抗菌藥合理應(yīng)用ppt課件

1、1抗菌藥物的合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略O(shè)ptimalantibiotictherapystrategies2磺胺類(百浪多息)20世紀(jì)30年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。抗菌藥物的輝煌發(fā)展史杜馬克（G.Domagk1895～1964）31928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代4青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！1944年鏈霉素問世，用于結(jié)

2、核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，β內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過200種。抗菌藥物“大爆發(fā)”56抗生素：萬用靈藥？隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”7新出現(xiàn)或“卷土重來”的感染HIVAIDS、新型肝炎、瘋牛病…肺結(jié)核、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱…MRSA和MRSE、

3、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌…非典型性肺炎、馬爾堡病毒…美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過40億美元8抗菌藥物的濫用及耐藥問題中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。住院患者的大處方79％含有抗菌藥回扣高，醫(yī)生都搶著開！9102008年度上海與

4、國(guó)際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的14（25.38％）其中抗生素占34以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥11濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種＊口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射耐

5、藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制，反而加重我國(guó)每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。1213細(xì)菌為什么會(huì)對(duì)抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷受到選擇壓力抗生素與細(xì)菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用細(xì)菌對(duì)所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌不斷發(fā)生基因

6、突變發(fā)展耐藥性細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌14細(xì)菌耐藥機(jī)制1細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體3細(xì)菌增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外4細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a）不與抗生素結(jié)合1516細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種?內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會(huì)菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年

7、來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs17PRSPMRSA（E）VREVRSAESBLs(超廣譜?內(nèi)酰胺酶)AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥G桿菌第三代頭孢耐藥G桿菌耐碳青酶烯類部分G桿菌18信號(hào)和警示△“抗生素時(shí)代”（19411975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時(shí)代”！△多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”?。≒

8、ostantibioticera）19抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來，可能需2030年；感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療20優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用21抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病

9、原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥優(yōu)化抗生素治療策略一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！！主要指征：細(xì)菌性感染2223二、盡早查明感染病

10、原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。24三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)：抗菌作用獨(dú)特，對(duì)患者安全，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力藥動(dòng)學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種25根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥（PK）⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕

11、、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。26⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉西林胎兒循環(huán)氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）27⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥①

12、泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。28根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥PD抗菌活性?主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICsMinimalInhibityconcentrations)最低殺菌濃度（MBCsMinimalBactericidalConcentrations)?優(yōu)點(diǎn)

13、：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性29A:Dilutiontest抗菌藥濃度(μgml)64321684210.5NovisiblegrowthB:AgartestMIC=4μgmlAgarplateMBC=32μgml30PAE(抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE成為設(shè)計(jì)給藥方案新的參考依據(jù)之一首次接觸效應(yīng)(firstexposureef

14、fect，F(xiàn)EE)：即指細(xì)菌首次接觸氨基苷類抗生素時(shí)，能被迅速殺死，當(dāng)未被殺死的細(xì)菌再次或多次接觸同種抗生素時(shí)，其殺菌作用明顯降低。此為氨基甙類抗生素所獨(dú)有的抗菌效應(yīng)。根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間可將抗菌藥分為三類：?MIC、MBC的缺憾：不能說明殺菌活性的持續(xù)時(shí)間，也不能提供是否有抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用。31Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)

15、間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10MIC時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)③特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)32④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時(shí)間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證其安全性。33Ⅱ類：“時(shí)間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥

16、濃度，與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.③特點(diǎn)：此類藥物無首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的PAE④用藥方案：關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間)34Ⅲ類：其它“時(shí)間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與

17、Cmax關(guān)系較?、厶攸c(diǎn)：無首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％TMIC至少在40％～50％時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）35在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥：①時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效；②濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使CmaxMIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用

18、。36四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥37給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）。較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥荆捎诙鄶?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血

19、藥濃度；上尿路感染或復(fù)雜尿路感染時(shí)。38給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。39給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一

20、次(重癥感染者例外)。40療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。41聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良

21、反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。42(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。43④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時(shí)如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青

22、霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。44⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。⑦為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素B氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。45(2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)①聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合46聯(lián)合

23、用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。47▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）Ⅰ類引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青氯）Ⅲ類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，

24、而出現(xiàn)拮抗作用。48注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間。2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗（50S亞基）49耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)五、強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。50六、

25、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)　　老年人　新生兒兒童　孕婦哺乳期　特殊病理狀態(tài)　肝功能不全腎功能不全老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多5152老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))劑量低、分次(成人的34)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡53小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高

26、腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多54小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注55我國(guó)每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物?。?！5657孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒58妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)

27、育無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。59B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉

28、素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平60妊娠期抗菌藥物的選用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平磺胺藥、氯霉素四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素青霉素類、頭胞菌素類、其他?—內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊　謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用61哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者

29、每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。62慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬

30、古霉素類；但林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物。如：氯霉素→肝損傷→藥物濃度升高→造血系統(tǒng)毒性↑→新生兒及早產(chǎn)兒禁用。63腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免使用腎毒性藥物盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種應(yīng)按腎功能減退程度減量64腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、

