圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用體會(huì)總結(jié)

1、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用體會(huì) 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬鼓樓醫(yī)院普通外科 管文賢,內(nèi) 容,抗菌藥物的前世今生外科抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀規(guī)范性文件臨床微生物標(biāo)本采集注意事項(xiàng),,抗菌藥物的前世今生,1928年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)青霉菌 ，開啟了抗生素時(shí)代,1944年，美國新澤西大學(xué)分離出鏈霉素，有效治愈了流傳千年的結(jié)核病,1948年，最早的廣譜抗生素——四環(huán)素出

2、現(xiàn)了 ，并廣泛用于家畜飼養(yǎng),1956年，禮來公司發(fā)明了萬古霉素,抗菌藥物的前世今生,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,抗菌藥物的前世今生,,1975年，以羅氏芬為代表的三代頭孢問世,1961年，意大利科學(xué)家發(fā)現(xiàn)頭孢菌素，一代、二代頭孢菌素相繼出現(xiàn),隨著三代、四代頭孢廣泛應(yīng)用MRSA、ESBLs等耐藥菌顯著增多,1993年，施貴寶公司的四代頭孢馬斯平上市,抗菌藥物的前世今生,泰能、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、卡泊芬凈

3、等等王牌不斷涌現(xiàn),1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市——最后的王牌,抗菌藥物：萬用靈藥？,隨著時(shí)間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”,抗菌藥物的前世今生,2010年，《 Lancet》發(fā)表一篇論文 ，發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM-1基因的超級(jí)細(xì)菌 又稱：新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1基因,2011年肆虐歐洲的腸出血性大腸桿菌 （EHEC）,信號(hào)和警示 “抗生素時(shí)代”

4、（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！ 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”！ （Post-antibiotic era）,我們是否將再次經(jīng)歷一場(chǎng)如非典或者H1N1一樣的疾病大暴發(fā)呢？“超級(jí)細(xì)菌”究竟有無破解良方？,抗菌藥物的前世今生,,外科抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用率居高不下抗菌藥物不良反應(yīng) 我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng) 8萬人死于抗生素(40%） 我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基

5、苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重---超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年 而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)背景,抗菌藥物使用的主要問題 1. 使用無指征或指征不強(qiáng) 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方

6、 5. 品種的選擇問題 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他,外科預(yù)防用藥不合理現(xiàn)狀,目的不明時(shí)機(jī)不當(dāng) 周期太長選藥不當(dāng)甚至錯(cuò)誤給藥方法不當(dāng),目的不明,不需使用抗菌藥物的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物清潔手術(shù)選用只對(duì)格蘭陰性桿菌或主要對(duì)陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素……,時(shí)間過長,普遍超過24~48小時(shí)，一般為一周，通常連續(xù)使用至

7、出院,選藥不當(dāng),普遍問題： 清潔手術(shù)選用喹諾酮類、三或四代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑,給藥方法不當(dāng),時(shí)間依賴型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯(cuò)誤甲硝唑注射液局部沖洗,外科治療用藥不合理現(xiàn)狀,治療性用藥未送病原學(xué)檢查選藥不當(dāng)給藥間隔不當(dāng)肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥治療藥物監(jiān)測(cè)方法不當(dāng),治療性用藥未送病原學(xué)檢查,治療性使用抗菌藥物應(yīng)取可能感染標(biāo)本送病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)

8、整用藥，在病原學(xué)結(jié)果未出時(shí)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥；未送病原學(xué)檢查病例，應(yīng)在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無法取樣。,選藥不當(dāng),抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應(yīng)根據(jù)藥物藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。,給藥間隔不當(dāng),青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時(shí)間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時(shí)間相關(guān)。給藥間隔宜按說

9、明書要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強(qiáng)，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。,肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥,肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時(shí)合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮?jiǎng)┝坎粦?yīng)超過2g。,治療藥物監(jiān)測(cè)方法不當(dāng),老年人、長療程、萬古霉素谷濃度過高(30~65 mg·L-1)是萬古

