藥劑科業(yè)務學習-常用抗菌藥物的合理應用

1、常用抗菌藥物的合理應用,,抗菌藥物合理應用的含義,是指在明確的指征下，選用適宜的抗菌藥物并采用適當的劑量與療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應的發(fā)生。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥,抗菌藥物使用理想目標,1. 有效控制感染，達到最佳療效2. 有

2、效預防和減少抗生素的毒副作用3. 劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株4. 避免導致病人體內正常菌群失調5. 選藥、給藥途徑、給藥方式合理,目前臨床抗菌藥物使用情況,普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗菌藥物的藥動學/藥效學理論，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用抗菌藥物濫用，造成醫(yī)藥費用增加，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產生，對社會造成危害,細菌耐藥現象

3、日趨嚴重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,藥動學/藥效學（PK/PD）理論,,藥動學參數,體外藥效學參數,,,綜合,病原,藥物,人體,,抗菌藥物合理應用,促進,PK／PD主要參數的臨床意義,AUC／MIC 指藥時曲線下面積(AUC0-24)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。Cmax／MIC

4、 抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與MIC的比值。T>MIC 藥物的有效時間。表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間?？咕笮?PAE) 指停藥后，抗生素在機體內的濃度低于MIC或者被機體完全清除，細菌在一段時間內仍處于持續(xù)受抑制狀態(tài)。,抗菌藥物藥時曲線模式,,,,,,血 藥 濃 度,(mg/L),時間(h),0,12,24,MIC,Cmax,T＞MIC,PAE,AUC/MIC,抗菌藥物PK／PD分

5、類,時間依賴性,時間依賴性且PAE較長,,抗菌作用取決于峰濃度,抗菌作用取決于同細菌接觸時間,時間依賴且PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑,多數β-內酰胺類、林可霉素類,四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內酯類,AUC/MICCmax/MIC,T>MIC%=40%~60%,T>MIC, PAET1/2，AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,各類臨床常用抗菌藥物的特點,β-內酰

6、胺類：細胞壁，繁殖期殺菌劑氨基糖苷類：30S核糖體，靜止期殺菌劑大環(huán)內酯類：50S核糖體，速效抑菌劑糖肽類：細胞壁，繁殖期殺菌藥 林可霉素類： 50S核糖體，抑菌劑喹諾酮類：DNA回旋酶及拓撲異構酶，殺菌劑,一、β－內酰胺類,青霉素類– 窄譜、廣譜頭孢菌素類– 第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內酰胺類– 頭霉素類– 碳青霉烯類– 單環(huán)β-內酰胺類,1、青霉素類,1）窄譜青霉素鈉、芐星青霉素（長效）

7、– G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌） – G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌) – 其它：白喉桿菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。,1、青霉素類,2）廣譜阿莫西林– G+球菌– 部分G-桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）磺芐西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林他唑巴坦 – G+球菌– 多數G-菌包括銅綠假單胞菌,2、頭孢菌素類,2、頭孢菌素類,臨床常見頭孢菌素的半

8、衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T½,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：8小時,3、頭霉素類,頭孢美唑、頭孢西丁 – 除具有與二代頭孢相似的特點外，對 厭氧菌表現出較強的抗菌活性 –

9、 特別適用需氧及厭氧混合感染，如敗 血癥、腹膜炎、婦科感染等,4、碳青霉烯類,亞胺培南西司他丁鈉 （泰能，特殊使用級）– 體內易被腎脫氫酞酶水解滅活，故需與抑制劑西司他汀合用– 抗菌譜比其它任何已研究過的抗生素更廣泛，實際上包括了所有在臨床上有意義的病原菌（部分MRSA）– 臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產ESBL或頭孢菌素(AmpC)酶耐藥細菌感染。本品不適用于腦膜炎的治療。,4、碳青霉烯類,美羅培南（特殊使用

10、級）– 1位上帶有甲基，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨使用– 抗菌譜廣，但對葡萄球菌活性稍弱于泰能，不宜用于治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染 – 臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染。,5、單環(huán)β-內酰胺類,氨曲南（特殊使用級）– 對大多數需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性 – 用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內感染、婦科感染、燒傷、潰瘍等皮

11、膚軟組織感染等,二、氨基糖苷類,抗菌作用 主要抗需氧G-桿菌(某些品種抗銅綠假單胞菌)+葡萄球菌。對厭氧菌無效。不良反應 耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻斷作用、過敏反應。 體內過程 胃腸道極少吸收，一般都為注射劑。體內主要分布于腎皮質及耳內，是引起腎、耳毒性的主要原因。聯(lián)合應用 與β-內酰類抗生素(一二代頭孢不宜合用)合用有協(xié)同作用，但兩者不能置于同一容器中，氨基糖苷類易被滅活，間隔1小時應用。,二、氨基糖

12、苷類,慶大霉素：需氧G-桿菌(包括銅綠)、葡萄球菌大觀霉素 ：淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宮頸炎和直腸感染 依替米星 ：抗菌譜與慶大霉素相似，抗部分低水平MRSA阿米卡星 ：抗菌譜為本類中最寬者，對多數氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，適用于治療對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥的G-桿菌所致的嚴重感染,二、氨基糖苷類,氨基糖苷類的合理使用 – 濃度依賴型抗生素，1日1次給藥可以達到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加 – 避免過高

13、的血藥峰濃度（毒副反應），維持一定的血藥谷濃度（療效），峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應用難于掌握 – 新生兒、嬰幼兒、老年患者、孕婦、哺乳期避免使用,,,,,,CmaxEfficacy,CminToxicity,三、大環(huán)內酯類,第1代 – 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等第2代：生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕 – 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等,三、大環(huán)內酯類,藥物特點分析： – 部分

14、G+和G-菌、支原體、衣原體、軍團菌；紅霉素(厭氧菌)，克拉霉素(幽門螺桿菌) – 是社區(qū)肺炎的第一選擇 – 時間依賴性且PAE較長，第二代可QD給藥 – 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退 者不宜應用，包括依托紅霉素和琥乙紅霉素,三、大環(huán)內酯類,合理應用 – 通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在β-內酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療 – 與β-內酰胺類等繁殖期殺菌劑同時使用，可能發(fā)生拮抗，聯(lián)用應

15、分時間段(CAP) – 孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物,四、糖肽類,抗菌活性：對所有G+菌具有強大抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、耐甲氧西林葡萄球菌臨床常用品種(特殊使用級)：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧臨床應用：治療對甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌引起的嚴重或致命感染,治療頑固性G+球菌感染的最后防線 ！,五、林可霉素類,常用品種：林可霉素、克林霉素，兩者抗菌譜相同，但克林霉素抗菌作用更強 時間依賴性，應一日多次給藥抗菌

16、譜：與紅霉素相似，對G+球菌作用強，對G+桿、支、衣敏感，G-菌無效臨床應用：主要用于骨科防治陽性菌的感染，或用于β-內酰胺類過敏患者陽性菌感染的治療、或婦科用于G+菌及厭氧菌感染的防治,六、喹諾酮類,常用品種：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等濃度依賴性，可QD給藥抗菌譜廣，尤其對需氧G-桿菌，包括銅綠假單胞菌在內有強大殺菌作用，對金葡菌及產酶金葡菌也有良好抗菌作用衛(wèi)生部38號文件：經驗性治療用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性