講課——抗菌藥物的合理使用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,藥 劑 科,誠實(shí) 守信 博愛 奉獻(xiàn),四川省南充精神衛(wèi)生中心南充市第二人民醫(yī)院,抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的管理抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物的合理應(yīng)用我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）,Outline,第一部分：抗菌藥物的發(fā)展史,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代,1945,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%較上個(gè)

2、世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素,1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來， β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。,抗菌藥物 “大爆發(fā)”,抗生素：萬用靈藥？,隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”

3、,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％ 。,,,西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%,美國是20%、英國是22%,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50％以下,事實(shí)上，在我國：三級(jí)醫(yī)院70%；二級(jí)醫(yī)院8

4、0%；一級(jí)醫(yī)院90%。,,我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率,我國與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％ 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,住院患者的大處

5、方79％含有抗菌藥——醫(yī)療資料浪費(fèi)，加重患者負(fù)擔(dān)。,,,（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達(dá)60％，歐洲為1%～45％。,誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,大腸埃希菌耐藥趨勢,,,,（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌占35％以上， 歐洲在20％以下。,頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系,青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20％,,,頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初

6、相比，已降低了20％～ 80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見,,導(dǎo)致抗菌藥物失效,喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%,16,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,,我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。,第二部分：抗菌藥物的管理,為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部出臺(tái)了相關(guān)文件：衛(wèi)生部于2004年10月發(fā)布了

7、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）……關(guān)于印發(fā)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號(hào)）關(guān)于印發(fā)《四川省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]183號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011.3）三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

8、的目標(biāo)與控制指標(biāo)（2011.1）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目標(biāo)（2011）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 ——衛(wèi)生部令第84號(hào)（2012.8.1）,抗菌藥物分級(jí)管理原則,,,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,,,與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)抗菌藥物使用。,,,1、具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng) 2、需要加以保護(hù)以

9、免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 3、新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 4、藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物,限制使用,特殊使用,非限制使用,,,,抗菌藥物分級(jí)管理措施,,由臨床醫(yī)師（含各級(jí)職稱的代管醫(yī)師）處方（醫(yī)囑）簽名。,應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。,應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，副主任以

10、上任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。,非限制級(jí)使用 限制級(jí)使用 特殊使用,我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄,衛(wèi)生部——精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。我院指標(biāo)：1.醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率：精神科不超過5%；綜合科不超過20%；外科治療性使用不超過60%。

11、2.門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天：精神科5DDDs以下綜合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、

12、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。,衛(wèi)生廳網(wǎng)報(bào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)：每月16號(hào)100張門診處方，20份內(nèi)科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院內(nèi)：常規(guī)化開展處方點(diǎn)評(píng)、考核工作及抗菌藥物應(yīng)用情況分析并定期全院通報(bào)。,監(jiān)管：,第三部分：抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí),概念,抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑,抗感染≠抗炎

13、抗生素≠消炎藥,抗菌藥物的分類,按作用機(jī)制,抗菌藥物的分類,殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B,抗菌藥物的分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮

14、類硝基咪唑類 抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）,青霉素類,主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA ）對(duì)本類藥物耐藥,青霉素類,廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰

15、性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?頭孢菌素類,第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對(duì)少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染 第二代頭孢菌素：對(duì)G+的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素：

16、對(duì)G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對(duì)G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等,頭孢菌素類,特別注意：所有頭孢菌素類對(duì)MRSA和腸球菌屬均無效, 且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖

17、苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素,頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素,7－α,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對(duì)各種G+、G-

18、（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療,碳青霉烯類抗生素,特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定

19、，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林-克拉維酸；替卡西林-克拉維酸；氨芐西林-舒巴坦；頭孢哌酮-

20、舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦 。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林-三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等耐藥菌所致的各種嚴(yán)重

21、感染,氨基糖苷類抗生素,氨基糖苷主要對(duì)G-桿菌有效，革蘭陽性只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效，且對(duì)所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效,氨基糖苷類抗生素,特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌

22、或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染,克林霉素,克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗

23、革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染,克林霉素,特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用,的明、琥珀、局麻、,磷霉素,磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合

24、磷霉素治療磷霉素與ß內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用,硝基咪唑類抗厭氧菌藥物,本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等,糖肽類抗生素,第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+

25、球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用,喹諾酮類抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥,注意事項(xiàng),本類藥禁用于1

26、8歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察丙磺舒可減少喹諾酮類自腎小管分泌，合用時(shí)可使喹諾酮類血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。與茶堿類藥物、華法林和環(huán)孢素合用時(shí)，因競爭P450酶，使這些藥物的血藥濃度升高，以依諾沙星和環(huán)丙沙星較為明顯。本類藥物可與多價(jià)金屬離子螯合而減少吸收，因此口服給藥時(shí)不宜與含鋁、鎂藥物（如抗酸藥）及鈣、鐵、鋅劑合用，

27、應(yīng)間隔2h以上。本類藥物大劑量應(yīng)用或尿pH值在7以上時(shí)，可發(fā)生結(jié)晶尿，宜多飲水，保持24小時(shí)排尿量在1200ml以上。,喹諾酮類藥物的不良反應(yīng),第四部分：抗菌藥物的合理應(yīng)用,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險(xiǎn)定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要

28、用些抗菌藥,治療應(yīng)用的基本原則,治療應(yīng)用的基本原則－1.指征,,,,,明確感染方有指征,治療應(yīng)用的基本原則－1.指征,,,,,詳細(xì)病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿,,,,,影像學(xué)檢查CTPET超聲,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRP涂片、培養(yǎng)G、GM試驗(yàn),綜合分析判定——存在感染,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇,很難實(shí)

29、現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識(shí)患者不配合,判斷最常見的最可能的致病菌,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),明確病原學(xué)選藥有依據(jù),感染存在,醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時(shí)后 出院48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng),社區(qū)（醫(yī)院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),感染存在,是社區(qū)？還是院內(nèi)？,,感染部位,,,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),呼吸道感

30、染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/ MRSA/不動(dòng)桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒: 金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬—聯(lián)合用藥；氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維

31、梭菌I類切口手術(shù)后: G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等),治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎

32、：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn),治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎,腹腔感染的特點(diǎn)：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主,治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué),有的放矢,治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇,根據(jù)

33、病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位注意體外試驗(yàn)的局限性根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期,治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇,給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評(píng)估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥,治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇,聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴(yán)重感

34、染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（IE）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽

35、類＋氨基糖苷類,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類,,血藥濃度,突變選擇窗(MSW),抗菌藥物的血藥濃度,常用抗菌藥物用法用量明細(xì)表,特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則,肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女,肝功能減退患者應(yīng)用,腎功能減退患者應(yīng)用,腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)

36、,腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度,腎功能損害的程度,Cockcroft公式 男性CrCL = =女性CrCL = 0.85×男性結(jié)果注意是標(biāo)準(zhǔn)體重（身高換算）；注意Scr單位>50~90ml/min；10~50ml/min ； <10ml/min,老年患者應(yīng)用,特點(diǎn)組織器官呈生理性退行性變

37、（腎功能、肝功能）免疫功能也見減退發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型 用藥注意事項(xiàng)腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測,外科手術(shù)預(yù)防用藥,清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手

38、術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群,外科手術(shù)預(yù)防用藥,清潔-污染手術(shù)（II類切口）手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)（III類切口）此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不

39、屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,外科手術(shù)預(yù)防用藥－給藥方案,術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥術(shù)中：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。,外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-

40、2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治

41、療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥

42、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),第五部分：我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）,各項(xiàng)指標(biāo)情況抗菌藥物排名分析臨床應(yīng)用合理性,我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題 抗菌藥物品種選擇不適宜：抗菌藥物品種選擇仍然存在起點(diǎn)高、價(jià)格較貴現(xiàn)象，未根據(jù)患者感染部位、癥