10、霉素引起腎毒性的危險(xiǎn)因素。因此，該類患者監(jiān)測(cè)腎功能同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)萬古霉素谷濃度以保證患者用藥安全、有效。方法：萬古霉素給藥后3~4個(gè)維持劑量時(shí)，在下一次給藥前30 min采集血藥谷濃度維持在15~20 mg·L-1 。,耐藥性,二重感染,不良反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,預(yù)防用藥不當(dāng),細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀,40年代純化獲得青霉素,60年代研制成第一代頭孢菌素,各種?-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床,真菌或機(jī)會(huì)菌,特別是三代頭孢的

11、廣泛應(yīng)用，針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多,,,,幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā),,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,,,,,各地監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送數(shù)據(jù),東北地區(qū)9家,華北地區(qū)16家,華東地區(qū)25家,西北地區(qū)10家,西南地區(qū)14家,中南地區(qū)10家,管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處,鼓樓醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,南京市鼓樓醫(yī)院2011年病原菌分布,2011年南京市鼓樓醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況分析,

12、2011年南京市鼓樓醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院金黃色葡萄球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院糞腸球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院屎腸球菌耐藥情況分析,,抗菌藥物整治規(guī)范性文件,規(guī)范性文件,《鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范 》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào) 《全國抗菌藥

13、物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào),鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理治療性使用抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范 β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗(yàn)規(guī)范,,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理,附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,各類手術(shù)最易引起感染的病原菌-1,摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》2006,各類手術(shù)最易引起感染的病原菌-2,摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》2006,圍手

14、術(shù)期使用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染， 并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3．具有下列癥狀體征之一：

15、疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述 情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列 癥狀體征之一：①體

16、溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛  3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,器官／腔隙感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

17、 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊ 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸 部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫， 膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹 部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)

18、膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染， 鞘套感染血 管：靜脈或動(dòng)脈感染,在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。 [Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280],SSI發(fā)生率1986年? 1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生S

19、SI 15523次，占2.62%1997.10?2001.9, 英國152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI（占4.22%）按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析,不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率,不同種類手術(shù)的SSI類別,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類:　清潔切口 未進(jìn)入炎癥區(qū) 未進(jìn)入呼吸、消化道

20、 未進(jìn)入泌尿生殖道 閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合 上述條件者,手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅱ類:清潔—污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或 泌尿生殖道但無明顯污染 例如無感染且順利完成的 膽道、

21、胃腸道、陰道、口 咽部手術(shù),手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅲ類:　污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域 胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染 術(shù)中無菌技術(shù)有明缺陷者 --如開胸心臟按壓,手術(shù)切口的分

22、類及分類標(biāo)準(zhǔn),類 別 標(biāo) 準(zhǔn) Ⅳ類:　污穢-感染切口 有失活組織的陳舊 創(chuàng)傷手術(shù) 已有臨床感染或臟 器穿孔的手術(shù),Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)證,范圍大、時(shí)間長(＞2小時(shí)) 或失血量大(＞1500ml)的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感

23、染將造成嚴(yán)重后果者； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等。,預(yù)防用藥選擇,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。 我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手

24、術(shù)應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；（Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g）對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。,預(yù)防用藥給藥方法,應(yīng)于術(shù)前30min～2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） ，或麻醉開始時(shí)，并在醫(yī)囑中寫明；預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有

25、效濃度；心功能不全患者可延長滴注時(shí)間至1~2h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,預(yù)防用藥給藥方法,抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間≥3h，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。,使抗菌藥物合理

26、使用指標(biāo)大幅度改善用藥適應(yīng)癥、用藥選擇、用藥持續(xù)時(shí)間、給藥時(shí)間合格率達(dá)100%切口感染率0%使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)明顯改善抗菌藥物使用金額、藥品總費(fèi)用、藥占比明顯減少住院天數(shù)縮短,管 理 成 效,預(yù)防性使用抗生素的結(jié)果,無菌手術(shù)后幾乎沒有發(fā)生感染的現(xiàn)象,清潔-污染手術(shù),需預(yù)防用抗菌藥物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù) 如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸 前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

27、手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染,需預(yù)防用抗菌藥物胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等 已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù),污染手術(shù),抗菌藥物預(yù)防的依據(jù),據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%不同類別切口的感染率有顯著不同,,預(yù)防用藥的劑量,抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用 不必使用嚴(yán)重感染的劑量,,給

