抗菌藥物臨床管理與合理應(yīng)用

1、抗菌藥物臨床管理與合理應(yīng)用,史志華懷化市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究室,內(nèi) 容,抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī)抗菌藥物管理辦法相關(guān)規(guī)定嬰幼兒、妊娠期用藥特點(diǎn)抗菌藥物合理應(yīng)用,背 景,一、抗菌藥物品種多二、抗菌藥物使用率高和強(qiáng)度大三、用藥級(jí)別高，結(jié)構(gòu)不合理四、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用比例在97%,抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī),2004.8 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 抗菌藥

2、物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2008.4 衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知2009.3 衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2011.4 衛(wèi)生部辦公廳 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2012.3 衛(wèi)生部辦公廳 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2012.8 衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2013、2014 衛(wèi)計(jì)委辦公廳

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),,,2014年衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物專項(xiàng)整治方案,一、持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作  二、注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平 三、加強(qiáng)評(píng)價(jià)確保取得實(shí)效,加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開(kāi)展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。 不斷提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平,各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要在鞏

4、固三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成果的基礎(chǔ)上，著力加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院和民辦醫(yī)院建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥意識(shí)。,組 織 管 理,抗菌藥物管理中相關(guān)名詞,抗菌藥物使用率（%）住院抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物的出院人數(shù)/總出院人數(shù)門診抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物的門診人次/門診就診總?cè)舜?限定日劑量（D

5、DD值）是WHO推薦的成人每日常用量，即限定日劑量DDD數(shù)DDD數(shù)=抗菌藥物消耗量（使用量x規(guī)格）/DDD值累積DDD數(shù)=所有DDD數(shù)相加,使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度指每100人天中消耗抗菌藥物DDD數(shù)使用強(qiáng)度=（累計(jì)消耗的DDD數(shù)/同期出院患者的人天數(shù)）x100,以往抗菌藥物專項(xiàng)整治方案的要求,婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）品種數(shù)原則上不超過(guò)40種住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者

6、抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種,手術(shù)預(yù)防

7、用藥要求,預(yù)防用藥時(shí)間在術(shù)前0.5~1h用（剖宮產(chǎn)除外），要求在手術(shù)室用。克林霉素或萬(wàn)古霉素等在術(shù)前2h用。手術(shù)超過(guò)3h（或2個(gè)抗菌藥物半衰期），需追加用藥；術(shù)中失血超過(guò)1500ml，需追加1個(gè)劑量。,乳腺手術(shù)、疝氣手術(shù)一般不需應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防。1類切口手術(shù)一般用抗菌藥物預(yù)防感染，手術(shù)≤24h用一次即可，原則上不超過(guò)24h。1類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率不超過(guò)30%,常見(jiàn)外科手術(shù)預(yù)防用藥,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法相關(guān)規(guī)定,本辦

8、法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,抗菌藥物管理策略是基于大量科學(xué)研究證明的有效的辦法

9、，迄今為止有關(guān)技術(shù)策略包括分級(jí)管理、限制使用、循環(huán)使用、策略性替換、抗菌藥物特殊處方等。,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有 效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； （二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影

10、響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,法律責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予警

11、告；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，給予處分：,（一）未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)或者未指定專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；  （二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；  （三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；  （四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的；

12、0; （五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，可根據(jù)情節(jié)給予處分：,（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方的；（二）未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，情節(jié)嚴(yán)重的；（三）非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購(gòu)銷、調(diào)劑活動(dòng)的；（四）將抗菌藥

13、物購(gòu)銷、臨床應(yīng)用情況與個(gè)人或者科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的；（五）在抗菌藥物購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。,醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；

14、情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任：,（一）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （二）使用未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的； （三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的； （四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。,藥師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （

15、一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴(yán)重的； （二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的； （三）違反本辦法其他規(guī)定的。,醫(yī)院的抗菌藥物管理,人員管理抗菌藥物使用管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的管理,人員管理,明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀醫(yī)院組織抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)生通過(guò)抗菌藥物知識(shí)考試取得抗菌藥物處方權(quán)藥師通過(guò)抗菌藥物知識(shí)考試取得抗菌藥物調(diào)配權(quán),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥物管

16、理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。  二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。,醫(yī)生 按職稱劃分抗菌藥物使用權(quán)限，強(qiáng)化

17、科室主任在抗菌藥物管理中的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 限制/取消處方權(quán)（一）抗菌藥物考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；  （三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；  （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟

18、取不正當(dāng)利益的。,藥師取消調(diào)劑資格 藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑 發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由廠家 對(duì)違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施,抗菌藥物管理,實(shí)行分級(jí)管理 按安全性、價(jià)格劃分為非限制性、限制 性、特殊管理三類（可以參照湖南省抗菌藥物分級(jí)管理目錄）非限制使用的有抗菌藥物處方權(quán)都可以用限制的科主任同意后

