菌藥,據(jù)報道，原來需要50天出籠的肉雞，現(xiàn)在縮短 到40天以下。在山東、遼寧養(yǎng)豬戶中，50%養(yǎng)殖 戶在飼料里不同程度地添加了抗生素等藥物。有調(diào)查顯示，中國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21 萬噸，其中有9.7萬噸抗生素用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)， 占全年總產(chǎn)量的46.1%。醫(yī)學(xué)專家稱，濫用抗生素， 造成人類細(xì)菌耐藥性增加。,2009年衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果介紹,呂媛北京大學(xué)第一

9、醫(yī)院北京大學(xué)臨床藥理研究所,13,中心網(wǎng)：2004年；收集參加醫(yī)院規(guī)定病房全年分離致病菌，MIC測定；完成監(jiān)測2屆；基礎(chǔ)網(wǎng)：2006年；收集參加醫(yī)院全年臨床分離致病菌藥敏結(jié)果；完成監(jiān)測4屆；呂 媛: 北京大學(xué)臨床藥理研究所 北京大學(xué)第一醫(yī)院; 中國藥理學(xué)會 臨床藥理專業(yè)委員會副秘書長; 中國臨床藥理學(xué)雜志副主編。,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ MOH National Antimicrobial Resistance

10、 Investigation Net, Mohnarin ）,,革蘭陽性菌（63085株 30.3%）,2006-2007年不同地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率,大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率華北地區(qū)最低（24%）， 中南地區(qū)最高（55%）（河南，湖北，湖南，廣東省，廣西，海南 ）肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率華北和東北地區(qū)最低（16%），東北和中南地區(qū)最高（約40%）,,2006-2009年金黃色葡萄球菌耐藥率比較,,,革蘭陰

11、性菌 (145123株 69.7%）,2006-2009年大腸埃希菌耐藥率比較,,2006-2009年銅綠假單胞菌耐藥率比較,2006-2009年肺炎克雷伯菌耐藥率比較,,2006-2009年鮑曼不動桿菌耐藥率比較,2010年鮑曼不動桿菌耐藥率上升,2008年耐藥率尚較低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南-西司他丁及頭孢哌酮-舒巴坦等。但在2010年醫(yī)院管理年檢查中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院亞胺培南-西司他丁的耐藥率上升到45-60

12、%；頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率上升到35-50%。國內(nèi)耐碳青霉稀類的鮑曼不 動桿菌發(fā)展很快，最近又出 現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿 菌，值得臨床醫(yī)生重視。,鮑曼不動桿菌在中國籃培養(yǎng)基的菌落特點,23,23,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,2009.3.23,24,24,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,《指導(dǎo)原則》規(guī)定很明確:清潔手術(shù)因“手術(shù)野無污 染，通常不需預(yù)防用抗菌藥

13、物”，僅對某些特定情 況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長、污 染機(jī)會多；重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免 疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。清潔手術(shù)預(yù)防切口感染，主要針對葡萄球菌感染， 一般選用頭孢唑啉等一代頭孢，而清潔－污染手術(shù) 和污染手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針 對相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢 或加甲硝唑。,25,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為

14、頭孢唑啉或 頭孢拉定。 2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量： 頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林 霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染;可選用氨曲 南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使 用。,26,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,4.耐甲氧

15、西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如 進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、 永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）， 也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,27,27,一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有

16、關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,28,28,二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理， 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū) 獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其

17、他 感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步 實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測 結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用 藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎 重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。,“特殊使用”類別抗菌藥物管理,“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)

18、職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,30,30,“特殊使用”類別抗菌藥物品種,（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢 噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美 羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他

19、抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古 霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑 （口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射 劑），兩性霉素B含脂制劑等。,31,抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物， 應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物， 應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要

20、目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物， 應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物， 應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤 細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床 應(yīng)用。,32,32,青霉素類(廣譜),1.注射用阿洛西林鈉 2.注射用美洛西林鈉 3.注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀4.注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉5.他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉,銅綠假單胞菌感

21、染限產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌（不包括銅綠假單胞菌感染）所致中、重度感染限產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌 引起重癥感染,,,,,,,33,33,頭孢菌素類,1.頭孢噻肟鈉2.頭孢唑肟鈉3.頭孢曲松鈉4.頭孢哌酮鈉5.頭孢他啶6.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉7.頭孢吡肟,敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎敏感革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染限產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌引起重