28、藥的持續(xù)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可 消滅可能污染的細(xì)菌,給藥的持續(xù)時(shí)間,特殊的清潔手術(shù)及清潔-污染手術(shù)<24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長清除可能已定植的細(xì)菌,★延長預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān),,術(shù)后預(yù)防用藥的給藥間隔,按照PK/PD參數(shù)制訂給藥間隔，并注意患者的狀況，如尿量、引流量等,,品種的選擇,品種的選擇,抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的

29、而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用要視本醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果選用,品種的選擇,視抗菌藥物的抗菌譜和藥動(dòng)學(xué)特性選擇選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,品種的選擇---注意事項(xiàng),針對(duì)正常菌群由于寄居部位改變及可能的暫居菌的污染所住病房經(jīng)監(jiān)測(cè)，證實(shí)某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時(shí)則應(yīng)包括耐藥菌可能引起的污染 應(yīng)選擇殺菌劑,衛(wèi)

30、生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào),嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,加強(qiáng)微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,對(duì)主要目標(biāo)細(xì)

31、菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥,北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，

32、用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,,用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日,Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 < 3 h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時(shí)對(duì)235 例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥48?72 h,數(shù)小時(shí),從

33、十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí),用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,,,,,,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn),★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量,抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用,★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果， 不予提倡★不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或

34、膠原 海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處,全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治,綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)

35、和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范,常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)頭孢呋辛1.5g術(shù)前30分鐘靜脈滴注，術(shù)后不再使用抗菌藥物。有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試。皮試陰性，可使用該藥作為預(yù)防用藥；皮試陽性，建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范,若術(shù)中出現(xiàn)以下情況，可酌

36、情調(diào)整抗菌藥物使用術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，膽囊壁炎性充血水腫，或呈慢性炎性增厚，但仍然順利完成手術(shù)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中解剖困難導(dǎo)致膽囊破損，膽汁溢入腹腔，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥重，膽囊壁有壞死；或已形成膽囊周圍炎或有大量膽汁及膽石溢入腹腔；或標(biāo)本取出后見膽汁為膿性，則轉(zhuǎn)為治療性用藥，術(shù)中應(yīng)取膽汁送病原學(xué)檢查。,急性單純

37、性闌尾切除術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范,疾病納入標(biāo)準(zhǔn)1、有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、體溫＜38.5℃，病程不合并寒戰(zhàn)、高熱、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等癥狀。3、體檢腹部壓痛局限性右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可合并反跳痛但無明顯腹肌緊張。4、血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)＜12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例＜80%。5、年齡＜70歲，無合并心、肺、肝、腎器官功能不全；無糖尿病、無免疫及血液系統(tǒng)疾??；無過度肥胖、無妊娠；無長期激素

38、等免疫抑制藥物服用史。6、入院后未行抗菌藥物保守治療。,急性單純性闌尾切除術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范,預(yù)防性抗菌藥物選擇及用藥時(shí)間1、無青霉素及頭孢過敏史者，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)選擇：頭孢呋辛1.5 g，（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）術(shù)前30分鐘靜脈滴注。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑頭孢呋辛1.5g（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2、有青霉素過敏史或青

39、霉素皮試陽性者（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試，皮試陰性者，可使用該藥作為預(yù)防用藥。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史（半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，常見的表現(xiàn)有蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性腸炎、過敏性鼻炎，甚至過敏性休克）者，應(yīng)使用氨曲南作為預(yù)防用藥；有頭孢過敏史者（包括皮試陽性）建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。,全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院

40、患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,,治療性使用抗菌藥物考核要點(diǎn),治療性使用抗菌藥物考核要點(diǎn),① 抗感染藥物使用、更改、停用時(shí)是否說明理由，并在 病程記錄上有所記錄；② 抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級(jí)管理規(guī)定；③ 特殊使用、三聯(lián)及以上抗感染藥物聯(lián)用時(shí)是否有申 請(qǐng)，并在病程記錄上有所記錄；④ 治療性使用或更改抗感染藥物前