19、使用特殊管理的醫(yī)務(wù)科組織大會(huì)診或抗感染臨床藥師會(huì)診后使用越級(jí)使用不超過(guò)24h,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購(gòu)。,醫(yī)院處方集的遴選策略,應(yīng)該以臨床需要為中心；考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置；先將抗菌藥物按品種分類，選擇每類藥物中安全、優(yōu)

20、效、經(jīng)濟(jì)的品種；取舍分級(jí)：必須保留，最好保留，可以保留，剔除；藥事委員會(huì)討論（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等專科主導(dǎo)) ；,遴選原則：類別多元化,每類抗菌藥物均有其獨(dú)特藥理學(xué)特點(diǎn)和臨床價(jià)值；不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制藥物分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥；盡量保證每類藥物有其代表品種；勿忘無(wú)人推銷的類別：青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;高水平醫(yī)院應(yīng)具新藥進(jìn)入機(jī)制：利奈唑胺

21、、伏立康唑；,遴選原則：同類藥物品種適度,同類品種對(duì)于延緩耐藥并無(wú)意義；過(guò)多可導(dǎo)致管理成本增高、不正當(dāng)促銷而濫用；不同品種藥理學(xué)特點(diǎn)和適應(yīng)證仍可存在差異；一定原則下（安全、療效、價(jià)格相仿）遷就醫(yī)生處方習(xí)慣；糾正品種越少越好的認(rèn)識(shí)誤區(qū)（品種多 ≠ 使用多、濫用）；,同類藥物不同品種的差異：第三代頭孢,遴選原則：同類產(chǎn)品選擇主流品種,優(yōu)效、安全（抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)）；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多；權(quán)威指南推薦 ；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（性價(jià)比）

22、；避免“李鬼”趕走“李逵”！,慎重選擇抗菌藥物,省級(jí)分級(jí)目錄反映衛(wèi)生廳的管理和思想水平；一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至醫(yī)德水平；一個(gè)醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平；醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ)；,抗菌藥物的最終選擇取決眾多因素,SFDA批準(zhǔn)藥物上市（適應(yīng)證）；發(fā)改委、物價(jià)局定價(jià)；衛(wèi)生部、衛(wèi)生局定基本藥物目錄；人社部、醫(yī)保局定醫(yī)保目錄；各地藥品招標(biāo)；藥廠推銷活動(dòng)；醫(yī)院采購(gòu)（

23、藥事委員會(huì)）；醫(yī)生的醫(yī)療和價(jià)值取舍；患者認(rèn)知；,醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過(guò)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細(xì)說(shuō)明原因和理由；說(shuō)明不充分或者理由不成立的，衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。,因特殊治療

24、需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)

25、整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),有條件建立細(xì)菌室，開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),嬰幼兒、孕婦抗菌藥物應(yīng)用,嬰幼兒抗菌藥物應(yīng)用,抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用,藥物的

26、給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥 需按日齡、體重而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi)),,,妊娠期患者用藥 FDA妊娠期用藥分類,A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人

27、類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。,抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類),抗菌藥物合理應(yīng)用,,抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史,1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。,青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命,19

28、50’s 大量抗生素用于臨床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,臨床關(guān)注的耐藥問(wèn)題Re

29、sistances of Clinical Concerns,革蘭陽(yáng)性細(xì)菌金匍菌– MRSA, VISA, VRSAVRE (地理上差別)肺炎鏈球菌 –青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥 革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類-在中國(guó)出現(xiàn)和蔓延趨勢(shì)（KPC, NDM-1?）非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動(dòng)桿菌)-常見(jiàn)/CRAB>50％喹諾酮, 頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類,WH

30、O 2011年世界衛(wèi)生日主題,阻擊耐藥 -NO ACTION TODAY -NO CURE TOMORROW,,Antibiotic resistance: genetic events,Susceptible bacteria,,,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,抗生素選擇壓力,耐藥菌的播散,,,－尋找新的抗感染藥物 -新藥越來(lái)越少－

31、限制人以外(畜牧業(yè))使用 -減少對(duì)人類的影響－優(yōu)化抗感染藥物－預(yù)防 VS 治療 －優(yōu)化抗感染藥物的臨床管理 －加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 -減少耐藥菌傳播,細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 -Measures to Resistance,,-減少抗生素選擇性壓力,臨床醫(yī)生的職責(zé),臨床醫(yī)生的職責(zé),,,慢性咳嗽和黃痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相

32、關(guān)的慢性支氣 管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥,急性發(fā)熱 －WBC不高/淋巴增高（無(wú)感染灶）－病毒！ －WBC增高/中性粒增高/核左移 －可能細(xì)菌！ －部位/病原體？ －原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱 －IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？ －非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,,正確診斷是正確治療的前提,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,Fighting I

33、nfection In The First hours,Rapid testsWhen available. Gram stain!!!,Start adequate antibiotic coverage(within 1 hour?)Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,Drain purulent collection,SamplingIncluding invasive proced

34、ureswhen needed (BAL…),經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一 留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 目標(biāo)治療,,,,,,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) -抗菌譜/組織

