2015年抗菌藥物合理使用

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第二人民醫(yī)院,目錄,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,,抗菌藥物治療性應(yīng)用 的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方

2、面：(1)有無抗菌藥物應(yīng)用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或X線、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,例1： 一位幼兒，于夏天拉肚子。大便成便水分離，帶

3、少量血絲。精神尚可、體溫正常。大便檢驗(yàn)結(jié)果為血細(xì)胞、膿細(xì)胞無，輪狀病毒陽性。按病毒性感染治療1天后血絲量增多。癥狀-體征-輔助檢查,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡稱藥敏試驗(yàn))的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時

4、留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 對于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測

5、及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,例2： 中年女性患者，因咳嗽，發(fā)熱入院。診斷為肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性選用莫西沙星治療。同時查痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，3日后結(jié)果為鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦敏感，對氟喹諾酮類耐藥。3日治療期間患者發(fā)熱癥狀控制，咳嗽減輕。問：是否換藥？,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體

6、內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的

7、基本原則,在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：（一）品種選擇 （二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的用法用量應(yīng)根據(jù)其藥代動力學(xué)特點(diǎn)：

8、如濃度依耐性藥物：左氧氟沙星部分藥品說明書上用法用量為0.2g bid，但熱病上推薦為0.75g qd，國內(nèi)共識里也更改為0.4-0.5g qd。時間依耐性藥物：β-內(nèi)酰胺類，一般為一天2-4次。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸

9、道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因

10、此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的

11、品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一

12、日給藥一次(重癥感染者例外)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效

13、治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,5．毒性較大的抗菌藥物，

14、聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。殺菌劑+抑菌劑聯(lián)用？,,抗菌藥

15、物預(yù)防性應(yīng)用 的基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）預(yù)防用藥基本原則1．用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3．應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗

16、菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,4．應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5．應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6．以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

17、；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案見附錄1。此外，根據(jù)國外指南推薦，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ANC≤0.1×10^9/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由

18、于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。,,,,,,,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）預(yù)防用藥原則 1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位

19、為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,抗

20、菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,明確不推薦預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù),抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)

21、用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）抗菌藥物品種選擇,,,,,,,,,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑

22、啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥方案 1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬

23、古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2．預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)

24、必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 1．盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2．根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。

25、3．根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1．主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2．主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)) 調(diào)整給藥劑量。3．腎毒性抗菌藥物避

26、免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)) 調(diào)整給藥劑量，并進(jìn)行腎功能監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處置腎臟損害。,,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 1．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。2．藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時

27、清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬此類。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、

28、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4．藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素等屬此類。,,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1．老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥

29、。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,2．老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素。氨基糖苷類有腎、耳毒性的藥物，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,抗菌藥物在特殊

30、病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 1．新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不宜選用上述藥物。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的

31、基本原則,2．新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表1-4）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3．新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4．新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時

32、應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 1．氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。2．糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選

33、用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3．四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4．喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如奎寧、利巴韋林，妊娠期禁用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四

34、環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。3. 藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,美國食品和藥物管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考A類：妊娠期

35、患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影