22、癥感染敏感革蘭陰性桿菌所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎,,,,,,,,,34,34,碳青酶烯類,亞胺培南/西司他丁鈉 美羅培南,多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者同亞胺培南/西司他丁，增加耐藥革蘭陰性桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,,,,,35,35,35,多肽類,惡唑烷酮類,去甲萬古霉素萬古霉素替考拉寧,甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽性球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、骨

23、髓炎等重癥感染甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽性菌重癥感染不能耐受萬古霉素或去甲萬古霉素者耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VREF)的惟一藥物,,,,,利奈唑胺(斯沃),,,,36,36,七.喹諾酮類,加替沙星莫西沙星,社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌性感染、急性竇炎、尿感（〈18歲、孕婦、哺乳期患者避免用）注意監(jiān)測血糖變化，糖尿病患者慎用，為中、重度感染社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性

24、細(xì)菌感染、急性竇炎（〈18歲、孕婦、哺乳期患者避免用）,,,,,37,化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變增加藥物的抗菌譜,,38,喹諾酮類藥物注意事項,1.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。2.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少 本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。3.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。4.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、等嚴(yán) 重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞 神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，不宜用

25、于有癲 癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。5.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌 腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長。,39,抗感染治療中的合理用藥,2009年9月24-26日，中華醫(yī)學(xué)會第一屆感染與 抗微生物治療論壇在上海國際會議中心召開,抗感染治療中的合理用藥,大會名譽(yù)主席汪復(fù)教授在開幕式上指出，藥物濫用使得細(xì)菌耐藥，難治性感染比例上升，醫(yī)療花費增加。當(dāng)前，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為了世 界性難題，耐甲氧西林金葡菌

26、 （MRSA）已經(jīng)在社區(qū)出現(xiàn)，耐 萬古霉素的腸球菌也在醫(yī)院肆 虐，還有耐藥結(jié)核以及泛耐藥 的革蘭陰性菌等。,41,41,41,一次大劑量還是多次小劑量？,張嬰元教授和解放軍總醫(yī)院的劉又寧教授均提到了以 藥動/藥效（PK/PD）參數(shù)指導(dǎo)用藥方案的理念。氟喹諾酮類藥物有濃度依賴性。 對于呼吸氟喹諾酮類藥物，將1日劑量1次給藥（左氧氟沙星，500-750 mg，qd）的方案能獲得良好的臨床 療效。但國內(nèi)仍然

27、存在左氧氟 沙星1日幾次（100 mg，tid或 200mg，bid）的給藥方式。這種 給藥方式將有可能增加細(xì)菌耐藥 發(fā)生的危險。,42,加替沙星還能用嗎？,張嬰元教授:加替沙星對用藥者的血糖有影響。2006年，美國食品與藥物管理局（FDA）報告使用加替沙星后可能會出現(xiàn)高血糖和低血糖的狀況。目前，該藥在歐洲已不再應(yīng)用，在美國也限制應(yīng)用。近日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心也發(fā)布了有關(guān)加替沙星引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的報告（2

28、009年10月22日報道）。但國內(nèi)應(yīng)用仍甚為廣泛，藥物手冊中就載有90余種相應(yīng)的商品名。在用藥期間應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血糖，還應(yīng)該避免將該藥用于糖尿病患者。,43,社區(qū)獲得性肺炎指南的更新,,44,44,44,44,44,不同場所CAP患者治療原則,美國感染性疾病學(xué)會將CAP患者分為4類：門診患者（無基礎(chǔ)疾?。?、住院患者（合并基礎(chǔ)疾病或老年患者）、需住院但不必入住ICU的患者、 ICU患者。門診CAP患者應(yīng)考慮選擇可同時覆蓋非典型病原體和肺

29、炎鏈球菌的抗菌藥物；住院患者應(yīng)選擇可有效覆蓋青霉素耐藥肺炎鏈球菌的抗菌藥物；對ICU患者還應(yīng)考慮合并銅綠假單胞菌等耐藥菌株感染的可能。,45,45,“優(yōu)化抗菌治療”,何禮賢教授，博士生導(dǎo)師。上海市院內(nèi)感染質(zhì)控 中心主任，復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所所長。中華醫(yī)院 管理學(xué)會醫(yī)院感染管理學(xué)會副主委。優(yōu)化抗菌治療：是指對有指征的患者，根據(jù)不 同病情，結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)化 抗菌藥物并設(shè)計治療方案，以最大 限度殺滅致病菌，獲取

