抗菌藥物合理用藥

1、抗菌藥物合理應(yīng)用,,1.抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用2.抗菌藥物的濫用及耐藥問題3.抗菌藥合理應(yīng)用——《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則,內(nèi) 容 提 綱,,1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,1928年 青霉菌 1935年 百浪多息 1940年 提純青霉素，并用于臨床 1940-1950年 鏈

2、霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金 霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957) 1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸 1960-1970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世,,抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用,1970-1980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)第一

3、個(gè)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問世 1980-1990年 第三代頭孢菌素，新型ß-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展1980-2000年 新型ß-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn),,抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用,β-內(nèi)酰胺類抗生素,,青霉素類,頭孢菌素類,其他,,

4、,,窄譜青霉素：青霉素、青霉素V,光譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林,耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林,青霉素+酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦）,半合成,天然,抗銅綠假單胞菌：羧芐西林、哌拉西林,一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢曲嗪,二代：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛,三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶,四代：頭孢吡肟、頭孢唑南,,頭孢霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁,碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南,單環(huán)類：氨曲南

5、,,均為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，常見皮疹等過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克。第一、二、三代有不同程度的腎毒性，第四代未見腎損害報(bào)道,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,此類藥共同特點(diǎn)為：1.作用機(jī)制相同，均為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起快速抑菌作用，。抗菌譜窄，主要用于大多數(shù)需氧革蘭陽性菌和陰性球菌、厭氧菌等感染。對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體也具有良好作用。目前除阿奇霉素外均在肝代謝。毒性低微，口服的主要副作用為胃腸反應(yīng)，靜注易引起血栓性靜脈炎。偶見皮疹，瘙癢。紅

6、霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。,,抗菌藥物的分類作用,氨基糖苷類抗生素,抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對(duì)銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可

7、引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。(2)腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞，尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?西索米星＞慶大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞鏈霉素。,,抗菌藥物的分類作用,喹諾酮類抗菌藥物,抗菌藥物的分類作用,,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門

8、診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％ 。,,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,住院患者的大處方79％含有抗菌藥,,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手

9、術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí) 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%,,抗菌藥合理應(yīng)用,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,,抗菌藥合理應(yīng)用,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐

10、甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）   耐萬古霉素腸球菌（VRE）   耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,,抗菌藥合理應(yīng)用,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不

11、對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì),,抗菌藥合理應(yīng)用,臨床治療性用藥的基本原則,診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù)

12、 給藥途徑 療程 聯(lián)合應(yīng)用,,抗菌藥合理應(yīng)用,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用,,抗菌藥合理應(yīng)用,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜

13、用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),,抗菌藥合理應(yīng)用,1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重 感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。 4. 需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

14、 5. 聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。,,抗菌藥合理應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,,抗菌藥合理應(yīng)用,外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.

15、清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況 手術(shù)范圍大、時(shí)間長 /手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,,抗菌藥合理應(yīng)用,1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定

16、 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,抗菌藥合理應(yīng)用,,基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)

17、感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,,抗菌藥合理應(yīng)用,避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈） 不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,腎功能減退用藥調(diào)整,,抗菌藥合理應(yīng)用,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、

18、林可霉素、克林霉素肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬,,抗菌藥合理應(yīng)用,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的

19、2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物 應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個(gè)體化,,抗菌藥合理應(yīng)用,新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨

20、基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,,抗菌藥合理應(yīng)用,妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用,需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及

21、母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況,,抗菌藥合理應(yīng)用,FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見到對(duì)胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性 －－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 －－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確

22、證據(jù)，但仍可能受益多。－－ 權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察   X級(jí)：對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用,,抗菌藥合理應(yīng)用,常見抗菌藥物的分級(jí),,抗菌藥合理應(yīng)用,分級(jí)原則非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較

23、少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴,抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,,抗菌藥合理應(yīng)用,,,分級(jí)管理辦法,臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量新建 Microsoft Word 文檔 (3).doc,,抗菌藥合理應(yīng)用,歸

24、為“特殊使用”的抗菌藥物,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。,,抗菌藥合理應(yīng)用,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同

25、作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用,,抗菌藥合理應(yīng)用,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類,,抗菌藥合理應(yīng)用,抗菌藥物的有效聯(lián)合

26、應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類,,抗菌藥合理應(yīng)用,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