臨床抗菌藥物的合理應用

1、臨床抗生素的合理應用,,不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象,無指征或指征不強的預防用藥；無指針的治療用藥如病毒感染；抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤；療程不合理，過早停藥或感染已控制而不及時停藥；給藥途徑或給藥間隔時間不當；發(fā)生嚴重毒性或過敏反應時仍繼續(xù)用藥；不適當?shù)目咕幬锫?lián)合應用；過分依賴抗菌藥物而忽略必須的外科處理和綜合治療；,細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡

2、菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,,預示著抗菌藥物時代的結束？,合理用藥,在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用，以達到殺滅病原體和控制感染的目的；同時應防止和減少各種不良反應的發(fā)生。,如何選擇,1. 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學 常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性

3、特點3. 微生物學 實驗室結果的正確判斷,臨床常用抗菌藥物,β-內酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物,青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜

4、 抗假單胞菌 一代:頭孢唑啉?-內酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛

5、三代:頭孢噻肟、曲松、 他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁

6、 非典型 碳青霉烯類:泰能 ?-內酰胺類 單環(huán)類:氨曲南 氧頭孢烯類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、青霉素類－青霉素G,殺菌作用強、毒性低，可引起嚴重的過敏反應；組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達到有效濃度；對各種ß內酰胺酶均不穩(wěn)定;不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；抗菌譜窄、對大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效；,青霉素G,對不產酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感；陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱）

8、敏感；,青霉素G,除對脆弱擬桿菌作用差，對大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風梭菌（破傷風）、產氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；陽性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢。,其他,普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應于敏感病原體的輕癥感染；芐星青霉素：預防溶血性鏈球菌感染引起

9、的風濕熱，梅毒；青霉素V：可口服，輕癥感染；,半合成青霉素類－耐酶青霉素,主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；對革蘭陽性菌如產青霉素酶和不產青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；,半合成青霉素類－耐酶青霉素,對青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感

10、染；腸球菌和革蘭陰性桿菌對本品耐藥；,半合成青霉素類－廣譜青霉素,系青霉素側鏈?位增添氨基后增強了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；對各種β-內酰胺酶的穩(wěn)定性差；對革蘭陽性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對腸球菌屬優(yōu)于青霉素；對卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；,半合成青霉素類－廣譜青霉素,對不產酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬等

11、耐藥；對厭氧菌和放線菌與青霉素相似；氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱；,抗假單胞菌青霉素,常用品種：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西林＋克拉維酸、阿洛西林、美洛西林；對G+菌、G-菌均有良好作用，對G+菌較氨芐差，對大多數(shù)G-菌與氨芐相當，對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；對脆弱擬不敏感（哌拉西林除外），對其他厭氧菌及放線菌敏感；,抗假單胞菌青霉素,對銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西

12、林作用最強，替卡西林對嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對克雷伯桿菌和沙雷菌屬無效；對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，每日分4次給藥，不易透過血腦屏障；,復合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制,注意事項,無論何種途徑給藥必須詳細詢問有無青霉素及其他藥物過敏史，并須先做青霉素皮試；全身應用大劑量青霉素可引起青霉素腦?。磺嗝顾?/p>

13、不用于鞘內注射；青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；革蘭陽性厭氧球

14、菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對產青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；,一代頭孢菌素,對青霉素酶穩(wěn)定，但對其他β-內酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，不易透過血腦屏障；有一定腎毒性；常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒；頭孢硫脒體外對腸球菌屬有較好的作用；,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效； 抗革蘭陰

15、性菌活性較三代弱，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對普通變形桿菌、不動桿菌敏感性差；大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；β-內酰胺酶穩(wěn)定性增加；血半衰期較短，無顯著腎毒性；,二代頭孢菌素,常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；頭孢呋辛對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產生的β-內酰胺酶相當穩(wěn)定，是1～3代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；頭孢呋辛能進入炎性腦脊液達治療濃度,三代頭孢菌素,G-菌作用強，G+作用大多較差；除頭孢哌酮、頭