30、最佳療效， 避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用。,（2009.7.16）,46,46,降階梯治療,優(yōu)化抗菌治療策略包括降階梯治療、短程治療及聯(lián)合治療等。降階梯治療: 這是近年提出的一種治療嚴(yán)重細(xì)菌感染的治療策略。該策略包括兩個階段： 第一階段，開始抗感染治療即選用單一、廣譜、 強(qiáng)效抗生素，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌； 第二階段，48～72 小時后，根據(jù)微生物學(xué)檢查 和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。,47,47,短程治療和聯(lián)合治療

31、,短程治療: 施拉格（Schrag）等研究表明, 短程大劑量抗生素治療可減少耐藥菌傳播。聯(lián)合治療: 韋斯坦（Weistein）等研究表明， 對于低危難治性革蘭陰性菌（GNB）感染， 單藥與聯(lián)合治療結(jié)果相似；對于高危難治性 革蘭陰性菌（GNB），聯(lián)合治療可獲得較好的 細(xì)菌學(xué)和臨床療效。,2010年上海市37家樣本醫(yī)院抗菌藥物藥品銷售排序,,上海市衛(wèi)生局臨床藥事管理質(zhì)控中心,2010年上海市37家樣本醫(yī)院抗菌藥物通

32、用名變化分析無論是二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，頭孢替安均為院內(nèi)抗菌藥物第一品種，而頭孢呋辛處方金額占比則大幅下降,50,50,頭孢替安說明書,適應(yīng)癥：【通常,成年人一日0.5-2g（1-4支),分2-4次】用于對本品敏感的葡萄球菌屬,鏈球菌屬(腸球菌除外),肺炎球菌,大腸桿菌,克雷伯桿菌屬,腸道菌屬, 奇異變形桿菌,普通變形桿菌, 摩根氏變形桿菌等所致下列感染:敗血癥,術(shù)后感染,皮下膿腫, 骨髓炎,化膿性關(guān)節(jié)炎, 支氣管炎, 肺炎, 膽囊

33、炎,腎盂腎炎, 髓膜炎,子宮內(nèi)膜炎,盆腔炎, 中耳炎,鼻竇炎. 不良反應(yīng)：偶見過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及 一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高。 大量靜脈注射，可致血管疼痛 和血栓性靜脈炎。 （需要做皮試）（價格高）,51,注射用鹽酸頭孢替安說明書,注意事項: 1.下列患者慎重用藥：（1）對青霉素類抗生素有過敏既往史者。（2）本人或父母兄弟有易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁 麻疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病體質(zhì)者。（3）嚴(yán)

34、重腎功能障礙者。（4）經(jīng)口攝取不良的患者或采取非經(jīng)口營養(yǎng)的患者， 高齡者，全身狀態(tài)不佳者因可能出現(xiàn)維生素K缺乏 癥，要充分進(jìn)行觀察。 2.由于有發(fā)生休克的可能性，給藥前應(yīng)詳細(xì)問診，最好 在注射前做皮膚敏感實驗。,52,其它β－內(nèi)酰胺類 / (頭霉素),頭孢西丁的抗菌譜與第二代頭孢相似，但對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選

35、用藥。 適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的革蘭陰性需氧菌感染及與厭氧菌的混合感染。頭孢美唑與頭孢西丁相似，抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高，但難以透入腦脊液，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,53,其它β－內(nèi)酰胺類 / (頭霉素),頭孢米諾鈉為頭霉素衍生物，由半合成法制取，其作用性質(zhì)與第三代頭孢菌素相近。 適應(yīng)癥：對大腸桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌等有抗菌作用。頭霉素類有較強(qiáng)的抗β-內(nèi)酰胺酶性能。用于扁桃體、呼吸道、

36、泌尿道、膽道、腹腔感染，也可用于敗血癥。 注意事項: 1.偶可致過敏、休克，故對青霉素、其他頭孢菌素過敏者應(yīng)慎用 2.可致腎損害，如血肌酐、血尿素氮值上升等 3.可致紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的減少 4.肝酶升高 5.消化道反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。,甲磺酸帕珠沙星,本品為新型氟喹諾酮類抗菌藥，它的主要作用機(jī)理是通過抑制細(xì)菌DNA螺旋酶酶拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制而達(dá)到抗菌作用。帕珠沙星對需氧菌，一般性厭氧菌

37、及厭氧性的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌有效。與伊米配能、環(huán)丙沙星的抗菌效果相同，其抗菌譜與頭孢他啶、慶大霉素相同。抗菌效果本品對銅綠假單孢菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌具有殺滅作用。對銅綠假單孢菌作用強(qiáng)度比頭孢他啶更強(qiáng)。,55,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 老年患者抗菌藥的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥

38、物的應(yīng)用,56,老年患者抗菌藥的應(yīng)用,由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項:1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。,57,老年患者抗菌藥的應(yīng)用,2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用

39、的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類 等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉 素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確 應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時 應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑 量，使給藥方案個體化。,,,SFDA發(fā)布第三十五期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,本期通報品種為喹諾酮類藥品。2009年統(tǒng)計喹諾酮類藥品嚴(yán)重病例報告數(shù)量位列各類抗感染藥的第三位，僅次于頭孢菌素類和青霉素類，占所有抗感染

40、藥嚴(yán)重病例報告的14.1%?？偛±龜?shù)排名前五位的依次為：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星和諾氟沙星；嚴(yán)重病例數(shù)排名前五位的依次為：氧氟沙星、莫西沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氟羅沙星。,58,2011-01-24,SFDA發(fā)布第三十五期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,部分喹諾酮類藥品應(yīng)關(guān)注的安全性問題： 1.司帕沙星的光敏反應(yīng) 2.莫西沙星的肝損害 3.帕珠沙星的腎損害 4.加替沙星引起血糖異常等不良反應(yīng)，該產(chǎn)品

41、 已禁用于糖尿病患者。匯總分析中還發(fā)現(xiàn)，洛美沙星、莫西沙星、等喹諾酮類藥品也有引起血糖異常的報告。 5.左氧氟沙星引起的過敏性休克等不良反應(yīng)。,59,SFDA發(fā)布第三十五期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,不合理用藥情況 主要包括：超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、禁忌 癥用藥、不合理的聯(lián)合用藥、輸液時滴速過快 等。 部分藥品不合理用藥現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，如莫西 沙星超適應(yīng)癥用于泌尿系統(tǒng)感染、婦科疾病、 膽道疾病等，比例達(dá)到3

42、0%以上。,60,61,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),,62,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),醫(yī)院藥事管理不僅僅是藥劑科的工作，更主要是醫(yī)院的工作。涉及到職能部門—醫(yī)務(wù)處；門辦和院感科以及醫(yī)技部門檢驗科和藥劑科。在醫(yī)院管理年中每個部門的質(zhì)量控制指標(biāo)不一樣，從每條線來說完成差不多，但是每條線之間交叉部分因協(xié)調(diào)不好會失分，這里主要是臨床醫(yī)療的分?jǐn)?shù)。上海每年醫(yī)療質(zhì)控檢查，許多醫(yī)院都會在這里失分，影響整個醫(yī)院的工作。每年整改都是這些內(nèi)容，影響醫(yī)院

43、的發(fā)展。,63,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),行政干預(yù)手段 ：醫(yī)院通過院長與各科主任簽訂責(zé)任目標(biāo),對各科室進(jìn)行管理?？己丝咕幬锏暮侠硎褂弥笜?biāo)，如，標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，圍手術(shù)預(yù)防使用抗生素的時機(jī)、療程、藥物等選擇的合理率納入責(zé)任指標(biāo)，并與該科室的績效考核。對一些違反規(guī)定、濫用抗菌藥物的行為，要全院通報批評并與獎金掛鉤 ，對抗菌藥物使用規(guī)范的科室和個人預(yù)以表彰獎勵。 ,64,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用

44、抗菌藥物的管理和控制。（醫(yī)務(wù)處；院感科和藥劑科） 1.醫(yī)務(wù)處：手術(shù)科室選用Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物在電腦信息平臺上做限制品種？ 2.院感科：住院病人使用抗菌藥物控制在50%以 內(nèi)，使用時間不超過72小時？病原學(xué)檢查率大于75%。 3.藥劑科：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防是否一定要使用抗 菌藥物？選擇的品種，劑量和時間是否合理？,65,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 (醫(yī)務(wù)處；門辦;檢驗科

45、和藥劑科) 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、 社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感 染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的 情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本 地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控 制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,66,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),嚴(yán)格控制“特殊使用”類別抗菌藥物品種。 （醫(yī)務(wù)處；院感科；檢驗科和藥

46、劑科） 藥事會新通過的藥品中有沒有要進(jìn)入“特殊使 用”類別的控制？及時調(diào)整品種。 “特殊使用”類別抗菌藥物的臨床抗菌藥物專家小組會診制度如何執(zhí)行？是否有限？ “特殊使用”類別抗菌藥物的臨床科室使用一個階段后是否應(yīng)該做個臨床小結(jié)？ 某些品種是否應(yīng)該規(guī)定使用的科室？,67,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),六項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)（肺炎）（三）病原學(xué)診斷。 1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時以

