抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,陶 健 副主任藥師 2012年8月,抗菌藥物的合理應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用,,抗菌藥物是我們醫(yī)生手中的武器抗菌藥物是一把雙刃劍！??！抗菌藥物一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來嚴(yán)重傷害！?。?抗菌藥物,近年來由于對抗菌藥物的過分依賴和濫用，使抗菌素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”！,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第五條 抗

2、菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影

3、響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。2012年河南省分級管理目錄.doc,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第

4、十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)

5、和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第二十四條 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處

6、方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用

7、知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治

8、。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定

9、使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的；（三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥

10、物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理?xiàng)l例》第三十八條有關(guān)規(guī)定處理。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,第五十四條 未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬元以下罰款。,臨床抗菌藥物的合理

11、應(yīng)用,第一節(jié) 基本概念第二節(jié) 抗菌藥物科學(xué)發(fā)展簡史第三節(jié) 抗菌藥物的分類第四節(jié) 常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)第五節(jié) 抗菌藥物的使用現(xiàn)狀第六節(jié) 臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用,基本概念,抗感染藥物 anti-infective agents 抗微生物藥物 anti-microbial agents抗菌藥物 antibacterial agents抗生素 antibiot

12、ics,基本概念,抗感染藥物 anti-infective agents 包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物,基本概念,抗微生物藥物（anti-microbial agents） 是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥,基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents）

13、 指對細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成抗菌藥。,基本概念,抗生素 Antibiotics 系指由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具由抗病原體或其他活性的一類物質(zhì),基本概念,抗菌藥物后效應(yīng) PAE（post antibiotic effect)撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。,抗感染藥物,抗感染藥物名詞之間的關(guān)系,抗微生物藥物,抗菌藥物,抗生素,,第二節(jié)抗生素科學(xué)發(fā)展簡史,磺 胺,1

14、935年: 染料百浪多息—磺胺類藥(德國)面世多馬克因此獲得1939年的諾貝爾獎(jiǎng),,抗菌藥的發(fā)現(xiàn) 震驚一時(shí)的輝煌?。?！,青霉素的發(fā)現(xiàn),牛津大學(xué)病理學(xué)教授弗洛里(Florey )。他在1938-1939年對已知的由微生物產(chǎn)生的抗生物質(zhì)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。到1940年已經(jīng)制備了純度可滿足人體肌肉注射的制品。在首次臨床試驗(yàn)中，雖然青霉素的用量很少，但療效卻非常驚人 。青霉素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命.,抗生素繼續(xù)發(fā)展,上世紀(jì)

15、的40年代將抗生素的歷史揭到新的劃時(shí)代的一頁。1958年，謝漢(N.C.Sheehan)合成了6-氨基青霉烷酸，于是開辟了生產(chǎn)半合成青霉素的道路。1961年，Abraham從頭孢霉菌代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)了頭孢菌素C。,雨后春筍,70年代 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素. 80年代 頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起. 80年代后期至90年代中后期 對細(xì)菌耐藥機(jī)制研究不斷深入

16、，針對耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類.,抗菌素開始出現(xiàn)問題,隨著抗生素的廣泛運(yùn)用，在臨床上亦引起一些問題：如細(xì)菌耐藥性逐年增加致使一些抗生素療效降低，一些不致病的細(xì)菌成為條件致病菌等等。1943年—青霉素大規(guī)模上市第四年—耐藥菌：金黃色葡萄球菌。1950年代—?dú)W美發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染—世界大流行—5000萬人感染—死亡50多萬 .,后果,世界住院病人藥物不良反應(yīng)為10-20% 5%

17、出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時(shí)間延長 住院死亡人數(shù): 3.6%-25%藥源性致死 國內(nèi)住院病人藥源致死: 20%以上 國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中又有40%死于抗生素濫用,,第三節(jié) 抗菌藥物的分類,抗菌藥分類,自1940年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達(dá)幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的，或者用合成、半合成方法制造。 現(xiàn)多以其化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

18、 也有以其作用性質(zhì)分類,抗菌藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類喹諾酮類抗真菌類,抗菌藥按作用性質(zhì)分類,繁殖期殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等）； 靜止期殺菌劑：如氨糖苷類、多粘菌素類； 速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等； 慢效抑菌劑：磺胺類。,,第四節(jié) 常用抗菌藥物 的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng),1.β

