抗菌藥物的合理運(yùn)用講稿

1、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,1,,抗菌藥物的合理運(yùn)用,,胡學(xué)軍,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,2,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,春暖花開(kāi),3,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物的發(fā)展史及應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題抗菌藥物應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的分級(jí)管理 常用抗菌藥物臨床運(yùn)用點(diǎn)評(píng)延緩耐藥與優(yōu)化用藥策略,主講內(nèi)容,4,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代,5,湖南省中

2、醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,1935年，磺胺類藥問(wèn)世1941年青霉素問(wèn)世1944年鏈霉素問(wèn)世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問(wèn)世，近年來(lái)新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來(lái)， β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物呈“爆發(fā)式發(fā)展”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種。,抗菌藥物 的發(fā)展之路,6,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物為人類的健康事業(yè)作出了巨大的貢獻(xiàn),7,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,

3、,8,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物：萬(wàn)用靈藥？,,9,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費(fèi)開(kāi)支,10,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,我國(guó)住院病人的抗生素使用率,三級(jí)醫(yī)院 70％ 二級(jí)醫(yī)院 80％ 一級(jí)醫(yī)院 90％WHO同期數(shù)據(jù) 30％美國(guó)同期數(shù)據(jù) 20％,11,湖南省中醫(yī)

4、藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出。 銷售額前10位藥物 我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒(méi)有抗菌藥,12,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患

5、者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%,13,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,,14,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過(guò)敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,,我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。,15,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球

6、菌（MRSA）    耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）    耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）    耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）    多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）    泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）    超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿

7、菌科細(xì)菌(ESBLs)     多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題,16,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,17,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,2012年及以后：可能重新開(kāi)始無(wú)抗生素時(shí)代,18,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）的全球地理分布,Nordmann P, Naas T, Poirel L.Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791

8、-8,19,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌株在南亞和英國(guó)分布,Kumarasamy KK, et al. Lancet Infect Dis 2010;10:597-602,20,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的原因是什么？,主要原因是不合理使用抗菌藥物,21,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）,22,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,2012年武漢協(xié)和

9、醫(yī)院幾種非發(fā)酵G(-)菌耐藥率,23,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,05-10年CHINET不動(dòng)桿菌耐亞胺培南趨勢(shì),24,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,不合理使用抗菌藥物的原因？,1、社會(huì)方面: 缺乏立法，監(jiān)督、處罰力度不夠2、醫(yī)院方面: 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，害怕影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益3、醫(yī)師方面 ①經(jīng)驗(yàn)用藥②預(yù)防用藥指征不明顯③外科手術(shù)過(guò)多使用抗菌藥物④臨床用藥選藥標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，直接選用第3代頭胞菌素或第3代哇諾酮類藥物，⑤病原微生物培養(yǎng)比例較

10、小，不參照藥敏結(jié)果盲目使用抗菌藥物。⑥醫(yī)療糾紛的增多，為求保險(xiǎn)，迫使醫(yī)師過(guò)多的使用抗菌藥物。⑦為了追求個(gè)人利益4、護(hù)師方面5、藥師方面6、患者方面：一是亂購(gòu)藥，二是要求醫(yī)師用某藥，三是 不按規(guī)定用藥。,25,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,不合理使用抗生素的主要表現(xiàn),1、無(wú)指征應(yīng)用2、超標(biāo)準(zhǔn)用藥3、超劑量用藥4、用藥時(shí)間不合理5、重復(fù)用藥6、藥理性拮抗7、不良反應(yīng)相加8、溶媒不當(dāng)。,26,湖南省中醫(yī)藥研究院附

11、屬醫(yī)院,細(xì)菌耐藥基本原因就是廣泛、長(zhǎng)期、不合理應(yīng)用抗菌藥物，遏制耐藥性已成為需要全球共同采取緊急行動(dòng)的重要問(wèn)題。任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，任何一所醫(yī)院，任何一位醫(yī)生都不可能獨(dú)自解決好這一問(wèn)題。只有共同行動(dòng)，方能遏制耐藥性蔓延。任何人（醫(yī)務(wù)人員、病人）都不能回避這一問(wèn)題，任何人也不能對(duì)這一問(wèn)題置之不理。遏制細(xì)菌耐藥的最重要、最關(guān)鍵的辦法是抗菌藥物的合理運(yùn)用,遏制細(xì)菌耐藥，需要全社會(huì)的共同行動(dòng),27,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,何謂抗菌藥物

