圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用

1、2009年3月衛(wèi)生部辦公廳,《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）,2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳,《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》,抗菌藥物使用率,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。,2010年6-8月病例點(diǎn)評(píng)總結(jié),1、2010年6-8月病例19

2、9例，使用抗菌藥物139例，占69.8%。2、手術(shù)病例67例，圍手術(shù)期使用抗菌藥物66例，占手術(shù)病例98.5%；未使用抗菌藥物1例，占手術(shù)病例1.5%。3、非手術(shù)病例132例，使用抗菌藥物73例, 占非手術(shù)病例的55.3%，。,2010年6-8月67例手術(shù)病例情況,2010年6-8月38例Ⅰ類切口手術(shù)病例情況,外科醫(yī)生需要了解的問(wèn)題,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開(kāi)

3、始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的,預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,手術(shù)部位感染（SSI）,切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染,切口淺部感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．

4、切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)

5、打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛  3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,器官／腔隙感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

6、 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。[Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-

7、280],SSI發(fā)生率,1986年? 1996年美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%。 1997.10?2001.9英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%。,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的指征,病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重,容

8、易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）,病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥,術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）,手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量

9、輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,,,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）,SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）,病人術(shù)前已有≥3 種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的 特定時(shí)間（或一般手術(shù)>2 h),手術(shù)特定時(shí)間因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的特定時(shí)間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T超過(guò)T越多，S

10、SI機(jī)會(huì)越大,手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成

11、 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,不同類

12、別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口—1% 清潔-污染切口—7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40% 切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán) 重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥

13、手 術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡） Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道

14、、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,各代頭孢菌素抗菌特征比較,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,二代頭孢（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù),各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇

15、心臟大血管手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 顱腦手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或拉定或頭孢呋辛， 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 周圍血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

16、 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇乳腺手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定（含甲狀腺）

17、 凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選

18、擇應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的骨科手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛頭孢曲松一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑林或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛;

19、頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢唑林或頭孢拉定或 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 頭孢呋辛； 肝、膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或

20、 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松或頭孢哌酮舒巴坦闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌

21、 頭孢呋辛或頭孢曲松或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢唑林或頭孢拉定或 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或

22、 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑剖宮產(chǎn) 葡萄球菌 頭孢唑林或頭孢拉定注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起,,,,,1、 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林和頭孢拉定。2、 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物劑量：頭孢唑林1—2g，頭孢拉定1—2g，頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1—2g，甲硝唑0.5g3、對(duì)?-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏可選用林可霉素，預(yù)

23、防葡萄球菌，鏈球菌。預(yù)防革蘭氏陰性桿菌可選用氨曲南。,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,用藥時(shí)機(jī)：SSI發(fā)生過(guò)程,細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體

24、→感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30 min-2小時(shí)或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（> MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,給藥方法應(yīng)靜脈給藥，20?30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2

25、h，若手術(shù)超過(guò)３?４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59） 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響,,,,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？

26、 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物， 可再用1次或數(shù)次。,248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:

27、339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥48?72 h,數(shù)小時(shí),從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí),,,,,,用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量,預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤,時(shí)機(jī)不當(dāng) 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)選藥不當(dāng) (缺乏針對(duì)性),抗菌藥物的局

28、部預(yù)防應(yīng)用,抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處,外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法,接受清潔手術(shù)者：術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，靜脈給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)給予第2劑 。 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超