31、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZTMP避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素不宜用者四環(huán)素

32、類、呋喃妥因、萘啶酸在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用除多西環(huán)素外65各種致病菌抗菌藥物選擇舉例——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————革蘭陽性球菌金黃色葡萄球菌耐酶青霉素：一代頭孢菌素，紅霉素（MSSA）苯唑西林新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素鄰氯西林類，氨基糖苷類，碳青霉氟氯西林烯類（重癥）金黃色葡萄球菌糖肽類抗生素：新糖

33、肽類抗生素或新抗陽性（MRSA）萬古霉素球菌抗菌藥物聯(lián)合以下一去甲萬古霉素種抗菌藥：利福平呋西地酸替考拉寧莫西沙星，加替沙星肺炎鏈球菌（PSSP）青霉素，氨芐西林一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類肺炎鏈球菌（PISP）青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類，重癥者用頭孢阿莫西林克拉維酸噻肟或頭孢曲松頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PRSP）頭孢噻肟頭孢呋辛阿莫西林克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯頭孢噻肟或頭孢曲松新氟喹諾酮類萬古霉素，去甲萬古霉素

34、，替考拉寧66各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————革蘭陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松聯(lián)合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢（頭孢泊肟酯頭孢妥侖匹酯)大觀霉素新氟喹諾酮類—————————————————————————————————革蘭陰性桿菌

35、（腸桿菌科）大腸埃希菌一代，二代頭孢菌素一代，二代頭孢菌素（全身感染）三代頭孢菌素（頭孢他啶）替卡西林克拉維酸四代頭孢菌素（頭孢吡肟）哌拉西林他佐巴坦頭孢哌酮舒巴坦氨基糖苷類碳青霉素類（重癥）腸桿菌（陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美洛培南亞胺培南西司桿菌產(chǎn)氣腸桿菌）危重者碳青霉烯類他丁氨基糖苷類氟喹諾酮類67附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)）——————————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選

36、擇可供更換的抗菌藥物——————————————————————————————————————革蘭陰性非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌（1）頭孢他啶單獨(dú)或（1）環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛聯(lián)合環(huán)丙沙星或西林或哌拉西林聯(lián)合氨基聯(lián)合氨基糖苷類糖苷類（2）碳青霉烯類（2）替卡西林克拉維酸（3）哌拉西林他佐巴坦（3）氨曲南環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（4）頭孢哌酮舒巴坦（5）頭孢吡肟（四代）—————————————————————————————————————

37、—非典型致病菌肺炎支原體新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素新氟喹諾酮類（左氧沙星，莫西肺炎衣原體克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素）多西環(huán)素軍團(tuán)菌紅霉素單獨(dú)或與利副平阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑——————————————————————————————————————螺旋菌科幽門螺桿菌克拉霉素四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類68附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)2）———————

38、——————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物————————————————————————————————革蘭陽性桿菌（需氧）炭疽桿菌青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類（左氧沙星，環(huán)丙沙星，氧氟沙星莫西沙星，加替沙星）革蘭陽性桿菌（厭氧）艱難梭狀芽孢桿菌甲硝唑，萬古霉素替硝唑，去甲萬古霉素頭霉素類（頭孢西丁，頭孢替坦）——————————————————————————————————結(jié)核分枝

39、桿菌四聯(lián)化療：抗結(jié)核基本藥：異煙肼利副平乙胺異煙肼，利副平，鏈霉素丁酮吡嗪酰胺對(duì)氨基水楊酸乙胺丁醇二聯(lián)化療：吡嗪酰胺，利福噴汀異煙肼利副平丙硫異煙肼三聯(lián)化療：二聯(lián)化療為基礎(chǔ)可聯(lián)合吡嗪異煙肼利副平吡嗪酰胺或另一個(gè)以上基本藥可酰胺組成三聯(lián)化療69抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)、兒科預(yù)防性應(yīng)用1.預(yù)防一種或兩種特定病原菌2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。4.不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的情況

40、：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。70外科預(yù)防用藥一般不用藥，特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)　污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染針對(duì)性規(guī)范用藥手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染■■71外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法選藥為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或

41、直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。給藥方法：清潔手術(shù)，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。72青霉素類1.主要抗革蘭氏陽性菌的窄譜青霉素(注射用)青霉素G(口服用)青霉素V、菲奈西林(Phehicillin)、普匹西林(

42、Propicillin)2.耐青霉素酶的青霉素(注射用)甲氧西林(Methicillin)(口服用)苯唑西林(Oxacillin)、氯唑西林(Cloxacillin)雙氯西林(Dechloxacillin)、氟氯西林(Flucloxacillin)奈夫西林(Nafcillin)733.廣譜青霉素(原藥型)氨芐西林(Ampicillin)、阿莫西林(Amoxacillin)環(huán)西林(Ciclacillin)(酯型前藥)匹氨西林(Pivamp