12、的合理應(yīng)用？,抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì),28,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,選擇抗菌藥物前十三問(wèn),選擇抗菌藥物是臨床最困難的用藥決策之一要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分

13、次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）,29,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌

14、藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,30,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病

15、情、病原菌種類及抗菌藥物的特點(diǎn)制訂,31,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥,32,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)

16、和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥,33,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論,●藥物代謝動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetic，PK）簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)●藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（Pharmacodynamic, PD）簡(jiǎn)稱藥效學(xué)。 PK/PD理論是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重要組成部分。●PK/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開(kāi)發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案?jìng)涫荜P(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。主要參數(shù)：MIC（最小抑菌濃度）、MBC（最小殺

17、菌濃度）、PAE（抗生素后效應(yīng)）、MPC（防突變濃度）等,34,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗生素PK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究,過(guò)去十多年通過(guò)動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式： 1. 時(shí)間－依賴性(Time-dependent) 。如?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等 2. 濃度－依賴性(Concentration-depe

18、ndent)。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等。,35,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,?-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案,本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無(wú)PAE，濃度降至MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?/p>

19、、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案,36,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案,基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與?-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC, T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥?？死顾?、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)

20、的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。,37,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,氨基糖苷類的PD特性與給藥方案,氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強(qiáng)。持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE及PALEPAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對(duì)該類藥

21、物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒,38,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案,濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)。毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。 FDA通過(guò)左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請(qǐng)。,39,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,療程：抗菌藥物療程因感染不同而異

22、，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),40,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d

23、布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染一般6～12w或更長(zhǎng),療程,41,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,42,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,非限制使用： 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)病原

24、菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用： 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床運(yùn)用，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響和藥物價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物。特殊使用： 具有明顯或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 療效或安全性方面的資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物 價(jià)格昂貴的抗菌藥物,抗菌藥物分級(jí)管理,43,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,44,湖南省中醫(yī)藥研

25、究院附屬醫(yī)院,45,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,46,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,47,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,48,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,49,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,50,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,分級(jí)使用權(quán)限,特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1

26、天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意,51,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。,52,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,臨床標(biāo)本的正確采集,（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰 （2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml （4）

27、即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、 其他體液標(biāo)本放于4℃冰箱。 (5）應(yīng)急方法：涂片G（Gram）染色—染色蘭色（+） 紅色G-抗酸染色—紅色檢出結(jié)核桿菌及分支桿菌。 如懷疑隱球菌感染應(yīng)行墨汁染色,53,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,關(guān)于咳痰標(biāo)本,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且

28、廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本 ;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無(wú)痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,54,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,體外藥物敏感試驗(yàn)

29、 —解釋性分類報(bào)告,S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會(huì)有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力,55,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,臨床常用抗菌藥物點(diǎn)評(píng),第一節(jié) β-內(nèi)酰胺類第二節(jié) 喹諾酮類第三節(jié) 氨基糖苷類第四節(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類、林可類、磷霉素第五節(jié) 硝基咪唑類第六節(jié) 四環(huán)素類及氯霉素類第七類 多肽類、噁唑烷酮類,56,湖南省中醫(yī)

30、藥研究院附屬醫(yī)院,第一節(jié) β-內(nèi)酰胺類抗生素,結(jié)構(gòu)中具有β—內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素,青霉素類頭孢菌素類非典型β—內(nèi)酰胺類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑β—內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑,窄譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠甲單胞菌廣譜青霉素革蘭陰性菌青霉素,,,57,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,58,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,★ 青霉素類,抗菌機(jī)制（1）與細(xì)菌胞漿膜上青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合，抑制 其活性→（一）粘肽合成→