41、是否采集標(biāo)本做病原 學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對(duì)于 無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。,抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范,抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范,一級(jí)（非限制使用）：住院及以上醫(yī)師可開具二級(jí)（限制使用）：主治及以上醫(yī)師可開具，醫(yī)囑開具者必須為主治及以上醫(yī)師三級(jí)（特殊使用）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)填寫申請(qǐng)表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽字認(rèn)可后方可開具部分三級(jí)（需會(huì)診使用 ）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)填寫申請(qǐng)

42、表，經(jīng)兩名副主任及以上醫(yī)師簽名同意方可開具,抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范,三種及以上抗感染藥物聯(lián)用時(shí)，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)填寫申請(qǐng)表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師同意，方可開具。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗感染藥物，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗(yàn)規(guī)范,β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗(yàn)規(guī)范,青霉素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法 頭孢菌素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法 頭孢菌素加酶抑制劑類藥物過敏性試驗(yàn)

43、辦法 碳青霉烯類和其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,青霉素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,有既往青霉素過敏史者或青霉素皮膚試驗(yàn)陽性者禁用。 使用青霉素當(dāng)更換不同批號(hào)時(shí)，須使用新批號(hào)的青霉素重做皮膚試驗(yàn)。 使用青霉素類藥物停藥72h需再次使用時(shí)，必須重做皮膚試驗(yàn)。,頭孢菌素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，禁用頭孢菌素；有既往頭孢菌素類藥物過敏史或頭孢菌素類藥物皮膚試驗(yàn)陽性者禁用；,頭孢菌素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,青霉素

44、皮膚試驗(yàn)陽性史或過敏體質(zhì)者，必須使用β-內(nèi)酰胺類藥物時(shí)，在用藥前必須用擬用藥物進(jìn)行皮膚試驗(yàn) 無青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏史者，除說明書要求外，過敏性試驗(yàn)不列為常規(guī)，但在患者首次使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者20分鐘。,頭孢菌素類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,須原液皮試藥品注射用頭孢唑啉鈉 、頭孢西丁鈉 、頭孢美唑鈉 、頭孢米諾鈉 、頭孢替安、頭孢噻肟鈉青霉素皮試陽性者須原液皮試藥品注射用頭孢拉定、頭孢呋辛鈉 、頭孢孟多酯鈉、頭

45、孢唑肟鈉 、頭孢曲松鈉 、頭孢地嗪鈉 、頭孢他啶 、頭孢哌酮鈉 、頭孢吡肟鈉 、頭孢匹胺鈉 、頭孢匹羅、拉氧頭孢鈉,頭孢加酶抑制劑類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,對(duì)青霉素類、頭孢菌素類及擬用藥物或擬用藥物所含任一成分過敏者禁用。 使用本類藥物前，必須進(jìn)行青霉素皮試，皮試陽性者禁用。,碳青霉烯類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏性休克史者禁用。對(duì)其他碳青霉烯類藥物有過敏史者禁用。對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)

46、者慎用 特殊藥品：注射用帕尼培南/倍他米隆，在使用前，應(yīng)按要求進(jìn)行原液皮試，陽性者禁用。,其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏性試驗(yàn)辦法,氨曲南對(duì)本品過敏者禁用；對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)者慎用。,臨床微生物標(biāo)本采集注意事項(xiàng),目前我院標(biāo)本采集出現(xiàn)的主要問題,標(biāo)本采集，未在抗生素使用之前，陽性率下降；標(biāo)本留取不合要求，如痰標(biāo)本、尿液標(biāo)本留取前未清潔口腔和外陰；痰標(biāo)留取的口水等等。采集容器不符合要求，如尿液標(biāo)本用尿常規(guī)試管留

47、取，腦脊液標(biāo)本用普通試管留?。粰z驗(yàn)單申請(qǐng)單不合要求，常出現(xiàn)病人信息不全，病區(qū)錯(cuò)誤、住院號(hào)錯(cuò)誤等。,標(biāo)本收集原則,及時(shí)、無菌操作、在抗生素使用前采集的原則；采用無菌專用容器收集，采集后立即送檢（2h內(nèi)）。,膿液標(biāo)本采集操作規(guī)程,采集指征局部組織或器官有化膿性感染表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。,膿液標(biāo)本采集操作規(guī)程,采集方法：開放膿腫 用無菌鹽水或70％酒精擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍基底部或邊緣部，采集兩個(gè)拭子，分別做培養(yǎng)和革蘭染色，也