43、狀、體征來經(jīng)驗(yàn)性選擇品種；未根據(jù)相關(guān)指南及文件要求等選擇抗菌藥物； 個(gè)別科室存在集中使用某一種抗菌藥物的現(xiàn)象。用法用量不適宜；仍存在無指針用藥現(xiàn)象；外科圍手術(shù)期用藥：品種選擇未參考38號(hào)文件。Ⅱ、Ⅲ類切口預(yù)防用藥欠規(guī)范。,,,,,,,,選藥不合理。外傷（部位？）性感染，多為革蘭氏陽性菌如金葡菌、鏈球菌。,無溶媒。,,,,,,,,頭孢西丁具有強(qiáng)的抗厭氧菌作用。重復(fù)用藥。,1.溶媒未注明。2.用法：半衰期短，一日兩次達(dá)不適宜

44、，用藥頻次：q6-8h。,頭霉素、碳青霉烯類、林可霉素,,,,,,,,頭孢呋辛酯無抗HP作用。,抗HP治療原則？,C14呼氣試驗(yàn)/胃鏡；阿/甲/克/左,,,,,,,,有無指征？,日劑量達(dá)12g，舒巴坦達(dá)6g，超說明書用藥。,無溶媒,,,,,,,,治療滴蟲病，一次0.2g，一日4次，療程7日；可同時(shí)用栓劑，每晚0.5g置入陰道內(nèi)，連用7—10日。,,,,,,,,診斷名稱？無具體部位則無法準(zhǔn)確選藥。,頭孢西丁半衰期64分鐘，需要6-8小時(shí)用

45、藥一次。用藥頻次不夠。,無溶媒。,,,,,,,,急性腎炎若為細(xì)菌感染多為A組β溶血性鏈球菌感染，選擇青霉素更有效，腎毒性更小。,用藥目的？,頭孢克肟半衰期短，每日一次用藥達(dá)不到有效血藥濃度。用藥頻次不夠。,可引起急性腎功能不全等嚴(yán)重腎功能障礙（<0.1％）的可能性，因此應(yīng)密切觀察。,日用劑量不夠。,羅國宏,,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),病例1,住院時(shí)間,,一般情況,患者，男，66歲,查 體,輔助檢查,左下肢踝關(guān)節(jié)紅腫，腳背部皮膚擦傷伴有水泡

46、。,3.17——3.28,無明顯異常,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),,0.9% 氯化鈉注射液+頭孢曲松鈉 2.0g ivgtt bid（3.18 09：00-出院）左氧氟沙星注射液 0.2g ivgtt bid（3.18 09：00-3.24 09:00）,診斷：復(fù)發(fā)性躁狂癥，高血壓病， 左腳背皮膚感染。,用藥,點(diǎn)評(píng)：抗菌藥物聯(lián)用不合理，抗菌藥物品種選擇不適宜。本患者首選青霉素類或一、二代頭孢菌素口服。,,,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),病例2

47、,住院時(shí)間,,一般情況,患者，女，43歲,輔助檢查,血常規(guī)：wbc2.1*109，GR% 79%；CT、心電圖、腦電圖未見異常。,2014.04.18——2014.04.28,臨床癥狀,咳嗽,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),,0.9% 氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt q12h（4.20 19:30-4.24 11:00）,診斷：腦器質(zhì)性精神障礙、腦動(dòng)脈供血不足、上呼吸道感染、血脂異常、血小板減少,用藥,點(diǎn)評(píng)：抗菌藥物品種

48、選擇不適宜。（上呼吸道感染一般為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等 感染，選用青霉素類、頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi)酯類口服即可。）,,,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),病例3,住院時(shí)間,,一般情況,患者，男，73歲,診 斷,左側(cè)腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石、雙肺陳舊性肺結(jié)核,2014.04.16——2014.04.25,,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),,0.9% 氯化鈉注射液 100ml+頭孢西丁 2.0g ivgtt q8h（4.17 17：30-4.22 09