31、細(xì)胞壁缺損→ 菌體膨脹裂解。（2）激活細(xì)菌的自溶酶→細(xì)菌死亡優(yōu)點(diǎn) 殺菌活性強(qiáng)、抗菌范圍廣、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好等,59,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,一、窄譜青霉素,青霉素G（芐青霉素或芐基青霉素）,青霉菌培養(yǎng)液中提取，溶于水后極不穩(wěn)定優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)、快、療效高、毒性低。是一個(gè)強(qiáng)大的殺菌劑。缺點(diǎn)：不耐酸、不耐酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍，抗菌譜窄；可引起過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克。,[體內(nèi)過(guò)程]1、口服無(wú)效，被胃酸分解破壞，常肌內(nèi)

32、注射。2、主要分布在細(xì)胞外液，腦脊液中濃度低，但炎癥時(shí)可進(jìn)入。3、以原型從腎臟排泄。,60,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,[抗菌作用] 細(xì)菌繁殖期，低濃度抑菌，高濃度殺菌1、抗菌譜：較窄，G+、G-球菌，螺旋體，放線菌。G+球菌：如鏈球菌、肺炎球菌、不耐藥的金葡菌G+桿菌：如炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌G-球菌：如腦膜炎球菌 、淋球菌螺旋體：如鉤端螺旋體、梅毒 對(duì)大多數(shù)G-桿菌作用弱，對(duì)腸球菌不敏感，對(duì)真菌、病

33、毒、原蟲(chóng)等無(wú)效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等極易耐藥。,61,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,[不良反應(yīng)],（1）過(guò)敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng) ）（最為常見(jiàn)） ①一般過(guò)敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等 ②過(guò)敏性休克（最嚴(yán)重）：其表現(xiàn)為立即出現(xiàn)低血壓，支氣管痙攣性哮喘、腹痛、惡心、嘔吐及紫癜樣皮疹等，搶救不及時(shí)可迅速死亡。 過(guò)敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無(wú)關(guān)。 過(guò)敏原: 青霉噻唑酸、青霉烯酸,62,湖南省中醫(yī)藥研

34、究院附屬醫(yī)院,廣譜青霉素,氨芐西林（Ampicillin) 、阿莫西林、匹氨西林等 特點(diǎn)：? 耐酸——可口服， ? 不耐酶——對(duì)耐藥金葡菌感染無(wú)效； ? 療效與青霉素G相當(dāng) ? 廣譜：對(duì)G-桿菌有效——可用于敏感菌所致 的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道 感染、傷寒等。,63,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗綠膿桿菌青霉素類,

35、羧芐西林（Carbenicillin）、派拉西林（piperscilin）、美洛西林（Mezlocillin）替卡西林（ticarcillin）、呋芐西林（sulbenicillin）、阿洛西林（azlocillin）等。 特點(diǎn)：? 不耐酸不耐酶—口服無(wú)效，對(duì)耐藥金葡菌無(wú)效； ? 對(duì)大多數(shù)G-桿菌有效—可用于G-桿菌所致的呼吸 道、膽道及泌尿道感染； ? 對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)—

36、—可用于綠膿桿菌所致 的感染如燒傷、創(chuàng)面感染,64,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗G-桿菌青霉素,美西林、匹美西林、替莫西林等 為抑菌藥 主要用于G-性菌感染的治療（如尿路感染） 與其他藥合用以提高療效,65,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,★ 頭孢菌素類抗生素 是一類半合成抗生素，以7—氨基頭孢烷酸為母核。,[特點(diǎn)] 廣譜、殺菌力強(qiáng)、耐酶、過(guò)敏少[機(jī)制] 與青霉素G相似，含β-

37、內(nèi)酰胺環(huán)活性基因，與 PBPs結(jié)合，影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。[體內(nèi)過(guò)程] 1、大多數(shù)注射給藥，少數(shù)可口服 2、分布：良好，能透入各種組織 3、排泄：腎排泄，多數(shù)藥t1/2短(0.5-2.0 h) 頭孢曲松t1/2最長(zhǎng)，為8h,66,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,[抗菌作用],對(duì)G+菌的作用：第一代＞第二代＞第三代 腎毒