16、孢匹胺大多數(shù)對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs水解；膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；基本無腎毒性；,三代頭孢菌素,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢，對青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對腸球菌、MRSA耐藥，對銅綠假單胞菌無效；對大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；,三代頭孢菌素,頭孢他啶、頭孢哌酮、頭

17、孢匹胺對革蘭陽性菌敏感，但較頭孢噻肟、曲松等差，對銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強,對洋蔥伯克霍爾德菌有效.頭孢地嗪對參與免疫功能的多形核細胞、單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。,四代頭孢菌素,對細菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強；與β-內酰胺酶的親和力低，對β-內酰胺酶穩(wěn)定性更強；對AmpC酶親和力低；與第三代無交叉耐藥；,四代頭孢菌素,對球菌作用增強，對MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌

18、、腸球菌作用差；頭孢吡肟對耐青霉素的肺炎球菌有強大的作用，對綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對黃桿菌屬和厭氧菌無效；對陰溝腸桿菌較頭孢他啶強2～4倍；,其它β-內酰胺類抗生素－頭霉素類,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；廣譜抗菌藥物；對多數(shù)β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜β-內酰胺酶，但可被AmpC酶水解；對厭氧菌有較強的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染；,其它β-內酰胺抗生素－單環(huán)酰胺類,對G-

19、菌包括綠膿有強效，與哌酮相似；對產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；對G+菌、厭氧菌無效；主要品種：氨曲南（君刻單）；,其它β-內酰胺抗生素－氧頭孢烯類,拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）；對革蘭陰性菌抗菌活性強，對酮綠假單胞菌較弱；革蘭陽性菌包括肺炎球菌較差，對腸球菌無效；對厭氧菌效果好，對脆弱擬桿菌較頭孢西丁強；對β-內酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；,碳青霉烯類,抗菌譜廣、抗菌作用強，對MRSA、糞腸球菌

20、和屎腸球菌無抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌.洋蔥伯克霍爾德菌耐藥；對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時腦脊液中可達到有效濃度；已上市的有亞胺培南＋西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南＋倍他米隆、美羅培南；,碳青霉烯類適應證,多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，用于銅綠假單胞菌感染時，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥；脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療

21、。泰能可導致中樞神經系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經系統(tǒng)感染，帕尼培南＋倍他米隆、美羅培南可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者；,氨基糖苷類,對G-菌有強效，主要用于G-菌感染，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌無效；鏈霉素、卡那霉素，對腸桿菌科和葡萄球菌有效但對銅綠假單胞菌無效。,氨基糖苷類,慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對葡萄球菌屬也有良好作用；大觀霉素用于單純性淋病治療；所有此

22、類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物；,氨基糖苷類使用注意事項,堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）,大環(huán)內酯類,對G-、G+菌抗菌活性不強，對非典型病原體：支原體、衣原體、軍團菌有效；沿用大環(huán)內酯類品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對革蘭陽性球菌（MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有較強的抗菌活性，革蘭陽性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；,大環(huán)內酯類,大環(huán)內酯

23、類新品種（阿奇、克拉等）對革蘭陰性菌抗菌作用增強；阿奇霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強，對肺炎支原體的作用為本類中最強者；克拉霉素對肺炎衣原體及嗜肺軍團菌的作用是大環(huán)內酯類中最強者，對幽門螺桿菌具有強大的抗菌活性；,喹諾酮類藥物,抗菌譜廣，對G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對G-菌；體內分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達到有效的抑菌或殺菌作用；半衰期較長，濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；,

24、喹諾酮類藥物,第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效；第二代如吡哌酸對腸桿菌科細菌作用較一代強；第三代陰性桿菌增加了對不動桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，對革蘭陽性球菌有效（除MRSA、腸球菌）；,喹諾酮類藥物,環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強者，左氧、氧氟與之相仿或略低，諾氟、依諾、培氟較低；左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強了對肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌

25、活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；,喹諾酮類藥物,氟喹諾酮類對結核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬具有抗菌活性，如氧氟、左氧、環(huán)丙、氟羅、司氟沙星，作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥；除加替、莫西等少數(shù)新品種以外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對喹諾酮類多數(shù)耐藥；本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；,多肽類,萬古、去甲萬古、替考拉寧；抗菌譜窄，抗菌作用強；對各種革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用，包括M