19、-內(nèi)酰胺類,特點(diǎn)： 抗菌活性強(qiáng) 毒副反應(yīng)少 臨床療效好目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用：新藥多耐藥性嚴(yán)重,第一代頭孢菌素,藥理作用特點(diǎn)：對G+球菌敏感，但MRSA不敏感；對G+球菌作用比第二、三代頭孢菌素強(qiáng)，但對G-桿菌作用弱。本類一些品種有一定的腎毒性。注意事項(xiàng)：與青霉素有交叉過敏反應(yīng)；大劑量使用或與強(qiáng)利尿藥、氨基糖苷類聯(lián)合用藥，可造成腎功能損害。,,第二代頭孢菌素,藥理作用特點(diǎn)：對G+球菌作用較一代頭孢菌素略差或

20、相仿，但對G-桿菌作用較一代頭孢菌素強(qiáng)，較第三代弱。對多種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；對腎毒性較第一代小。注意事項(xiàng)：消化道反應(yīng)，凝血酶原減少或血小板減少；與氨基糖苷類、多肽類聯(lián)合用藥增加腎毒性；可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。,第三代頭孢菌素,藥理作用特點(diǎn)：對G+球菌作用較一、二代頭孢菌素弱，但對G-桿菌作用較一、二代頭孢菌素強(qiáng)；對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對腎基本無毒性。注意事項(xiàng)：出現(xiàn)不耐乙醇（雙硫侖樣反應(yīng)）現(xiàn)象；二重感染；耐藥菌株如白色念珠菌和腸球菌感染。

21、,2.氨基糖苷類,作用特點(diǎn):水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用抑制蛋白質(zhì)合成的靜止期殺菌劑交叉耐藥蛋白結(jié)合率低口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄主要不良反應(yīng)：腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用劑量依賴型藥物，在細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效應(yīng)作用,2.氨基糖苷類,注意事項(xiàng)該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生

22、兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。,3.四環(huán)素類,品 種： 四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。 藥理特點(diǎn)： 1. 近年來細(xì)菌（常見革蘭陽性、陰性菌）

23、 耐藥性趨于嚴(yán)重； 2. 對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 注意事項(xiàng)：1. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用； 2. 8歲以下兒童

24、及孕婦避免使用。,4.氯霉素類,藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜廣，對多數(shù)G-桿菌與G+球菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體有一定作用； 2. 易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。注意事項(xiàng)對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個(gè)月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。,5.大環(huán)內(nèi)酯類,一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥該類藥物作用于細(xì)菌50S核糖體

25、亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物,5.大環(huán)內(nèi)酯類,特點(diǎn)：副作用小對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用,5.大環(huán)內(nèi)酯類,注意事項(xiàng):孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常

26、紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜滴,5.大環(huán)內(nèi)酯類,本類藥物新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅、琥乙等。優(yōu)點(diǎn)：口服吸收完全，不受胃酸影響血藥及組織濃度增高半衰期長，有抗生素后效應(yīng)抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物主要抗G+菌加強(qiáng)，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng),新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用(按作用強(qiáng)度排列):,G +菌：克

27、拉最強(qiáng)，其他均可 流感嗜血桿菌：阿奇、克拉 卡地莫拉菌：阿奇 淋球菌：阿奇 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿奇最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿奇、地紅 嗜軍團(tuán)菌：克拉、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：阿奇、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、阿奇、羅紅 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿奇 包柔螺

28、旋體：克拉、阿奇、地紅、羅紅 萊姆氏?。喊⑵?5.大環(huán)內(nèi)酯類,品 種：林可霉素、克林霉素 藥理特點(diǎn)：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 2. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好

29、 抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進(jìn)入胎兒循環(huán)； 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍,6.林可酰胺類,6

30、.林可酰胺類,注意事項(xiàng) 可引起偽膜性腸炎（3%）；2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3. 不推薦用于新生兒；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。,6.林可酰胺類,特 點(diǎn)：●林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好●在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)●腦膜炎癥時(shí)，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%●與林可霉素比較，克