38、性：第一代＞第二代＞第三代 對(duì)G－菌的作用：第三代＞第二代＞第一代 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第三代＞第二代＞第一代 第四代頭孢菌素對(duì)G+菌、 G-菌均有高效，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性，對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)穩(wěn)定,67,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較,68,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,表 第一代頭孢菌素的特點(diǎn)比較,69,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)

39、院,第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌的作用稍次于第一代，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛（cefuroxime）是較好的品種，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無(wú)腎毒性，能順利透過(guò)血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安（cef

40、otiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但對(duì)頭孢菌素酶不穩(wěn)定，主要作用于G—桿菌。頭孢替胺酯為其口服制劑。,70,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細(xì)菌的作用突出、毒性低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第三代頭孢菌素特點(diǎn)見(jiàn)表2-6。頭孢噻肟（cefotaxime）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差。嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需增加。頭孢他啶（ceftazidime）是頭

41、孢菌素中對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，對(duì)免疫功能不全者感染具良好療效。頭孢曲松（頭孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述兩品種之間。頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。除頭孢哌酮（cefoperazone）外，多數(shù)都能透入腦脊液，血藥濃度均高。,71,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第三代頭孢菌素比較,72,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,頭孢唑肟（ceftizoxi

42、me）類似頭孢噻肟，頭孢地嗪（cefodizime）類似頭孢三嗪，但具有促進(jìn)人體免疫功能作用。頭孢匹胺（cefpiramide）類似頭孢哌酮，對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)，半衰期達(dá)4.5小時(shí)。,73,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第四代頭孢菌素,與第三代頭孢比較，以上藥物對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低（尤以AmpC酶），對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)，并對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng)，作用快。與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥，毒副反應(yīng)少。,74

43、,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,表3 各代頭孢菌素抗菌活性比較,75,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,各種頭孢菌素的抗菌譜比較,76,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,各代口服頭孢菌素用法與劑量,77,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代,78,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,頭孢美唑（cefmetazole）、頭孢西?。╟efoxitin）和頭孢替坦（cefotetan）等的抗菌譜與第二代頭孢相似，頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜

44、類似第三代頭孢，但都對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢西丁(cefoxitin 美福仙)的抗菌譜 = 二代頭孢 ＋ 抗厭氧菌，頭孢美唑與頭孢西丁與相似，但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高。頭孢替坦（cefotetam）和頭孢拉宗（ceftuperazone）

45、應(yīng)用較少，前者的半衰期較長(zhǎng)，每日給藥僅需2次，后者對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用優(yōu)于頭孢西丁。,79,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,表 頭孢西丁與頭孢美唑的比較,80,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）,氨曲南（Aztreonan, Azactam）抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強(qiáng)的抗菌活性。與其它

46、抗生素比較，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)。,81,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復(fù)合抗生素,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸（clavulanic acid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）

47、。其中他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。本身僅有很弱的抗菌作用,所以一般不單獨(dú)運(yùn)用與青霉素、頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用 注意：使用此類復(fù)方制劑仍要作皮試。,82,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,含酶抑制劑的復(fù)合抗生素,最常用的有：頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦阿莫西林-克拉維酸另外，亞胺培南/西司他丁也可看作

48、是含酶抑制劑的復(fù)合抗生素。,83,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用,含酶抑制劑的復(fù)合抗生素,84,湖南省中醫(yī)藥研究院附

49、屬醫(yī)院,碳青霉烯類抗生素,進(jìn)入臨床應(yīng)用的有亞胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem），共同特點(diǎn)：①抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。②亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故應(yīng)與等量西司他丁合用，同時(shí)也影響其腎毒性。美洛培南可單獨(dú)應(yīng)用于臨床。③較易引起二重感染。④適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染

50、和免疫缺陷者感染，也是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。,85,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,碳青霉烯類抗生素,86,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,碳青霉烯類