48、可對(duì)滲出物做需氧培養(yǎng)。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)。閉鎖膿腫 不能用拭子，要消毒膿腫表面皮膚后用無菌注射器抽取，注入無菌試管中送檢。,膿液標(biāo)本采集操作規(guī)程,燒傷傷口 清創(chuàng)，出現(xiàn)滲出物后用拭子用力采集，僅做需氧培養(yǎng)。也可送組織標(biāo)本。膿皰或水皰 酒精消毒，干燥，用針頭（小兒用23號(hào)針頭）挑破膿皰，用拭子采集膿皰液和基底部標(biāo)本。,膿液標(biāo)本采集操作規(guī)程,注意事項(xiàng)：對(duì)大多數(shù)開放傷口，采集前應(yīng)先清創(chuàng)，去除表面菌群除非有滲出物，干燥、結(jié)痂傷口一般

49、不做培養(yǎng)。閉合膿腫應(yīng)取穿刺物和膿腫壁標(biāo)本。開放膿腫處理同開放傷口。不要僅僅送檢膿液，應(yīng)在病灶活動(dòng)區(qū)域或基底部采集標(biāo)本，最好是組織標(biāo)本。,膿液標(biāo)本采集操作規(guī)程,標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，如果在1h內(nèi)不能培養(yǎng)，應(yīng)將標(biāo)本冷藏。標(biāo)本拭子未裝入無菌容器內(nèi)或注射器滲漏污染者，送檢時(shí)間過長者應(yīng)拒收。標(biāo)本涂片革蘭染色若發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞，提示標(biāo)本已被污染，一般不適合再做培養(yǎng)。,血培養(yǎng)保本的采集,采集指征發(fā)熱(≥38℃) 或低溫(≤36℃) ，寒戰(zhàn),白

50、細(xì)胞增多(計(jì)數(shù)大于10. 0×109/ L，特別有“核左移”時(shí)) ，皮膚黏膜出血，昏迷、多器官衰竭，血壓降低，C 反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快；血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等；或同時(shí)具備上述幾種體征時(shí)而臨床可疑菌血癥應(yīng)采集血液培養(yǎng)。,血培養(yǎng)保本的采集,采血時(shí)機(jī)：發(fā)熱時(shí)、或發(fā)熱前30-60分鐘。研究表明細(xì)菌進(jìn)入血液的時(shí)間是在間隙性發(fā)熱前大約1h。血培養(yǎng)次數(shù)：建議采集三次。Cockerill報(bào)道：1次陽性率為65%、2次為

51、80%、3次為96%。,血培養(yǎng)保本的采集,采血量：建議每次20ml（10ml每瓶）。血量在2-30ml范圍內(nèi)，病原菌的陽性率與血量成正比；40ml以上時(shí)，陽性率仍在增加；建議采用“雙側(cè)雙瓶”法，有助于提高陽性率及正確判斷是否為感染菌。,尿培養(yǎng)采集,采集指征●有典型的尿路感染癥狀；●肉眼膿尿或血尿；●尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；●不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；●留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；●膀胱排空功能受損；●

52、泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。,尿培養(yǎng)采集,采集時(shí)機(jī)： ●標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前或停用抗菌藥5d后留取尿液， ●尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠的時(shí)間繁殖。,尿培養(yǎng)采集,采集方法： 清潔中段尿法：是最常用的方法。最好留取早晨清潔中段尿標(biāo)本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮，仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約5～10 ml直接排入專用的

53、無菌塑料杯中，不少于1ml，立即送檢。,痰標(biāo)本的采集,采集指征●咳嗽 咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見的癥狀；●咯血　包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等?！窈粑щy　呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛?！癜l(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高●胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能。,痰標(biāo)本的采集,自然咳痰法：　以晨痰為佳，采集標(biāo)本前應(yīng)用清水、冷開水漱口或用牙刷（不用牙膏）清潔口腔和牙齒，有假牙者應(yīng)取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。用