31、林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強(qiáng)，骨中濃度更高。腎功能減退時(shí)其半衰期延長不如林可霉素明顯,7、喹諾酮類,特點(diǎn)：抗菌譜廣，對需氧G+球菌和G-桿菌均具有良好的抗菌作用，尤其對G-桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；半衰期較長；多數(shù)品種有口服和注射劑型，口服劑型生物利用度高，對于重癥或不能口服用藥的患者可先予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服進(jìn)行序貫治療；不良反應(yīng)大多較輕，患者易耐受。,7、喹諾酮類,臨床應(yīng)用：腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿道感

32、染 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理有關(guān)問題的通知》2009年38號,7、喹諾酮類,注意事項(xiàng)：1. 消化道反應(yīng)；2. 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；3. 變態(tài)反應(yīng)；4. 光過敏反應(yīng)和光毒性反應(yīng)；5. 對心臟病患者的反應(yīng)；6. 肌肉、骨骼系統(tǒng)反應(yīng)：可致患者關(guān)節(jié)病變（30歲以下）、肌腱炎或肌腱斷裂（50歲以上）；18歲以下患者慎用；7. 肝損害。,8.抗真菌類,品種：克霉唑、

33、伊曲康唑、制霉菌素、特比萘芬等唑類特點(diǎn)：對真菌的抗菌譜廣，對淺部真菌和深部真菌均有效；很少產(chǎn)生耐藥性；在肝臟代謝。注意事項(xiàng)：有輕微胃腸不適，肝功能異常。,,第五節(jié) 抗菌藥物的使用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用的主要問題,1. 使用無指征或指征不強(qiáng) 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問題

34、 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他,案例1:,2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣－－,案例1:續(xù),患者每天在單位食堂吃飯，顧慮

35、單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就出了問題。思考： 1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？ 2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？,案例2,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問題： 本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？,

36、案例3：,一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？ 可笑還是可悲？！,國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀,WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全

37、部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用,我國抗生素使用現(xiàn)狀,醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者——占70% 農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用?2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用? 2種抗生素占42%

38、 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%,我國抗生素使用現(xiàn)狀,臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細(xì)菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴(yán)重危害。,我國抗生素使用現(xiàn)狀,抗菌藥物不良反應(yīng)我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素（40%）我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致,資源有限研發(fā)費(fèi)用昂貴,一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而

39、一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)背景,抗菌藥物使用率 — 我國實(shí)際使用率 三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院80% 一級醫(yī)院90% — WHO最新統(tǒng)計(jì)資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國際水準(zhǔn),抗菌素不合理使用細(xì)菌耐藥性?明顯上升?,數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾

40、十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對60％以上的病人失去作用,抗菌素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗菌素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗菌素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗菌素優(yōu)于窄譜抗菌素誤區(qū)4：新的抗菌素比老的好，貴的抗菌素 比便宜的好 誤區(qū)5：使用抗菌素種類越多，越能有效控制感染

41、,抗菌素使用中的誤區(qū)?,兩種殺菌性抗菌素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）,抗菌素使用中的誤區(qū)?,殺菌性與抑菌性抗菌

42、素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）,聯(lián)合使用抗菌素,據(jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)： 約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相 加作用 約20%～25%

43、的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用 約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用,抗菌素使用中的誤區(qū)?,不提倡聯(lián)合使用抗菌素,不提倡聯(lián)合使用抗菌素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗菌素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗菌素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗

44、生素,抗菌素使用中的誤區(qū)?,適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病,1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病 聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量,抗生素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)6：感冒就用抗菌素,病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？咕刂粚?xì)菌性感冒有用。 很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只

45、是對癥治療，而不需要使用抗菌素（浪費(fèi)/濫用）。,抗菌素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗菌素,抗菌素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗菌素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗菌素?zé)o效 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗菌素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗菌素會(huì)貽誤病情,抗菌素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)8：頻繁更換抗菌素（使用時(shí)間不當(dāng)）,正常周期？

46、頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性,抗菌素使用中的誤區(qū)?,兒童濫用抗菌素有四害,1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗菌素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗

47、力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗菌素增加了藥物引起人體過敏的機(jī)會(huì),兒童成為抗生素濫用的最大受害者,,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,一、明確原因，針對性選藥二、依據(jù)PK/PD原理指導(dǎo)臨床用藥三、根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥四、嚴(yán)格控制預(yù)防用藥五、防止和杜絕抗菌藥物濫用六、防止聯(lián)合用藥的濫用,明確原因，針對性選藥,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則： 1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

48、 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則,一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 鏈球菌咽喉炎－－－－青霉素G/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌肺炎－－－－青霉素G金葡菌敗血癥－－－－苯唑西林/頭孢唑啉傷寒－－－－

49、氟喹諾酮/頭孢曲松大腸桿菌膀胱炎－－－－呋喃妥因/I代頭孢阿米巴腸病 －－－－甲硝唑,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則,二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下

50、列原則,三）給藥途徑：1、輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 2、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則,四）給藥次數(shù)： 青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次

51、給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則,五）給藥療程： 1. 一般用藥至體溫、癥狀消退72～96h 2. A組β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天 3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。,依據(jù)PK/PD原理指導(dǎo)臨床用藥,時(shí)間依賴性濃度依賴性,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,— 老年患者

52、○ 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/3～1/2○ 宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則：    1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。     2. 根

53、據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。     3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,— 腎功能減退患者 主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種： ○ 大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、多西環(huán)素； ○ 甲硝唑、伊曲康唑； ○

54、 利福平、異煙肼。,肝功能減退患者,主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩途徑排泄， 對肝臟無毒性的抗菌藥物品種： β-內(nèi)酰胺類 氨基苷類 氟喹諾酮類 萬

55、古霉素 多粘菌素,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,— 妊娠期○ 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等○ 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免應(yīng)用○ 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,哺乳期○ 在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳 : 磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素

56、類、喹諾酮類、氨基苷類等?！?青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫停哺乳為妥。,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用,— 新生兒○ 應(yīng)避免應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎臟排泄的氨基苷類、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝的氯霉素?！?禁用影響生長的四環(huán)素類、喹諾銅類，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類○ 減量應(yīng)用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌

57、藥物的應(yīng)用,— 小兒患者○ 有耳、腎毒性的氨基苷類、萬古霉素應(yīng)避免應(yīng)用或慎用○ 四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 ：,1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。2、外科手術(shù)預(yù)防用藥,外科手術(shù)預(yù)防用藥,目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位

58、感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據(jù)手術(shù)野是否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。指征：清潔手術(shù)、清潔—污染手術(shù)、污染手術(shù) 藥物選擇：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表.,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,外科手術(shù)預(yù)防用藥,過敏藥的替代用藥：對頭孢菌素過敏者針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用給藥時(shí)間：在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml

59、），可手術(shù)中給予第2劑。用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí),外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌素,— 外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤○ 術(shù)后用藥時(shí)間太長○ 未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥○ 手術(shù)時(shí)間超過3h未加給1劑藥○ 選用藥物不正確: 青霉素、左氧氟沙星,防止和杜絕抗菌藥物濫用,●1、病毒感染：嬰幼兒秋冬季腹瀉和春季流行性腹瀉等等●2、發(fā)熱原因不明者：●3、一些腹瀉、腸炎者：魚蝦、乳制品等引起的變態(tài)反應(yīng)●4、皮膚和粘膜：,皮膚

60、和粘膜,下列情況應(yīng)控制或盡量避免應(yīng)用 — 盡量不在皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，尤其青霉素等禁用，頭孢菌素應(yīng)慎用 新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、 磺胺醋酰鈉供局部應(yīng)用 ○ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鞘內(nèi)給藥 ○ 包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)給藥 ○ 眼科感染局部用藥 ○ 某些皮膚表層及口腔、陰道的粘膜可

61、外用,氣溶吸入抗菌藥治療價(jià)值有分歧，但適用于,藥物毒性大，不能耐受全身用藥，如兩性霉素B超聲霧化輔以加壓吸入。膿胸或厚壁肺膿腫，全身用藥不滿意。,防止聯(lián)合用藥的濫用,○ 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征： 1. 病原菌未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染； 2. 需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染； 3. 單一抗菌藥物不能控制的重癥感染：感染性心內(nèi)膜炎； 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染：深部真菌病