最新抗菌藥物合理應(yīng)用原則

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,,一.抗菌藥物的合理應(yīng)用,抗菌藥物合理應(yīng)用定義(WHO)： 抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2004年8月發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。抗菌藥物的使用原則必須考慮三個(gè)因素： 機(jī)體、病原體、藥物(三角關(guān)系)。,基本原則：(1) 有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥

2、物；(2) 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 疾病控制中心推薦抗菌藥物的應(yīng)用原則：1．僅于抗菌藥物治療對(duì)患者很可能有益時(shí)使用 —抗菌藥物是否必要？2．應(yīng)用對(duì)最可能病原菌具有針對(duì)性的藥物 —抗菌藥物的選擇3．應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝俊煶?—方案的選擇,(一)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1．診斷為細(xì)菌性感染者 , 方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2．盡早查明感染病原,

3、根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3．按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(藥效學(xué))及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)(藥動(dòng)學(xué))選擇用藥：(1)抗菌藥物的藥效學(xué)：包括抗菌譜、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、首次暴露效應(yīng)。,抗菌譜抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）：如青霉素?？股睾蟠侔准?xì)胞效應(yīng)（PALE）：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長(zhǎng)受到以致，更醫(yī)被白細(xì)胞識(shí)別與吞噬，產(chǎn)生抗生素與

4、白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。首次暴露效應(yīng)：首次用藥后持續(xù)性的抑菌作用,4．抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。制訂治療方案原則：(1)品種選擇(2)給藥劑量(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥(抗菌藥物的序貫療法)；抗菌藥物的局部應(yīng)用盡量避免。(4)給藥次數(shù)(5)療程：抗菌

5、藥物療程因感染不同而異,一般直用至體溫正常、癥狀消退后72-96 小時(shí)。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā)。,5．抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：(1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如 腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染),2 種或 2 種以 上病原菌感染；(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染：如感染性心內(nèi)膜

6、 炎或綠膿桿菌敗血癥等重癥感染；(4)需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的 感染, 如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng)。,不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類(lèi)不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨

7、基糖苷類(lèi)不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（3）青霉素和氨基糖苷類(lèi)同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙酰化產(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。（6）喹諾酮類(lèi)治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿

8、中毒。 （3）青霉素和氨基糖苷類(lèi)同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙酰化產(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。（6）喹諾酮類(lèi)治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。,(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,

9、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥,(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則: 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須調(diào)整給藥方案。如多粘菌素B、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、一二代頭孢菌素類(lèi)、兩性

10、霉素B、磺胺類(lèi)等2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低抗菌藥物3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法，可考慮監(jiān)測(cè)血藥濃度4. 要考慮透析對(duì)血藥濃度的影響,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物, 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥可用正常治療量的 2/3-1/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況2.老

11、年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物,毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用3.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥4.少而精的原則5.注意和其他藥物配伍原則：老年人病多，注意抗菌藥物和非抗菌藥物配伍問(wèn)題6.保護(hù)肝、腎原則,二. 臨床常見(jiàn)抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物其它抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類(lèi)（β-lactam）抗生素

12、,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi),青霉素G半合成青霉素類(lèi)半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素,青霉素G,主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥,半合成青霉素類(lèi),半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,

13、半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。

14、美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。,復(fù)合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌

15、酮+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅,三代頭孢菌素,G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性常用品種：

16、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,頭霉素類(lèi)：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類(lèi)似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類(lèi)：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋

17、蔥假單胞菌作用差。常用品種：泰能、美洛培能。單環(huán)酰胺類(lèi)：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢,β-內(nèi)酰胺類(lèi)使用注意事項(xiàng),半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，需分次給藥溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE結(jié)合 過(guò)敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5 ～ 1.0m肌注）存在交叉過(guò)敏,,,,氨基糖甙

18、類(lèi),對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無(wú)效,氨基糖甙類(lèi)使用注意事項(xiàng),堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等,喹諾酮類(lèi)藥物,是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙

19、星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等,其它抗菌藥物,磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧：新的糖肽類(lèi)抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。,抗真菌藥物,兩性霉素B,兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對(duì)隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉

20、菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥,主要藥物學(xué)特點(diǎn)：,口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91 ～ 95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出,毒性大,寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少,給藥方法,見(jiàn)光易分解 避光逐漸增加劑量，開(kāi)始1-5mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內(nèi)注射

21、，開(kāi)始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過(guò)1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml有時(shí)需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過(guò)25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水,,氟康唑,對(duì)大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對(duì)曲菌、毛霉

22、菌大多耐藥,主要藥代學(xué)特點(diǎn),口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/2 27—37h,給藥方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400mg/天可持續(xù)給藥2—3周）,三. 抗菌藥物的耐藥機(jī)理,產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性,二、抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥與根據(jù)病原學(xué)診斷選藥：高效、低毒、價(jià)廉是選擇