35、穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(othe

36、r considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,,人體常見(jiàn)菌群,醫(yī)院感染常見(jiàn)細(xì)菌,抗菌譜(coverage)組織穿透性(t

37、issue penetration)耐藥性(resistance, specifically local resistance) －參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性(safety profile) －藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness) －失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇的基本原則,評(píng)價(jià)病原體耐藥可能？,是否耐藥菌？ -了解耐藥病原體流

38、行狀況 參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料 -個(gè)體化用藥 病人來(lái)源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī) 院感染,抗菌藥給藥方案研究的新進(jìn)展,依據(jù)PK/PD理論進(jìn)行給藥磷霉素時(shí)間沖擊療法兩步一滴法,根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案——根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類,第一大類：時(shí)間依賴型在藥物濃度>MIC4-5倍以上時(shí)

39、殺菌活力不再增加代表藥物：β內(nèi)酰胺類 、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬(wàn)古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等,抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),73,,Predictors of Bacterial Eradication: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic profiles,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類,氟喹諾酮類氨基

40、糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類泰利霉素多西環(huán)素,,根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案,已知藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值,兩步一滴法,兩步一滴法是基于PK/PD理論基礎(chǔ)的一種給藥方法,常見(jiàn)的兩步一滴法給藥方案,一般的時(shí)間依耐性藥物 首次用藥前1/3快速滴定（一般20min內(nèi)滴完），剩余2/3在1h~1.5h內(nèi)滴完。第二次開(kāi)始控制滴速30滴左右/min。 美洛培南，首次用藥前1/2在20~30min滴完，剩余部分在1.5h~2h滴

41、完，嚴(yán)重感染可以用微量泵泵3h~4h。第二次開(kāi)始2h~4h/1g,磷霉素時(shí)間差沖擊療法,抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括綠膿桿菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類等合用常具協(xié)同作用口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過(guò)血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者可選用,磷霉素時(shí)間差沖擊療

42、法,正因?yàn)榱酌顾刈饔糜诩?xì)菌細(xì)胞壁合成的不同( 早期 )階段，磷霉素與其它抗菌藥物之間具有極強(qiáng)的協(xié)同作用( 包括β-內(nèi)酰胺類抗生素 )，協(xié)同程度以協(xié)同指數(shù) （FIC）表示，指數(shù)越小表示協(xié)同程度越高。,磷霉素鈉“時(shí)間差沖擊療法”的實(shí)施與操作,由于磷霉素是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成的第一步，使細(xì)菌細(xì)胞壁完整性被破壞，有利于其它抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體內(nèi)，通過(guò)不同的作用機(jī)制而殺滅細(xì)菌，故聯(lián)合用藥應(yīng)嚴(yán)格恪守“時(shí)間差沖擊療法”，先給磷霉素鈉

43、，60min后再給其它藥物。此時(shí)殺菌效果最強(qiáng)，抗生素后效應(yīng)（ PAE ） 也最長(zhǎng)。,磷霉素新的生物活性,1. 能穩(wěn)定近端腎小管上皮細(xì)胞中微粒體膜，抑制氨基糖甙類和糖肽類藥物的蓄積，減輕腎耳毒性，故可減少慶大、阿米卡星……和萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)。2. 可減少抗癌藥物順鉑、阿霉素和烷化劑等藥物引起的血小板減少、骨髓抑制等不良反應(yīng)。3. 可預(yù)防環(huán)胞素引起的腎損傷和胰島素細(xì)胞受損傷。,磷霉素不良反應(yīng),（1）磷霉素不良反應(yīng)較輕微，

44、主要是胃腸道反應(yīng)如惡心、納差、腹瀉等。 偶可發(fā)生皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多和轉(zhuǎn)氨酶升高。 （2）孕婦慎用，美國(guó)FDA已將其列為妊娠期B類藥物,有明確適應(yīng)癥時(shí)可推薦使用。 （3）家庭有過(guò)敏史的患者或?qū)ζ渌幬镞^(guò)敏的患者慎用。,磷霉素鈉臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),（1）含 1g 磷霉素鈉的本品中含鈉離子0.32 g，因此對(duì)心臟病、腎功能不全，高血壓等需限制鈉量攝入的患者給藥時(shí)，要注意保持體內(nèi)鈉離子的平衡。 （2）快速靜滴可

45、出現(xiàn)靜脈炎，故應(yīng)適當(dāng)控制滴速。 （3）肌注時(shí)局部疼痛較劇，臨床上不宜肌注給藥。 （4）已知對(duì)磷霉素過(guò)敏患者禁用。,小 結(jié),抗菌藥物管理院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科為監(jiān)督部門，科室主任為主要負(fù)責(zé)人，臨床藥師發(fā)揮重要作用。合理遴選抗菌藥物，分級(jí)管理是抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)?？咕幬锖侠響?yīng)用前提是正確診斷。醫(yī)院形成抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)機(jī)制,依據(jù)抗菌藥物PK/PD理論合理應(yīng)用抗菌藥物。采用兩步一滴法，充分發(fā)揮抗菌藥物