51、藥物比較,87,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,雙硫侖反應(yīng)（醉酒樣反應(yīng)）定義：某些頭孢菌素類藥物在病人使用后如飲酒或與含乙醇的藥物配伍使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)(又稱戒酒硫樣反應(yīng))。癥狀為飲酒后15-30 分鐘或靜脈輸入含乙醇的溶液時(shí),出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣急、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺(jué),甚至休克等癥狀。程度與用藥劑量和飲酒的多少成正比,并有持續(xù)性。,容易被忽視的不良反應(yīng),88,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,已證

52、實(shí)可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有:頭孢哌酮、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢甲肟、頭孢曲松等。頭孢哌酮引起雙硫侖樣反應(yīng)有的伴心前區(qū)疼痛,心電圖顯示ST 段下移,T 波低平。其原因是頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中的甲硫四氮唑基可引起交感神經(jīng)興奮性增高,造成心率加快,心肌耗氧量增加,冠狀動(dòng)脈灌注壓減低,導(dǎo)致灌流量減少所致。對(duì)于一般的雙硫侖樣反應(yīng)不需治療,可自行消失;嚴(yán)重反應(yīng)者可給予相應(yīng)的搶救措施,對(duì)癥治療。建議在使用上述藥物期間甚至停藥后1 周,病人不能飲酒

53、(包括含酒精飲料) 、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。,89,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,出血傾向：如頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢咪唑等引起維生素K缺乏。二重感染：又稱重復(fù)感染，是指長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象?？咕幬锏氖褂每芍戮焊淖?，使耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。引起新感染的細(xì)菌可以是在正常情況下對(duì)身體無(wú)害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長(zhǎng)的無(wú)害菌為

54、藥物所抑殺后轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒跃蛘咭部梢允窃l(fā)感染菌的耐藥菌株。使用廣譜抗生素時(shí)較易發(fā)生的二重感染有：難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。 多見(jiàn)于老、幼、體弱、抵抗力低的患者。,90,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第二章 氟喹諾酮類,藥物分類及抗菌活性 據(jù)1997年Andriole提出，經(jīng)Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分類，喹諾酮類藥物共分為

55、四代。,91,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,最新分類第一代 萘啶酸、 吡哌酸 對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染 第二代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星　 對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低， 可用于各系統(tǒng)感染 　　　 第三代 左旋氧氟沙星 、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、 司帕

56、沙星、帕珠沙星、格帕沙星 在第二代基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌 和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長(zhǎng)第四代 加替沙星 、克林沙星 、莫西沙星 在第三代基礎(chǔ)上增加了對(duì)抗G+球菌的活性，增加了對(duì)厭氧菌 的抗菌活性,92,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,1.作用機(jī)理：與其他抗菌藥不同

57、,作用靶位是細(xì)菌DNA,影響DNA的正常形態(tài)與功能,阻礙DNA正常復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)運(yùn)新與重組,對(duì)生長(zhǎng)期或靜止期細(xì)菌均能快速殺滅。2.藥理特奌1)抗菌譜廣,環(huán)丙對(duì)革蘭陰性桿菌包括銅綠在內(nèi)的敏感菌有較強(qiáng)殺菌作用;莫西沙星( 第四代)提高對(duì)肺鏈菌的抗菌活性,故稱呼吸喹酮,對(duì)產(chǎn)酶金葡菌也有良好作用。,93,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,左氧介于二者之間,對(duì)陽(yáng)性和陰性菌作用均衡。對(duì)非典型病原體(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)活性強(qiáng),有些喹酮可優(yōu)于大環(huán)類

58、。2).口服吸收好、半衰期長(zhǎng)多為3-7小時(shí)以上,分布廣、血漿蛋白結(jié)合率低,經(jīng)尿排泄,尿濃度高3).本類藥仍是主流抗菌一線藥物,其耐藥大致同B-類。環(huán)丙對(duì)50%大腸桿菌耐藥;但70%肺炎克雷伯菌敏感;呼吸喹包括左氧在內(nèi)對(duì)肺鏈菌為代表的G+菌仍為優(yōu)選抗菌藥,對(duì)肺部惑染優(yōu)于B-類。,94,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,3.目前喹類藥,因全由腎排,老年人應(yīng)減量;莫西沙星在呼吸沙星中最強(qiáng),對(duì)肺鏈、流感桿菌、結(jié)核、非典型病菌所致腹腔感染(對(duì)厭氧菌