23、抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的重要因素其中病原學(xué)診斷和藥物敏感試驗(yàn)是選擇高效．敏感藥物和合理用藥的基本方法和條件。在等病原學(xué)檢查結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)各種臨床資料包括患者年齡、肺部感染獲得方式如社區(qū)感染抑或醫(yī)院感染．嚴(yán)重程度伴隨狀況等因素先前應(yīng)用抗生素,二、抗菌藥物的應(yīng)用,社區(qū)獲得性感染中：青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體．肺炎鏈球菌．肺炎支原體．肺炎衣原體．流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)．青霉素．SMZCO．第一代頭孢菌素．新喹諾酮類(lèi)。老

24、年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌．流感嗜血桿菌．需氧革蘭氏陰性桿菌．金黃色葡萄球菌．卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素．β－內(nèi)酰胺類(lèi)／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)．新喹諾酮類(lèi)。,二、抗菌藥物的應(yīng)用,重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌．需氧革蘭氏陰性桿菌．嗜肺軍團(tuán)桿菌．肺炎支原體．呼吸道病毒．流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇： （1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； （2）廣譜青霉素／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑；

25、 （3）碳青霉烯類(lèi)； （4）青霉素過(guò)敏選用喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖甙類(lèi);,二、抗菌藥物的應(yīng)用,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：（1）輕．中癥HAP:常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌．流感嗜血桿菌．肺炎鏈球菌．甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等?？咕幬镞x擇：第二．三代頭孢菌素及β－內(nèi)酰胺類(lèi)／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。（2）重癥HAP：常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞

26、菌．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）．不動(dòng)桿菌．腸桿菌屬細(xì)菌．厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類(lèi)如頭孢他啶．頭孢哌酮．哌拉西林．替卡西林．美洛西林等；②廣譜β－內(nèi)酰胺類(lèi)／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林／克拉維酸鉀．頭孢哌酮／舒巴坦鈉．哌拉西林／他佐巴坦）；③碳青霉素烯類(lèi)；（如亞胺培南）；④必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素（針對(duì)MRSA);⑤當(dāng)估計(jì)真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,二、抗菌藥物的應(yīng)用,

27、有效的經(jīng)驗(yàn)性治療絕不意味著臨床上可忽視或放棄病原學(xué)檢查。應(yīng)積極開(kāi)展病原學(xué)診斷，根據(jù)肺炎病原種類(lèi)選擇用藥（表1）。表1 肺部感染的病原學(xué)治療,肺部感染的病原學(xué)治療,二、抗菌藥物的應(yīng)用,病原菌 首選藥物 可選藥物肺炎鏈球菌 青霉素 依托紅霉素金黃色葡萄球菌 萬(wàn)古霉素 氟喹諾酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血桿菌

28、氨芐西林 頭孢克洛．頭孢呋辛．優(yōu)立新革蘭氏陰性桿菌 哌拉西林或第1．2代 第3代頭孢．氟喹諾酮、氨曲南，泰能 頭孢＋氨基糖甙 頭孢菌素加氨基糖甙銅綠假單胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 頭孢他啶．氟喹諾酮．泰能軍團(tuán)菌 紅霉素 利福平．SMZCO念球菌和曲菌

29、 兩性霉素B 氟胞嘧啶．氟康唑．酮康唑,,二、抗菌藥物的應(yīng)用——抗菌治療的給藥方法與療程,口服和肌肉注射使用方便，適用于門(mén)診輕、中度感染和重癥病例抗感染鞏固階段。序貫性，通常每3~4半減期給藥1次，但對(duì)有PAE的抗菌藥物，可延長(zhǎng)給藥間隔。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的不少新品種和氟喹諾銅類(lèi)也有PAE現(xiàn)象。頭孢曲松半減期長(zhǎng)（8h），對(duì)革蘭氏陰性桿菌有PAE，可每日給藥1次。 絕大多數(shù)?內(nèi)酰胺類(lèi)藥物靜脈給藥時(shí)應(yīng)分次，將每次量溶于

30、20-40ml液體中約于5min緩慢注入靜脈內(nèi)，或溶于100ml約30min內(nèi)作快速靜脈滴注。,二、抗菌藥物的應(yīng)用——抗菌治療的給藥方法與療程,抗菌藥物的劑量宜適當(dāng)，劑量過(guò)小則導(dǎo)致治療失敗甚至誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生，劑量過(guò)大則造成藥源浪費(fèi)，并增加藥物的不良反應(yīng)。以較小的用藥劑量、較低的藥費(fèi)和不良反應(yīng)，獲取量大的抗菌效果。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證為：1、病原菌未明的重癥肺部感染；2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重或耐藥菌感染；3、單一抗菌藥物不能

