抗菌藥物合理應(yīng)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,承德市中心醫(yī)院呼吸科景衛(wèi)革2007-10-24,一. 抗菌藥物合理應(yīng)用原則二. 臨床常見抗菌藥物三. 抗菌藥物的耐藥機(jī)理四．抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物的合理應(yīng)用,一. 抗菌藥物合理應(yīng)用原則,對(duì)病原菌有效感染部位能達(dá)到有效濃度兼顧病人生理、病理、免疫狀況藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),二. 臨床常見抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物糖肽類抗生素其它抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素類頭

2、孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類,青霉素類,青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素,青霉素G,青霉素對(duì)G+需氧菌與厭氧菌、G-球菌嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體有抗菌作用．主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-

3、4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌

4、均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。,復(fù)合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢

5、曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅,三代頭孢菌素,G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差，ＭＲＳ

6、Ａ和腸球菌對(duì)其耐藥β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高腎毒性低常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,其它β-內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、

7、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差。常用品種：泰能、美洛培南。單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢,β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng),時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，需分次給藥溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白 青霉噻唑蛋白

8、 IgE結(jié)合 過(guò)敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5 ～ 1.0m肌注）存在交叉過(guò)敏,,,,氨基糖甙類,對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無(wú)效,氨基糖甙類使用注意事項(xiàng),堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）,大環(huán)內(nèi)酯類,窄譜抗生素，主要作用于球菌對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等,喹諾酮類藥物,是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗

9、菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星等,喹諾酮類藥物,左旋氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星被稱為新氟喹諾酮類藥物, 在肺組織濃度高，有強(qiáng)大的抗G+球菌與厭氧菌的活性，對(duì)肺炎鏈球菌和非典型病原體如肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等有強(qiáng)大的抗菌作用,同時(shí)保持了其良好的抗G-菌活性,糖肽類抗生素,萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素

10、）：抗菌譜較窄，對(duì)G+菌有強(qiáng)效，葡萄球菌包括ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ和腸球菌均對(duì)本藥敏感，對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（壁霉素）：新的糖肽類抗生素，抗菌譜類似萬(wàn)古霉素．半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。,其它抗菌藥物,磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。,抗真菌藥物,兩性霉素B,兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對(duì)隱球菌、念珠

11、菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥,主要藥物學(xué)特點(diǎn)：,口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91 ～ 95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出,毒性大,寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少,給藥方法,見光易分解 避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7

12、mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過(guò)1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水,,氟康唑,對(duì)大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對(duì)曲菌、毛霉菌大多耐藥,主要藥代學(xué)特點(diǎn),口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1

13、/2 27—37h,給藥方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400mg/天可持續(xù)給藥2—3周）,三. 抗菌藥物的耐藥機(jī)理,產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性,四、抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性用藥與根據(jù)病原學(xué)診斷選藥高效、低毒、價(jià)廉是選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的重要因素其中病原學(xué)診斷和藥物敏感試驗(yàn)是選擇高效、敏感藥物和合理用藥的基本方法和條件在等病原

14、學(xué)檢查結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)各種臨床資料包括患者年齡、肺部感染獲得方式如社區(qū)感染或醫(yī)院感染、嚴(yán)重程度、伴隨狀況等因素先前經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者　—常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌　—抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、SMZCO、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者　—常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等　—抗菌藥物選擇：第二

15、代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類,社區(qū)獲得性肺炎,重癥患者—常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等—抗菌藥物選擇：（1）大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松（2）廣譜青霉素／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（3）碳青霉烯類（4）青霉素過(guò)敏選用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類,社區(qū)獲得性肺炎,輕．中癥HAP—常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球

16、菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等—抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素及β－內(nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,醫(yī)院獲得性肺炎,重癥HAP—常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌—抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一①抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等②廣譜β－內(nèi)酰