26、RSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌，對厭氧革蘭陽性桿菌具有很好的抗菌活性；具有一定的耳腎毒性；,多肽類,臨床主要用于耐藥菌所致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重革蘭陽性菌感染、粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；不宜用于預防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經驗用藥；萬古耐藥的腸球菌屬常對替考拉寧敏感,其它抗菌藥物－磷霉素,是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期

27、，分子量小，無抗原性，很少引起過敏；抗菌譜廣，對革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；與β-內酰胺類、氨基苷類、萬古、氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用；,其它抗菌藥物－多粘菌素類,多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強大的抗菌作用，但對各種變形桿菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均耐藥；有嚴重的腎毒性和耳毒性；偶有多重耐藥革

28、蘭陰性桿菌嚴重感染其他藥物無效時可作為選用藥物；,抗真菌藥--侵襲性真菌感染（IFI）,多稀類—兩性霉素B（AmB）及含脂復合制劑三唑類—氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素類—卡泊芬凈,多稀類-兩性霉素B,廣譜抗真菌劑，對念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等均有效;對卡氏肺孢子蟲無效.幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過胎盤屏障，腦積液濃度低，血漿半衰期24小時，腎臟排瀉很慢;抑菌或殺菌取決于藥物濃度;毒付反應大，

29、腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。初始量:0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg，治療量:0.6-0.7mg/kg，最大劑量:1mg/kg，總量1.5-3.0g。,多稀類--兩性霉素B含脂復合制劑,兩性霉素B脂質復合體、兩性霉素B膽固醇復合體、兩性霉素B脂質體;和兩性霉素B療效相當，但毒性小，價格高;適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素B治療或兩性霉素B治療無效的侵襲性真菌感染;,三唑類--氟康唑,抗菌譜窄，對念珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性

30、，非白念菌中耐藥菌增多如光滑、克柔無效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無效；適應癥：非粒細胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的預防，急性隱球菌性腦膜炎；治療量：200-400mg/d，預防量：50-400mg/d，不超過3周；,三唑類--伊曲康唑,對曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌有抗菌活性，對光滑念珠菌效果差，對毛霉菌無效；用法：第1-2天，200mg，靜滴，Bid；第3-14天，200mg靜滴Qd；之后序貫治療，口服液200mg

31、，Bid，直到癥狀改善及影像學上病灶基本吸收；,三唑類—伏立康唑,對念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗菌活性,對毛霉菌無效；適應癥：免疫功能低下的嚴重真菌感染；負荷劑量：6mg/kg，每12h1次，連用2次；維持量：4mg/kg，每12h1次；,棘白菌素類—卡泊凈芬,目前臨床資料尚少，對曲霉菌屬和念珠菌屬有效，對隱球菌、鐮刀菌屬、毛霉等無效。主要用于侵襲性曲霉病。用法：第1天70mg，之后50mg/天。不良反應少,特定

32、細菌感染風險的危險因素,耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內應用過β-內酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病；接觸日托中心的兒童,,軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤。,,腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎病 ；多種臨床合并癥；近期應用過抗生素治療。銅綠假單胞菌結構性肺疾?。ㄈ纾褐U、肺囊腫、DPB等）；應用糖皮質激素

33、（潑尼松>10 mg/d）；過去1個月中廣譜抗生素應用>7 d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L,某些特定狀態(tài)下易感染的病原體,酗酒：肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬 COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 居住在養(yǎng)老院：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 患流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈

34、球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥類：鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素：厭氧菌結構性肺病：（支擴、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌,微生物學信息,標本的問題抗菌藥物的敏感性和耐藥性問題1、大多數(shù)體外藥敏試驗標準是以血漿中能達到的安全藥物濃度為基礎確定的，未考慮局部因素的影響。2、病原體對藥物的敏感性取決于抗菌藥物在感染部位