47、內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）抗菌藥物時機(jī)。 1.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療； 2.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療； 3.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。,68,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),六項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)（肺炎）（五）起始抗菌藥物選擇。 1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。,抗菌藥物合理使

48、用的行政干預(yù),在臨床路徑實施過程中臨床藥師的主要職責(zé)： 對患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高藥物治療效果，減少藥物不良反應(yīng)。 具體可概括為以下幾點：1.核查處方的完整性、藥物的 相互作用、注射藥的配伍禁 忌，結(jié)合患者的個體情況， 審核給藥劑量、給藥途徑及 給藥頻率是否正確。,69,《臨床合理用藥》2011.1.24 –復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院蔡映云，陳璋璋,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),2.實施監(jiān)護(hù)，記錄用藥情況，觀察用藥結(jié)果，關(guān)注

49、 藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理，嚴(yán)重不良反應(yīng)是及 時上報上級相關(guān)部門。3.對患者進(jìn)行用藥教育。在有限的住院日內(nèi)，幫助 患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處 置、治療方式及不良反應(yīng)，提高患者對用藥方案 的依從性。特別是對于出院患者，要詳細(xì)做好出 院帶藥的藥學(xué)知識教育。,70,《臨床合理用藥》2011.1.24 –復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院蔡映云，陳璋璋,71,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。 1.對主

50、要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物； 2.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物； 3.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物； 4.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物， 應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì) 菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。（檢驗科細(xì)菌耐藥監(jiān)測的資料提供；院感科細(xì)菌耐 藥監(jiān)測院內(nèi)公示；醫(yī)務(wù)處和藥劑科如何干預(yù)？）,72,72,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),抗菌藥物的聯(lián)合用藥

51、是否合理選用？ （醫(yī)務(wù)處；院感科；檢驗科和藥劑科） 臨床抗菌藥物專家小組會診制度； 檢驗科的藥敏試驗 報告及時和準(zhǔn)確； 標(biāo)本是否合格？,不合格的標(biāo)本,73,73,抗菌藥物合理使用的行政干預(yù),重視病原學(xué)檢查：1.經(jīng)驗用藥不可避免。2.經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。3.經(jīng)驗用藥之前留取標(biāo)本 （血、尿、痰）。4.有了病原學(xué)結(jié)果改為目標(biāo)性 用藥。,瑞金醫(yī)院倪語星教授,74,74,應(yīng)及早確立病原學(xué)診斷,在開始用抗菌藥物

52、治療前，根據(jù)患者不同病情對一些體液、滲出液標(biāo)本的直接鏡檢或革蘭染色鏡檢，是尋找病原菌最簡便和有用的方法。抽血送培養(yǎng)可提高感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥的病菌檢出率。痰中雜菌較多，送檢前，應(yīng)清潔口腔、鼓勵患者深咳嗽以獲得較滿意的標(biāo)本、并作涂片和培養(yǎng)。敗血癥患者的皮疹，特別是淤點的涂片中也有查見病原菌的機(jī)會，不可忽視。,75,糾正不正確的用藥習(xí)慣,1.可用口服不用靜脈。2.可以單用不用聯(lián)合。3.避免同一類藥物多種聯(lián)合。4.避免同一類藥物

53、之間換藥。5.避免無指征地使用高檔抗生素。6.按照PK/PD的原理正確給藥。,,76,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理,衛(wèi)生部將下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》。一.通過限制醫(yī)師特殊使用類抗菌藥物處方權(quán)的 獲得，強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級別抗菌藥物臨床使用的 管理；二.通過加大對開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理 力度和抗菌藥物處方權(quán)限制，嚴(yán)格控制抗菌藥 物的不合理使用；,2011年2月15日全國醫(yī)療管理工作會議,77,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)

54、構(gòu)抗菌藥物管理,三.將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用管理與臨床重點 專科和醫(yī)院等級評審工作結(jié)合，對于抗菌藥物 管理和使用存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要一票 否決；四.通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、 使用率和使用強(qiáng)度情況進(jìn)行排名和公示，引入 社會監(jiān)督機(jī)制，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不斷 提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。,2011年2月15日全國醫(yī)療管理工作會議,78,78,藥物在發(fā)揮防病治病作用的同時，不可