31、有效控制的混合感染，如需氧菌和厭氧菌混合、真菌與細(xì)菌混合感染；4、較長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥者通常二聯(lián)即可。,二、抗菌藥物的應(yīng)用——抗菌治療的給藥方法與療程,肺部感染抗菌治療療程按病情輕重、疾病和病原體種類(lèi)、感染類(lèi)型和宿主免疫功能狀態(tài)等有所差別。社區(qū)獲得的輕、中度肺炎的抗感染療程較短，如肺炎球菌肺炎抗感染治療可于癥狀控制、體溫轉(zhuǎn)為正常后72小時(shí)停止；醫(yī)院內(nèi)感染、病情較重或革蘭氏陰性桿菌肺炎，則通常療程為1~2周；金黃色葡萄球菌肺

32、炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)；吸入性肺炎或伴肺膿腫形成、真菌性肺炎，總療程則需數(shù)周甚至數(shù)月。,三、抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項(xiàng)（1）,（一）新生兒、老年、孕婦和哺乳期婦女抗菌藥物應(yīng)用 新生兒 體內(nèi)酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力比較弱， 腎小球?yàn)V過(guò)率較低，故按體重應(yīng)用抗菌藥物后其血藥濃度特別是游離部分的濃度相對(duì)比年長(zhǎng)兒和成人為高，老年人常有血漿蛋白減少．腎功能減退，致使用同量抗菌藥物后血濃度較青壯年為高，半衰期也

33、延長(zhǎng)。因此，新生兒和老年人應(yīng)用抗菌藥物時(shí)用量以偏小為宜。對(duì)新生兒不良反應(yīng)較明顯的藥物如氨基糖甙類(lèi)． 氯霉素．四環(huán)素．萬(wàn)古霉素．氟喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)應(yīng)慎用，甚至禁用。,三、抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項(xiàng)（1）,妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收．分布．代謝和消除過(guò)程均有一定改變，部分藥物尚可通過(guò)血胎盤(pán) 屏障對(duì)胎兒產(chǎn)生影響包括致畸等。綜合考慮母體和胎兒，妊娠全過(guò)程應(yīng)避免應(yīng)用易導(dǎo)致肝毒性的四環(huán)素和依托紅霉素酯化物；有明顯耳腎毒性的萬(wàn)古霉素．氨基糖甙類(lèi)應(yīng)忌

34、用，對(duì)其他藥物耐藥而對(duì)本品敏感的細(xì)菌所引起的嚴(yán)重感染。此亦適用于氟喹諾酮類(lèi)．磺胺藥等。異煙肼．氟胞嘧啶 和酮康唑，在權(quán)衡利弊的情況下謹(jǐn)慎使用。妊娠早期對(duì)胎兒可能有致畸作用的利福平． 甲硝唑等藥應(yīng)禁用。妊娠晚期避免 應(yīng)用氯霉素。妊娠全過(guò)程可用藥物應(yīng)為霉性低．對(duì)母體和胎兒均安全的藥物，包括青霉素類(lèi)．大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(除酯化物)．林可霉素和磷霉素類(lèi)。 一般認(rèn)為乳婦應(yīng)避免使用磺胺和四環(huán)素類(lèi)藥物，而乳汁中濃度低且乳兒口服吸收較少的青霉素類(lèi)和頭孢

35、菌素類(lèi)則可安全使用。,三、抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項(xiàng)（2）,（二）肝、腎功能損害 在肝功能減退或肝病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎或避免使用主要由肝臟清除或代謝的藥物，如四環(huán)素、氯霉素、利福平、兩性霉素B、酮康唑和磺胺類(lèi)等；嚴(yán)重肝病時(shí)脲基青霉素如哌拉西林、頭孢菌素類(lèi)的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟也須減量使用。腎功能減退時(shí)氯霉素、羧芐西林和兩性霉素B宜慎用或減量；四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、磺胺藥等不宜應(yīng)用；氨基糖甙類(lèi)、多數(shù)頭孢菌素、某些青霉素類(lèi)在腎功

36、能減退時(shí)應(yīng)減量使用或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。,三、抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項(xiàng)（3）,（三）免疫抑制患者 免疫抑制如粒細(xì)胞減少癥肺部細(xì)菌性感染病原體常為多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌．不動(dòng)桿菌等。原則上應(yīng)盡量根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥，但在等待藥物敏感的同時(shí)應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，選藥時(shí)主張采用廣譜．高效（高活性的殺菌劑）．低毒的抗菌藥物。常采用β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)的聯(lián)合用藥，通常二聯(lián)即可。給藥方法以足量．連續(xù)