35、能否達到有效的濃度。3、宿主的防御功能,初始經驗性抗感染治療建議,青壯年、無基礎疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）,,老年人或有基礎疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿 菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（

36、1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；（2）β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類,,需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼

37、吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類,,需入住ICU的重癥患者 A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈

38、注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類,,需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性

39、的β-內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,PK/PD參數(shù)與臨床合理應用,PK研究機體對藥物的作用，即吸收、分布、代謝、排泄；PD研究藥物對機體的作用，劑量對藥效的影響，藥物對臨床疾病的效果；PK/PD將劑量－時間－濃度－效應的關系聯(lián)系在一起研究；根據(jù)PK/PD制訂合理給藥方案,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時間依賴殺菌劑濃度依賴殺菌劑與時間有關，但t 1/2或PAE長,時間依賴

40、殺菌劑,藥物濃度在一定范圍內與殺菌活性有關，在MIC4～5倍時殺菌速率即處于飽和；殺菌活性與藥物濃度超過MIC時間的長短有關；血藥濃度超過MIC時間（T>MIC）是與臨床療效相關的主要參數(shù)；?-內酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、萬古；持續(xù)后效應無或輕－中；,時間依賴殺菌劑,血藥濃度超過MIC的時間達給藥間期的40～50％時，預期可達85％以上臨床療效；T>MIC 為給藥間隔40～50％以上；臨床上結合半衰期多次給藥；,時間依

41、賴殺菌劑,青霉素類和頭孢類t 1/2為30～60min，需多次給藥；頭孢他啶、噻肟、氨曲南t 1/2為1～2h，每日2～3次給藥可使大部分給藥間隔時間內藥物濃度高于MIC；頭孢替坦等t 1/2大于2h，T>MIC達12h；,時間依賴殺菌劑,時間依賴殺菌劑，但t 1/2長；頭孢曲松t 1/2 8h，一次給藥T>MIC達24h；有明顯的PAE，阿奇、萬古等多肽類；,濃度依賴殺菌劑,氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑有PAE投

42、藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大；24hAUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關的主要參數(shù)；每日單次給藥或2次給藥；,抗菌藥物在不同組織中濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時

43、 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青 鏈

44、 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布

45、 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定

46、 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 頭孢唑 多粘 INH 噻肟

47、 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 氟康唑 西丁 頭孢噻吩

48、 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美羅培南 阿昔洛韋 環(huán)丙

49、 培氟 阿米卡星 萬古,,,,抗菌藥物的聯(lián)合應用,無關：總的作用不超過聯(lián)合中較強者累加：相當于兩者作用相加的總和協(xié)同：比兩藥作用相加時

50、好拮抗：兩者合用時其作用互有抵消,抗菌藥物的聯(lián)合應用,第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類第二類：靜止期殺菌劑如氨基苷類第三類：快效抑菌劑如大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類第四類：慢效抑菌劑如磺胺藥,抗菌藥物的聯(lián)合應用,第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會影響結果,抗菌藥物聯(lián)合應用的適應

51、證,病因未查明的嚴重感染，多見于有基礎疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，見于感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見于腸穿孔引起的腹膜炎及胸、腹部嚴重創(chuàng)傷后。,抗菌藥物聯(lián)合應用的適應證,需長程治療細菌有可能產生耐藥，主要見于結核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物劑量減少，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時抗菌活性增強，前

52、者劑量可相應減少。,抗菌藥物的投藥方法－給藥途徑,口服：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的藥物肌注：中等度感染、重癥感染靜脈用藥病情改善后可改為肌注。靜脈推注或滴注,抗菌藥物的投藥方法－局部用藥,治療全身性或臟器感染應盡量避免局部用藥眼科感染局部用藥皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥,療程,抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達正常、癥狀消退后72～

53、96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d,療程,溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復正常。深部真菌感染一般6～12w或更長,臨 床 醫(yī) 師,合理使用抗生素有明確指征應用抗菌藥物；選用適宜的抗菌藥物；采用適當?shù)慕o藥途徑、劑量和療程；,“理想”品種,抗菌作用獨特在感染部位藥物濃