59、有效)也有效。由于在肝臟代謝慎用于肝損病人;環(huán)丙對(duì)G-菌有良好活性,對(duì)肺鏈作用差,口服吸收不佳,主要靜脈給藥,95,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,用藥注意事項(xiàng),不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。,96,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,喹諾酮類與第二、三代頭孢

60、菌素比較,適應(yīng)癥 輕、中、重感染 中、重度感染耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外)血藥濃度 ＜10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng) 有 對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌

61、 易進(jìn)入 不易前列腺 易進(jìn) 不易炎性CSF 進(jìn)入少 達(dá)有效水平禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無(wú)給藥方式 濃度依賴

62、 時(shí)間依賴,97,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第三節(jié) 氨基糖苷類抗生素,氨基糖苷主要對(duì)G-桿菌有效，革蘭陽(yáng)性只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效，且對(duì)所有的厭氧菌無(wú)效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；其中鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效,98,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,作用特點(diǎn),水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑

63、抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用。作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。有明顯的抗生素后效作用（PAE)，屬劑量（濃度）依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。同類藥物間有交叉耐藥性。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用，有腎功能不全的病人原則上不用。療程一般5-10天。,99,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,鏈霉素 是第一個(gè)氨基糖苷類抗

64、生素，也是第一個(gè)用于治療結(jié)核病的藥物。鏈霉素口服吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快。容易滲入胸腔、腹腔、結(jié)核性膿腔和干酪化膿腔，并達(dá)有效濃度。 對(duì)銅綠假單孢菌和其他G-桿菌的抗菌活性最低，對(duì)土拉菌病和鼠疫有特效，常為首選，特別是與四環(huán)素聯(lián)合用藥已成為目前治療鼠疫的最有效手段。也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。與青霉素合用可治療溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌等引起的心內(nèi)膜炎。,100,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,阿米卡星阿米卡星(a

65、mikacin，丁胺卡那霉素) 是卡那霉素的半合成衍生物。肌內(nèi)注射，主要分布于細(xì)胞外液，不易透過(guò)血腦屏障。是抗菌譜最廣的氨基糖苷類抗生素。其突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道G-桿菌和銅綠假單孢菌所產(chǎn)生的多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對(duì)耐藥菌感染仍能有效控制，常作為首選藥。本品的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合可獲協(xié)同作用。,101,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,依替米星（悉能）為新一代半合成氨基糖苷類抗生素，為我國(guó)自行研發(fā)，優(yōu)點(diǎn)是抗菌活性強(qiáng)，抗交叉耐藥性好

66、，且耳、腎毒性較遠(yuǎn)同類產(chǎn)品低。對(duì)已形成慶大霉素、頭孢唑啉等耐藥的部分金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌仍然有效，對(duì)部分低度耐甲氧西的金黃色葡萄球菌也有效。適用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、生殖道及皮膚組織感染,102,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,應(yīng)避免與氨基糖苷類聯(lián)合使用的藥物,強(qiáng)效利尿劑：如呋噻米、布美他尼、依他尼酸等。（用強(qiáng)效利尿劑就不要用氨基糖苷類抗生素，反之，用氨基糖苷抗生素，就不要用強(qiáng)效利尿劑。特殊情也只能短暫使用。)

67、主要經(jīng)腎臟排泄的頭孢菌素（主要是第一代頭孢菌素如頭孢噻啶、頭孢拉定等）。紅霉素（及其酯化物）、林可霉素類、糖肽類抗生素（如萬(wàn)古霉素、替拉寧）、兩性霉素B、多粘菌素B?？鼓[瘤藥（化療）如順鉑、環(huán)磷酰胺等。鎮(zhèn)靜催眠藥堿性藥,103,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,第四節(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、磷霉素,第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 乙酰螺旋霉素 麥迪霉素

68、 吉他霉素 交沙霉素,第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 地紅霉素 羅他霉素,大環(huán)內(nèi)酯類是一類具有14、15、16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素,104,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,抗菌作用及機(jī)制,抗菌譜（相對(duì)較